8·6高處墜落事故課件

1、“86”高處墜落事故2010年9月第1頁，共19頁。 2009年8月6日，某離退休人員活動中心在進行照明檢修和更換插頭過程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。第2頁，共19頁。 該離退休活動中心現(xiàn)有員工20人，其中在職員工7人，臨時用工13人。主要為離退休人員服務，兼為舉辦大中型會議和文藝演出活動提供場所。一、基本情況第3頁，共19頁。二、事故經(jīng)過 8月5日15時30分，某離退休人員活動中心員工陰某、趙某在活動中心觀眾區(qū)頂棚內(nèi)更換燈泡時，發(fā)現(xiàn)電氣線路過熱。為消除風險，決定第二天更換兩個插頭，并對電源線進行梳理（此次高處作業(yè)沒有告知活動中心領導）。8月6日14時30分，二人未經(jīng)請示和許可，再

2、次登上頂棚進行電工維修作業(yè)。維修過程中，陰某在頂棚馬道上安裝照明插座，趙某在其東側(cè)2-3米處整理線路。第4頁，共19頁。二、事故經(jīng)過 16時，陰某突然身體后仰，不慎從馬道護欄間隙中漏出，滑到馬道外的天花板上，造成天花板斷裂。陰某從斷裂的天花板漏洞處滑下，隨即用雙手抓住馬道的邊框。趙某見狀馬上跑了過去跪姿抓住了陰某的雙手，并高呼“來人”。堅持了近一分鐘，由于兩人手上有汗?jié)窕?，加之陰某的身體較重，最終陰某滑脫墜落地面，送經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。第5頁，共19頁。一、事故經(jīng)過第6頁，共19頁。漏洞傷者第7頁，共19頁。一、事故經(jīng)過漏洞人員墜落地面第8頁，共19頁。一、事故經(jīng)過救護車到達事故現(xiàn)場醫(yī)院人員現(xiàn)

3、場搶救和轉(zhuǎn)運第9頁，共19頁。直接原因三、事故原因 陰某在高處作業(yè)過程中，因姿勢不當身體失控，從13.4米高處墜至地面，是事故的直接原因。三、事故原因第10頁，共19頁。間接原因1、在進行高空作業(yè)過程中，作業(yè)人員未按照高處作業(yè)有關規(guī)定佩戴安全帶、安全帽，造成人員墜落時無任何防護措施。2、作業(yè)人員安全意識不強，作業(yè)過程中疏忽大意。作業(yè)人員經(jīng)過一個半小時的登高作業(yè)，加之夏季頂棚內(nèi)溫度較高，易造成疲勞。在較長時間站立維修后，陰某試圖改換姿勢作業(yè)，不慎從背后護欄間隙中滑落到天花板，造成墜落。三、事故原因三、事故原因第11頁，共19頁。間接原因 3、雖然在馬道的兩側(cè)設立了安全護欄，但護欄的間隙較大，護欄

4、不能起到安全防護的作用，導致人員身體失控后從護欄間隙中漏出。 4、為了控制高處作業(yè)，活動中心對上馬道的通道進行了鎖定。但在執(zhí)行過程中，鑰匙未由活動中心屬地主管控制，而由電工控制，失去了鎖定控制的作用，導致電工違章開鎖進行作業(yè)。三、事故原因三、事故原因第12頁，共19頁。管理原因1、對輔業(yè)單位HSE管理工作投入的精力相對較少。近兩年，該公司持續(xù)加大了對主業(yè)單位的HSE管理力度，全面進行了體系推進試點工作，更多地把著力點放在野外生產(chǎn)一線，放松了對機關及附屬單位的HSE監(jiān)管，造成了違章事故。三、事故原因三、事故原因第13頁，共19頁。管理原因 2、在管理過程中，風險識別機控制的力度不夠。上報的隱患數(shù)

5、量偏少，治理工作也不及時?；顒又行膶Ρ砻娴碾[患進行了治理，但隱蔽隱患（如馬道）沒有識別出來，為事故的發(fā)生埋下了禍根。 三、事故原因三、事故原因第14頁，共19頁。管理原因3、作為HSE體系推進試點單位之一，該公司在主要業(yè)務領域全面推廣了杜邦理念，但離退休人員管理處及活動中心目前還沒有推行。4、基層隊伍建設管理松散。工作人員作業(yè)前不報告，擅自從事高空危險作業(yè)，其他工作人員對違章作業(yè)熟視無睹，沒有進行勸說或制止，為事故的發(fā)生提供了機會。三、事故原因三、事故原因第15頁，共19頁。管理原因 5、執(zhí)行力嚴重不足，沒有嚴格執(zhí)行集團公司的“六條禁令”和HSE九項管理原則?；顒又行碾m然按相關要求進行了HSE培訓，但在作業(yè)過程中沒有執(zhí)行作業(yè)許可制度，作業(yè)人員置“只有規(guī)定動作，沒有自選動作”的要求于不顧，是典型的圖省事、嫌麻煩的“低、老、壞”行為。三、事故原因三、事故原因第16頁，共19頁。該起事故共有5人受到處理，1人被行政警告，1人行政記過，1人行政撤職，1人被免職，1人被開除。其中，受到處理的處級干部1人，科級干部2人。三、事故原因四、責任追究第17頁，共19頁。附屬單位應加強高空作業(yè)管理，將高空作業(yè)納入危險作業(yè)進行管理，作業(yè)前進行危害因素識別，制定風險削減控