危重病人的營養(yǎng)支持治療教學(xué)課件

1、二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就 營養(yǎng)支持抗生素 輸血技術(shù) 重癥監(jiān)護與支持 麻醉技術(shù) 免疫調(diào)控 體外循環(huán) 第1頁，共65頁。臨床營養(yǎng)支持治療歷史上以外科醫(yī)師作為先驅(qū)，故被稱之為外科營養(yǎng)近30年來臨床營養(yǎng)支持治療（腸內(nèi)與腸外途徑）不斷發(fā)展，被譽為20世紀(jì)后1/4世紀(jì)醫(yī)學(xué)的一大進展第2頁，共65頁。公元前數(shù)世紀(jì)直腸喂養(yǎng)Greenstein (1957-1965) 要素膳開發(fā)成功60-70年代，腸外營養(yǎng)開始飛速發(fā)展80年代，重新認識腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)管飼技術(shù)突飛猛進：1980年P(guān)onsky經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)1987年Shike經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺商業(yè)生產(chǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑第3頁，共65頁。國內(nèi)的認識與發(fā)展1971年首次應(yīng)用于

2、臨床1985年在廬山召開了全國第一次外科營養(yǎng)學(xué)術(shù)會議2004年成立了中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)專業(yè)委員會2006年危重癥病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見第4頁，共65頁。重癥病人營養(yǎng)支持治療目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。 第5頁，共65頁。危重病人營養(yǎng)支持原則嚴(yán)重應(yīng)激后機體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.51.0 kg/d，機體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失10%）是重癥病人普遍存在

3、的現(xiàn)象。 推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。（C級）第6頁，共65頁。早期營養(yǎng)支持臨床研究表明，延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。 營養(yǎng)攝入不足（underfeeding）和蛋白質(zhì)能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響ICU病人的預(yù)后。 推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。（B級）第7頁，共65頁。能量/蛋白質(zhì)攝取不足的病人胃腸道功能有無腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)長期：胃造口 空腸造口短期：鼻胃管 鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營養(yǎng)要素膳受損正常飲食耐受 不足PN補充正常飲食完全EN足夠短期長期或限水周圍靜脈中心靜脈胃

4、腸功能恢復(fù)有無臨床營養(yǎng)支持路途的選擇第8頁，共65頁。臨床營養(yǎng)支持路途的選擇腸內(nèi)和腸外之間應(yīng)優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)；短期腸外營養(yǎng)應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈；腸內(nèi)營養(yǎng)不夠可腸外營養(yǎng)補充；營養(yǎng)需要量大或需短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況選用腸外營養(yǎng)；需長時間營養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。第9頁，共65頁。推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（B級） 推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PNEN）。（C級）第10頁，共65頁。腸外營養(yǎng)適應(yīng)證：胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征，放射性腸炎，嚴(yán)重腹瀉，頑固嘔吐大劑量放療、化療或接受骨髓移

5、植病人中、重癥急性胰腺炎嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸道功能障礙嚴(yán)重的分解代謝伴有營養(yǎng)不良而胃腸道5-7天內(nèi)不能利用大的手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)合性外傷腸瘺腸道炎性疾?。簼冃越Y(jié)腸炎，Crohn病等第11頁，共65頁。禁忌證消化道功能正常，并可以充分利用腸外支持的時間少于5天原發(fā)病需急診手術(shù)不宜強調(diào)術(shù)前營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處時第12頁，共65頁。常用制劑糖高滲糖滲透壓高，對靜脈刺激大，機體利用能力有限；應(yīng)激時對糖的利用能力下降；5mg/kg/min第13頁，共65頁。脂肪乳劑：氧化供能快，能量密度大，提供必須脂肪酸，有良好的理化穩(wěn)定性。長鏈甘油三酯(LCT)：人體的必須脂肪酸（EFA）

6、亞油酸、亞麻酸及花生四烯酸。應(yīng)用普遍。中鏈甘油三酯(MCT)：辛酸、葵酸。代謝快，不依賴肉毒堿，通過線粒體內(nèi)膜進入介質(zhì)氧化，極少沉積在器官、組織內(nèi)。不含EFA，大量輸入會中毒第14頁，共65頁。臨床對于特殊病人（肝功能不良）：中長鏈脂肪酸（1：1），由MCT和LCT物理合成。研究證明MCT/LCT輸注時,脂肪乳劑殘余顆粒清除速度快，MCT/LCT比LCT能轉(zhuǎn)運更多的甘油三酯接受較少膽固醇脂CE，使其殘余顆粒更少含CE,殘余顆粒清除更快。第15頁，共65頁。MCT/LCT所致的脂質(zhì)過氧化程度低。MCT/LCT中亞油酸含量低，代謝時PGE2產(chǎn)生少，免疫抑制作用減輕。MCT血中清除較快而完全，減輕了

7、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的負擔(dān)，對免疫功能影響小。第16頁，共65頁。目前MCT/LCT在肝功能不良、肺功能不良、危重病人及小兒患者中均顯示出獨特的優(yōu)勢。第17頁，共65頁。氨基酸：腸外營養(yǎng)的唯一氮源平衡型：必須氨基酸8種，非必須氨基酸812種。適用于大多數(shù)病人。如：樂凡命等特殊型：肝腦清支鏈氨基酸多，芳香氨基酸少；腎必氨基酸必須氨基酸多電解質(zhì)：K+,Na + ,Ca + + ,Cl -,Mg + + ,P3 +維生素：水樂維他，脂樂維他微量元素：含鋅，銅，錳，鐵，鉻，碘等第18頁，共65頁。輸入途徑1周中心靜脈第19頁，共65頁。常見并發(fā)癥技術(shù)性：氣胸、血胸、神經(jīng)血管受損等感染性：敗血癥，可高達26.2

8、代謝性：糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常、肝功能損傷、膽石形成（TPN3個月膽石發(fā)生率23）、腸代謝障礙等。第20頁，共65頁。注意事項單獨輸注時要慢，最好用全合一液（All in one)，即常稱三升袋，維持20小時。第21頁，共65頁。腸 內(nèi) 營 養(yǎng)優(yōu)點符合生理要求；改善腸粘膜屏障功能；減少腸道細菌、內(nèi)毒素易位；促進胃腸道功能恢復(fù)；增加門靜脈血流；促進腸道激素釋放和腸道免疫蛋白的產(chǎn)生（IgA）第22頁，共65頁。禁忌證小于3個月的嬰兒小腸廣泛切除術(shù)后，宜TPN4-6周，后逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)傾倒綜合征空腸瘺病人，無論瘺上段或下段喂養(yǎng)都不能保證吸收面積第23頁，共65頁。禁忌證嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，麻痹性腸梗

9、阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉急性期癥狀明顯的糖尿病、接受高劑量類固醇藥物治療及糖代謝異常的病人先天性氨基酸代謝缺陷的兒童，不能采用一般的腸內(nèi)營養(yǎng)膳第24頁，共65頁。危重病人能量補充原則合理的熱量供給是實現(xiàn)重癥病人有效的營養(yǎng)支持的保障。有關(guān)應(yīng)激后能量消耗測定的臨床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周為25 kcal/kgday，第二周可增加至40 kcal/kgday。創(chuàng)傷患者第一周為30 kcal/kgday，某些病人第二周可高達55 kcal/kgday。第25頁，共65頁。“允許性”低熱卡喂養(yǎng)應(yīng)激早期，合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥病人，能量供給在20

10、25 kcal/kg/day，被認為是大多數(shù)重癥病人能夠接受并可實現(xiàn)的能量供給目標(biāo)。即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。第26頁，共65頁。常用制劑：粉劑及溶液。如能全素，能全力，瑞素，安素等途徑：因為有特殊氣味，基本需要經(jīng)導(dǎo)管輸入。最常用是鼻導(dǎo)管，其次是空腸造瘺。第27頁，共65頁。推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級）If gut works，use it ! 第28頁，共65頁。并發(fā)癥機械性：吸入性肺炎，鼻咽食道損傷，喂養(yǎng)管堵塞胃腸性：腹瀉，嘔吐，惡心，傾倒綜合征，便秘代謝

11、性：糖、鹽、水電、酸堿代謝失衡第29頁，共65頁。能量計算及補給原則基礎(chǔ)能量消耗（Basal Energy Expenditure,BEE):男性：66.513.7W5.0H6.8A女性：655.19.56W1.85H4.68A正常狀態(tài)下需熱量105-125KJ(25-30Kcal)/kg,蛋白質(zhì)1.0-1.5/kg,熱氮比為522-627 KJ(125-150 Kcal)1。第30頁，共65頁。應(yīng)激狀態(tài)下營養(yǎng)支持原則:支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成;減少葡萄糖負荷,40%非蛋白熱量由脂肪乳劑供給;每日蛋白質(zhì)供給增至2/;每日提供的非蛋白熱量與氮的比率不超過418KJ(100 K

12、cal)1。第31頁，共65頁。2009 ASPEN/SCCM特點對指南有更加明確的定位：不能預(yù)期或確保指南對病人預(yù)后有益 任何時候在床邊專業(yè)觀察獲得的判斷總是優(yōu)先于指南推薦更強調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)更激進腸內(nèi)營養(yǎng)實施和監(jiān)測的細節(jié)更明確進一步縮小了PN的使用空間第32頁，共65頁。關(guān)于開始腸內(nèi)喂養(yǎng)1、傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估手段不適用于重癥?。ò椎鞍祝鞍椎鞍缀腿梭w測量學(xué)） 應(yīng)對以下項目評估（E 級） ：體重減輕入院前營養(yǎng)攝入情況疾病嚴(yán)重程度合并癥 以及 胃腸道功能2. 對于無法維持自主進食的重癥病人，應(yīng)通過EN方式進行營養(yǎng)支持治療（C 級）3、 對于需要營養(yǎng)支持治療的重癥病人，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇 EN 而

13、非 PN（B 級）第33頁，共65頁。4、應(yīng)當(dāng)在入ICU后最初24 - 48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)（C 級），應(yīng)當(dāng)在48 - 72小時內(nèi)達到喂養(yǎng)目標(biāo)（E 級）5、血流動力學(xué)不穩(wěn)定時（病人需要積極的血流動力學(xué)支持治療，包括單獨使用大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持灌注），應(yīng)暫停 EN 直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定（E 級）第34頁，共65頁。6、對于ICU病人，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)（B 級）7、ICU中可進行經(jīng)胃或經(jīng)小腸喂養(yǎng)： 如果誤吸危險性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)通過留置在小腸的營養(yǎng)管對重癥病病人進行喂養(yǎng)（C 級） 如果反復(fù)因胃殘余量過

14、多終止腸道喂養(yǎng)，則可以轉(zhuǎn)換為經(jīng)小腸喂養(yǎng)（胃殘余量過多的定義各個醫(yī)院間存在差別）（E 級）第35頁，共65頁。什么時候開始PN？1、對于既往健康且無營養(yǎng)不良表現(xiàn)的重癥病病人，應(yīng)當(dāng)在住院7天后（仍無法進行 EN）再開始進行 PN（E 級）2、如果入院時存在營養(yǎng)不良且無法進行 EN，則可以在入院且復(fù)蘇充分后盡快開始 PN（C 級）第36頁，共65頁。3、如果病人計劃接受上胃腸道大手術(shù)而無法使用 EN，則可在極特殊的情況下進行 PN： 如果病人存在營養(yǎng)不良，應(yīng)在術(shù)前5-7天開始PN，并持續(xù)到術(shù)后（B 級） 術(shù)后即刻不應(yīng)開始PN，而應(yīng)推遲5-7天（如果仍無法進行EN）（B 級）4、療程 5-7天 的 P

15、N 不能改善預(yù)后，而且可能增加風(fēng)險。因此，僅在預(yù)計療程 7天 時才應(yīng)當(dāng)開始 PN（B 級）第37頁，共65頁。關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量1、應(yīng)當(dāng)在開始進行營養(yǎng)支持治療時明確 EN 的目標(biāo)（定義為能量需求）（C 級）能量需求可以根據(jù)預(yù)測公式計算，或間接量熱法測定，使用預(yù)測公式應(yīng)慎重，因為與間接量熱法相比，預(yù)測公式對個體能量需求的判斷欠準(zhǔn)確第38頁，共65頁。2、住院最初1周內(nèi)應(yīng)努力使 EN 提供能量 50-65% 的目標(biāo)熱卡，從而發(fā)揮 EN 的優(yōu)點（C 級）3、如果在7-10天后單純通過腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求 (100%的目標(biāo)熱卡)，可以考慮添加 PN（E 級） 對于已經(jīng)使用EN的病人若在 7-10天

16、 內(nèi)開始補充 PN，并不能改善預(yù)后，反而可能對病人有害（C 級）第39頁，共65頁。4、應(yīng)當(dāng)對提供蛋白的充分性進行持續(xù)評估 由于標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑非蛋白熱氮比值很高，因此通常補充額外蛋白 對于 BMI 30 的病人，蛋白需求應(yīng)為 1.22.0 g/kg 實際體重/天，而燒傷或多發(fā)創(chuàng)傷病人可能更高（E 級）第40頁，共65頁。5、對肥胖的重癥病病人如果沒有間接量熱法，預(yù)測公式的準(zhǔn)確性更差（E 級）推薦經(jīng) EN 進行允許性喂養(yǎng)不足或低熱卡喂養(yǎng)對于BMI30者，EN不應(yīng)超過能量需求目標(biāo)的60-70%，或1114kcal/kg實際體重/天或2225 kcal/kg理想體重/天BMI 30-40者蛋白入量

17、應(yīng) 2.0 g/kg 理想體重/天BMI 40者的蛋白入量應(yīng) 2.5 g/kg 理想體重/天（D 級）第41頁，共65頁。關(guān)于EN耐受性和充分性的監(jiān)測1、在ICU中，無需根據(jù)腸道運動的證據(jù)（臨床腸麻痹緩解）開始 EN（E 級）2、應(yīng)當(dāng)監(jiān)測病人對 EN 的耐受性（E 級） 根據(jù)病人疼痛和/或腹脹的主訴 體格檢查， 排氣排便， 腹部影像學(xué)檢查結(jié)果確定 應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)終止 EN（E 級），胃殘余量 500 mL時，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止 EN（B 級） 在診斷檢查或操作前后，應(yīng)盡量縮短禁食的時間以避免營養(yǎng)供應(yīng)不足及腸麻痹時間延長 禁食可能會加重腸麻痹（C 級）第42頁，共65頁。鼓勵實施腸

18、內(nèi)喂養(yǎng)方案，從而增加提供目標(biāo)熱卡的比例（C 級）4、應(yīng)當(dāng)對接受EN的病人評估誤吸的危險，采取降低誤吸危險的措施（E 級） 床頭應(yīng)抬高至30 - 45（C 級） 持續(xù)輸注EN（D 級） 使用促進胃腸運動的藥物,如促動力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）（C 級）可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進行喂養(yǎng)（C 級）2次/日洗必太漱口可降低呼吸機相關(guān)肺炎風(fēng)險（C 級）第43頁，共65頁。1、添加免疫調(diào)節(jié)劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（添加劑如精氨酸，谷氨酸，核酸，-3脂肪酸和抗氧化劑）可用于適當(dāng)?shù)牟∪巳巳?(擇期大手術(shù)，創(chuàng)傷，燒傷，頭頸部腫瘤和機械通氣重癥病人)慎用于嚴(yán)重全身性感染病人（對于外科IC

19、U病人，A 級）（對于內(nèi)科ICU病人，B 級）；不符合使用免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)制劑標(biāo)準(zhǔn)的病人應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（B 級）第44頁，共65頁。2、急性呼吸窘迫綜合征和嚴(yán)重急性肺損傷的病人應(yīng)使用含有抗炎脂肪（即-3魚油，琉璃苣油）的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和抗氧化劑（A 級）3、為使免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)制劑達到最佳的療效，至少應(yīng)達到50-60%的能量需求目標(biāo)（C 級）4、如果有腹瀉表現(xiàn)，可使用含有可溶性纖維或短肽的營養(yǎng)制劑（E 級）第45頁，共65頁。五、選擇適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)制劑1、添加免疫調(diào)節(jié)劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（添加劑如精氨酸，谷氨酸，核酸，-3脂肪酸和抗氧化劑）可用于適當(dāng)?shù)牟∪巳巳?(擇期大手術(shù)，創(chuàng)傷，燒傷，頭頸部腫瘤

20、和機械通氣重癥病人)慎用于嚴(yán)重全身性感染病人（對于外科ICU病人，A 級）（對于內(nèi)科ICU病人，B 級）；不符合使用免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)制劑標(biāo)準(zhǔn)的病人應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（B 級）第46頁，共65頁。2、急性呼吸窘迫綜合征和嚴(yán)重急性肺損傷的病人應(yīng)使用含有抗炎脂肪（即-3魚油，琉璃苣油）的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和抗氧化劑（A 級）3、為使免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)制劑達到最佳的療效，至少應(yīng)達到50-60%的能量需求目標(biāo)（C 級）4、如果有腹瀉表現(xiàn)，可使用含有可溶性纖維或短肽的營養(yǎng)制劑（E 級）第47頁，共65頁。六、輔助治療1、使用益生菌可以改善特殊重癥病病人的預(yù)后(減少感染)，包括移植、腹部大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷（C 級）由于

21、缺乏有關(guān)影響預(yù)后的一致資料，因此目前對于普通ICU人群使用益生菌不做任何推薦，對于益生菌用于重癥急性壞死性胰腺炎的病人也不做任何推薦2、所有使用特殊營養(yǎng)治療的重癥病病人均應(yīng)聯(lián)合使用具有抗氧化作用的維生素和微量元素（B 級）第48頁，共65頁。3、燒傷、創(chuàng)傷和綜合性ICU病人可考慮在EN制劑內(nèi)添加谷氨酰胺（B 級）4、復(fù)蘇完全、血流動力學(xué)穩(wěn)定的重癥病病人若應(yīng)用EN時發(fā)生腹瀉，使用可溶性纖維可能有益，所有重癥病病人均應(yīng)避免使用不可溶纖維。腸道缺血或腸道動力嚴(yán)重障礙的高危病人應(yīng)避免使用可溶性纖維及不可溶纖維（C 級）第49頁，共65頁。七、有適應(yīng)癥時應(yīng)盡可能加強PN的效果1.如果無法使用EN，應(yīng)評估

22、PN治療的必要性，如果病人需要使用PN，則加強其療效（C 級）2 .對于所有使用PN的ICU病人，至少最初應(yīng)當(dāng)考慮輕度的允許性喂養(yǎng)不足.一旦確定了能量需求目標(biāo)，則PN的最終劑量應(yīng)當(dāng)滿足80%的需求（C 級）最終，隨著病人病情穩(wěn)定，可以逐漸增加PN劑量以滿足能量需求（E 級)肥胖病人 (BMI 30),PN劑量以及蛋白和熱卡攝入量應(yīng)符合EN推薦意見（D 級）第50頁，共65頁。3、病人入住ICU的第1周內(nèi)，如果無法實施EN而需要進行PN，則應(yīng)當(dāng)使用不含大豆脂肪的腸外營養(yǎng)制劑（D 級）4、應(yīng)當(dāng)制定治療方案，以便在營養(yǎng)支持治療時進行相對嚴(yán)格的血糖控制（B 級）血糖目標(biāo)范圍110150 mg/dL可能

23、較為適宜（E 級）5、ICU內(nèi)應(yīng)用PN時，應(yīng)考慮添加胃腸外谷氨酰胺（C 級）注釋：主要與-6脂肪酸代謝產(chǎn)生的花生四烯酸類物質(zhì)及其對機體產(chǎn)生的生理效應(yīng)有關(guān) 第51頁，共65頁。6、應(yīng)用PN的穩(wěn)定病人，應(yīng)當(dāng)定期嘗試開始EN 隨著病人耐受性的改善以及提供的EN熱卡逐漸增加，可以逐漸降低PN提供的熱卡量，直至經(jīng)腸內(nèi)途徑提供熱卡60%目標(biāo)能量需求時，可以終止PN（E 級）第52頁，共65頁。七、呼吸功能衰竭的營養(yǎng)1、特殊的高脂低糖營養(yǎng)制劑用于調(diào)整呼吸熵并減少CO2產(chǎn)量，不推薦常規(guī)用于急性呼吸功能衰竭的ICU病人（E 級）2、急性呼吸衰竭病人可考慮使用限液型高熱卡制劑（E 級）3、應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血磷濃度，必

24、要時適當(dāng)補充（E 級）注釋：即所謂的“肺病配方”第53頁，共65頁。八、腎臟功能衰竭的營養(yǎng)1、ARF/AKI病人應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，并遵循蛋白質(zhì)及熱卡入量的標(biāo)準(zhǔn)ICU推薦意見,如果存在或發(fā)生嚴(yán)重的電解質(zhì)異常，可考慮使用供腎臟功能衰竭的特殊制劑(E 級）2、接受血液透析或持續(xù)腎臟替代治療的病人應(yīng)增加蛋白質(zhì)入量，最高可達2.5 g/kg/天， 腎臟功能不全病人不應(yīng)將限制蛋白質(zhì)入量的措施作為避免或延遲透析治療的手段（C 級）第54頁，共65頁。九、肝臟功能衰竭的營養(yǎng)1、對于肝硬化和肝臟功能衰竭病人應(yīng)慎用傳統(tǒng)營養(yǎng)評估方法，因為腹水、低血容量、水腫、門脈高壓和低白蛋白血癥等并發(fā)癥嚴(yán)重影響這些方法的準(zhǔn)

25、確性和可靠性（E 級）2、急性和（或）慢性肝病的ICU病人應(yīng)優(yōu)先使用EN進行營養(yǎng)支持治療，肝臟功能衰竭病人應(yīng)避免使用限制蛋白質(zhì)入量的營養(yǎng)制劑（E 級）3、罹患急性和慢性肝臟疾病的ICU病人應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，支鏈氨基酸僅用于腸道內(nèi)抗生素和乳果糖治療無效的罕見腦病病人（C 級）第55頁，共65頁。十、急性胰腺炎的營養(yǎng)1、入院時，應(yīng)評估急性胰腺炎病人的疾病嚴(yán)重程度（E 級），重癥急性胰腺炎病人一旦容量復(fù)蘇完全，應(yīng)盡快留置鼻腸營養(yǎng)管并開始EN（C 級）2、輕中度急性胰腺炎病人不需要營養(yǎng)支持治療（除非發(fā)生意外的并發(fā)癥或7天內(nèi)無法恢復(fù)口服進食）（C 級）3、重癥急性胰腺炎病人應(yīng)通過胃或空腸途徑進行腸內(nèi)喂養(yǎng)（C 級）第56頁，共65頁。4、可以通過以下措施提高SAP病人對EN的耐受性：早期EN能縮短腸麻痹的時間（D 級）在胃腸道遠端進行EN輸注（C 級）將EN成分從整蛋白改為短肽，從長鏈脂肪酸改為中鏈甘油三酯或幾乎不含脂肪的要素營養(yǎng)制劑（E 級）從推注改為持續(xù)輸注（C 級）。5、重癥急性胰腺炎病人無法使用EN時，可考慮使用PN（C 級）住院5天內(nèi)不應(yīng)使用PN（E 級）第57頁，共65頁。十一、臨終狀態(tài)下的營養(yǎng)支持對于治療無望或臨終狀態(tài)的病人，特殊的營養(yǎng)治療并非必須，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人/家屬有效溝通、實際目標(biāo)以及對病人自主權(quán)的尊重進行營養(yǎng)支持治療（E 級）第58頁，共