PCI術后長期抗血小板治療教學課件

1、沈陽軍區(qū)總醫(yī)院韓雅玲北京 2019.10PCI術后長期抗血小板治療19th Great Wall International Congress of Cardiology 劑量與療程第1頁，共38頁。PCI術后長期兩聯(lián)抗血小板治療減少主要冠脈事件風險減少MI風險不增加主要出血風險Am J Cardiol 2019;101:960 966不減少全因死亡二級預防的基石第2頁，共38頁。PCI術后抗血小板治療的劑量與療程 需要全面權衡利弊藥物?Drug療程?Duration劑量?Dosage缺血事件、出血風險、依從性、價格第3頁，共38頁。PCI術后長期抗血小板治療的劑量第4頁，共38頁。Aspir

2、in doseASACTRLReduction500-1500mg daily14.5%17.2%19%3160-325mg daily11.5%14.8%26%375-150mg daily10.9%15.2%32%675 mg daily17.3%19.4%13%8Any aspirin dose12.9%16.0%23%2(P 200 mg 100 mgASA氯吡格雷+ASAPeters RJ, et al. Circulation. 2019;108:1682-1687.增加ASA劑量可增加出血并發(fā)癥P0.1韓雅玲，等TCT 2019. 第三軍醫(yī)大學學報2019;30:435-8第14

3、頁，共38頁。高維持量氯吡格雷治療可用于高危病人，但還需更多臨床證據(jù)ACC/AHA/SCAI最新PCI指南推薦（2019）第15頁，共38頁。PCI術后長期抗血小板治療的療程第16頁，共38頁。PCI后長期抗血小板治療的依據(jù) 并不僅僅是支架血栓 一過性缺血發(fā)作缺血性中風心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死間歇性跛行急性肢體缺血, 靜息痛, 壞疽, 壞死缺血性猝死抗血小板治療的目的還在于預防全身動脈粥樣硬化血栓形成第17頁，共38頁。PCI后長期氯吡格雷治療的效價比氯吡格雷1個月1年 1（CREDO）氯吡格雷1年 2（PCI-CURE）氯吡格雷1年 2（PCI-CURE早期介入治療者）每獲得1個生

4、命年 $ 15,696每獲得1個生命年 $ 2,8564,775 每獲得1個生命年$ 935 1 J Am Coll Cardiol 2019;45:369 76.2 Am Heart J 2019;151:219-27.適合中國國情的效價比分析？第18頁，共38頁。DES時代對長期抗血小板治療的需求第一代DES內皮愈合不良超敏反應動脈瘤血管炎癥遲發(fā)貼壁不全死亡MI遲發(fā)血栓第19頁，共38頁。BASKET-LATE: DES術后需長期氯吡格雷治療2.61.30123DESBMS血栓相關事件 (%)P=0.23 4.91.30123456DESBMS復合終點:心性死亡或非致死性 MI(%)P=0

5、.01% Patients4.11.21.30.00.01.02.03.04.05.0MI心性死亡DESBMSP=.04P=.09% Patients% PatientsBASKET研究入選病例于PCI術后6個月停用氯吡格雷, 單一服用ASA, 繼續(xù)觀察12個月DES組499例, BMS組244例主要終點:心性死亡/非致死性MI的復合終點次要終點:血栓相關事件 (造影證實的支架內血栓,心性死亡/靶血管MI,TVR)Pfisterer ME, et al. ACC 2019第20頁，共38頁。支架內血栓事件陽性預測因素 HR (95%CI)過早停止抗血小板治療 89.78 (29.9269.6)

6、腎功能衰竭 6.49 (2.6016.15)分叉病變 6.42 (2.9314.07)糖尿病 3.71 (1.747.89)射血分數(shù)每下降10% 1.09 (1.051.36)DES遲發(fā)性血栓的預測因素 歐洲3個中心前瞻性研究, 隨訪9個月 成功植入DES 2229例 (Cypher 1062例, TAXUS 1167例) 抗血小板治療: ASA+氯吡格雷(Cypher 3個月，TAXUS 6個月)(%)亞急性血栓遲發(fā)性血栓JAMA 2019;293:21262130DES后需要多長時間兩聯(lián)抗血小板治療？6個月？1年？2年？終生？第21頁，共38頁。DUKE大學 3165 例 BMS+1501

7、 例 DESPCI術后6個月2年隨訪DES植入6個月后繼服氯吡格雷降低死亡率JAMA 2019; 297:159-68第22頁，共38頁。DES植入6個月后繼服氯吡格雷降低死亡/MI風險JAMA 2019; 297:159-68第23頁，共38頁。糖尿病病人PCI術后長期氯吡格雷治療有益BMS (n=251)DES (n=498) 長期氯吡格雷治療降低死亡及MI風險JACC 2019;51:2220-7第24頁，共38頁。DES時代對兩聯(lián)抗血小板治療的共識對因任何原因不能依從12個月兩聯(lián)抗血小板治療或預計12個月內進行外科手術者，強烈建議不要植入DES加強病人教育及院后管理，?？寡“逅幥皠毡?/p>

8、與心血管醫(yī)生聯(lián)系任何侵入性或外科手術需提前停用兩聯(lián)抗血小板治療時均應考慮血栓的危害性，擇期外科手術最好在充分抗血小板治療后進行（DES 12個月后，BMS1個月后）Circulation. 2019;115:813-818第25頁，共38頁。DES時代的兩聯(lián)抗血小板治療Circulation 2019;116:745-754需要超過6個月的兩聯(lián)抗血小板治療嗎?(n=3021)迥異的證據(jù)？第26頁，共38頁。e-Cypher 注冊研究結果 (n=15171)DES術后支架血栓的類型亞急性遲發(fā)總的血栓發(fā)生率 0.87%，76%早期事件;24%晚期；16%發(fā)生于氯吡格雷停藥后。后果:42%死亡; 4

9、4%MI; 50%TLRCirculation 2019;113:1434-1441第27頁，共38頁。藥物治療PCI氯吡格雷停藥后天數(shù)氯吡格雷停藥后天數(shù)ACS病人氯吡格雷停藥后的反跳現(xiàn)象n=1568n=1568氯吡格雷服藥時間290161d氯吡格雷服藥時間278169d死亡/MI風險氯吡格雷停藥物事件與療程無關?JAMA 2019; 299:532-9第28頁，共38頁。DES術后需要多長時間的抗血小板治療?目前仍是未知數(shù), 因為： 現(xiàn)有臨床證據(jù)相互矛盾 無多中心、隨機研究證據(jù) 研究人群差異較大 支架類型、用藥時間及劑量等存在差異第29頁，共38頁。新型DES是否可減少兩聯(lián)抗血小板療程？涂層

10、可降解DES可降解DES內皮捕獲支架生物相容性更好的涂層藥物第30頁，共38頁。Cumulative patient numbers1652 pts (80.5%)氯吡格雷停藥CREATE研究涂層可降解DES術后6個月停用氯吡格雷第31頁，共38頁。Stent thrombosisARC definiteARC probableARC possibleTotalAcute (24h)1102(0.10%)Subacute (24h30d)4408(0.38%)Late (30d1 yr)2057(0.34%)Very late ( 1 yr)0011(0.05%)Total7(0.34%)5(

11、0.24%)6(0.29%)18(0.87%)CREATE研究：18個月支架血栓發(fā)生率第32頁，共38頁。(days)ASA+clopidogrelASA onlyCREATE：氯吡格雷停藥后的支架血栓事件14例發(fā)生于氯吡格雷應用過程中第33頁，共38頁。值得期待的ISAR-SAFE研究 DES術后(n=6000) 6個月兩聯(lián)抗血小板治療1:1隨機 ASA+氯吡格雷6個月 ASA+安慰劑6個月 停氯吡格雷后繼續(xù)觀察3個月（ ASA 繼續(xù)）主要終點：15個月死亡，MI，支架血栓，卒中，主要出血（臨床凈效益終點）PI: A. Kastrati第34頁，共38頁。個體優(yōu)化的抗血小板治療療程與劑量低危病人常規(guī)治療高危病人強化治療增加劑量延長療程第35頁，共38頁。高危病人的識別病變高危LM, 多支, SVG等臨床高危ACS, 糖尿病等全身合并癥腦血管病, PAD等抗血小板藥物治療抵抗操作損傷大量金屬異物重要供血血管閉塞心臟及全身血栓事件發(fā)生率-目前還缺乏理想的預測模型-第36頁，共38頁。小 結PCI術后長期兩聯(lián)抗血小板是二級預防的基石ASA長期治療的適宜劑量75150 mg/d 150mg/d 高維持量氯吡格雷