醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：彌散性血管內(nèi)凝血

1、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)內(nèi)容 概念 病因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷及鑒別診斷 治療發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血及纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血及微循環(huán)衰竭的臨床綜合征。概念感染：占DIC發(fā)病數(shù)的31-43%，包括G-，G+細(xì)菌，真菌，病毒，立克次體，原蟲(chóng)等感染。惡性腫瘤：占DIC的24-34%，常見(jiàn)者如M3，淋巴瘤，前列腺癌，胰腺癌，肝癌等晚期腫瘤。病理產(chǎn)科：占DIC的4-12%，如羊水栓塞，胎盤(pán)早剝，妊娠毒血癥。*4病因手術(shù)及創(chuàng)傷(1-5%)：富含組織因子

2、（TF）的器官如腦，前列腺，子宮，胎盤(pán)手術(shù)等，大面積燒傷，嚴(yán)重?cái)D壓傷，毒蛇咬傷也易致DIC。醫(yī)源性疾病(4-8%)：發(fā)病率日趨增多，主要與藥物、手術(shù)及其它醫(yī)療操作，腫瘤治療，不正常的醫(yī)療過(guò)程，如血型不合的輸血相關(guān)。嚴(yán)重的全身各系統(tǒng)疾?。喝鐞盒愿哐獕海珹RDS，SLE，糖尿病酮癥酸中毒，GVHD等。*5病因組織損傷：感染，腫瘤溶解，嚴(yán)重或廣泛創(chuàng)傷，大型手術(shù)導(dǎo)致組織因子和（或）組織因子類(lèi)物質(zhì)釋放入血，激活外源性凝血系統(tǒng)。血管內(nèi)皮損傷：感染、炎癥及變態(tài)反應(yīng)，缺氧等引起血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致F激活及TF釋放啟動(dòng)內(nèi)源性或外源性凝血途徑。*6發(fā)病機(jī)制血小板損傷：各種炎癥反應(yīng)，藥物，缺氧可致使血小板損傷，誘發(fā)血

3、小板聚集及釋放反應(yīng)（如釋放AFP，ADP，F(xiàn)P3可促凝）。纖溶系統(tǒng)被激活：上述致病因素在引起組織損傷，血管內(nèi)皮損傷，激活凝血系統(tǒng)的同時(shí)，亦可通過(guò)直接或間接方式同時(shí)激活纖溶系統(tǒng)，致凝血-纖溶平衡進(jìn)一步失調(diào)。*7發(fā)病機(jī)制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)受抑制（MPS系統(tǒng)）：如重癥肝炎，大劑量使用糖皮質(zhì)激素纖溶活性降低：如抗纖溶藥物過(guò)量高凝狀態(tài)：如妊娠其它原因：如缺氧，酸中毒，脫水，休克*8促進(jìn)因素微血栓形成凝血功能異常初發(fā)性高凝期(早期）消耗性低凝期（中期）繼發(fā)性纖溶（晚期）微循環(huán)障礙病理及病理生理*10臨床表現(xiàn)包括原發(fā)病的臨床表現(xiàn)與DIC本身二部分DIC原發(fā)病表現(xiàn)視其性質(zhì)，強(qiáng)度，持續(xù)時(shí)限及病因而定出血：常見(jiàn)的

4、早期表現(xiàn)，最突出的癥狀，占8495%，出血廣泛性，多發(fā)性，自發(fā)性，嚴(yán)重性。顱內(nèi)出血是DIC致死的主要因素之一。休克或微循環(huán)障礙：發(fā)生率30-80%，DIC時(shí)常出現(xiàn)與失血量不成比例的組織器官低灌注，輕者表現(xiàn)為一過(guò)性血壓下降，重者出現(xiàn)休克。*11臨床表現(xiàn)微血管栓塞：占40-70%，臨床癥狀根據(jù)受累臟器和組織部位，栓塞程度，持續(xù)時(shí)間而定。淺層栓塞表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺、壞死、脫落。內(nèi)臟栓塞常見(jiàn)于肺，腦，腎和胃腸道引起相應(yīng)癥狀，如ARDS，意識(shí)障礙，急性腎衰，上消化道出血等。微血管病性溶血：占25%，主要表現(xiàn)為黃疸，貧血，血紅蛋白尿，血涂片中可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞碎片或畸形紅細(xì)胞。原發(fā)病的臨床表現(xiàn)*12臨床表現(xiàn)*13各

5、種致病因素高凝狀態(tài)啟動(dòng)凝血反應(yīng)DIC凝血因子 血小板繼發(fā)纖溶亢進(jìn)凝血障礙出血微循環(huán)障礙微血栓形成FDPs血壓下降休克栓塞臟器功能 微血管病理溶血臨床表現(xiàn)：存在DIC的基礎(chǔ)病變有下列二項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向。不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭和休克。多發(fā)性微血管栓塞的癥狀，體征：如皮膚、皮下、粘膜栓塞性壞死及早期出現(xiàn)的肺、腎、腦等臟器功能衰竭?？鼓委熡行?。*14診斷實(shí)驗(yàn)室：同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常：血小板100109L或進(jìn)行性下降纖維蛋白原含量（FIB）1.5g/L或進(jìn)行性下降，或4g/L。3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP20mg/L，或D-二聚體水平升高或陽(yáng)性。PT縮短或延長(zhǎng)3 秒以上，APTT縮

6、短或延長(zhǎng)10秒以上*15診斷疑難或其他特殊患者，可考慮行AT、F:C以及凝血、纖溶、血小板活化分子標(biāo)記物測(cè)定等特殊檢查纖溶酶原含量及活性減低200mg/LAF含量及活性降低60%或蛋白（PC）活性減低血漿F：C活性50%（促凝活性被消耗）血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）水平8pg/ml或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（Tn）較正常增高2倍*16診斷肝病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)血小板小于50109/L或呈進(jìn)行性下降，或血小板活化，代謝產(chǎn)物升高血漿纖維蛋白原含量小于1.0g/L血漿因子:C活性小于50（必備）PT延長(zhǎng)5秒以上3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP大于60mg/L或D-二聚體水平升高（陽(yáng)性）*17診斷白血病合并DIC

7、實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)血小板小于50109/L或呈進(jìn)行性下降，或血小板活化，代謝產(chǎn)物升高血漿纖維蛋白原含量小于1.8g/LPT延長(zhǎng)5秒以上或進(jìn)行性延長(zhǎng)3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP大于60mg/L或D-二聚體水平升高（陽(yáng)性）診斷DIC分期的判定項(xiàng)目早期中期晚期血小板計(jì)數(shù)正常或升高降低（進(jìn)行性）降低（非進(jìn)行性）纖維蛋白原正?；蛏呓档停ㄟM(jìn)行性）降低（非進(jìn)行性）PT正?；蚩s短延長(zhǎng)（進(jìn)行性）延長(zhǎng)（非進(jìn)行性）3P試驗(yàn)陰性或弱陽(yáng)性陽(yáng)性強(qiáng)陽(yáng)性D-二聚體正常中度升高顯著升高重癥肝炎鑒別診斷DIC重癥肝炎微循環(huán)衰竭早、多見(jiàn)晚、少見(jiàn)黃疸輕、少見(jiàn)重、極常見(jiàn)腎功能損壞早、多見(jiàn)晚、少見(jiàn)紅細(xì)胞破壞多見(jiàn)罕見(jiàn)F：C降低正常血小板活化及代

8、謝產(chǎn)物增加多數(shù)正常FPA明顯增加正?；蜉p度增加D-二聚體增加正?；蜉p度增加血栓性血小板減少性紫癜（TTP）鑒別診斷DICTTP起病及病程多數(shù)急驟、病程短可急可緩、病程長(zhǎng)微循環(huán)衰竭多見(jiàn)少見(jiàn)黃疸輕、少見(jiàn)極常見(jiàn)，較重F：C減少正常蛋白C含量及活性減低正常FPA增加正常F1+2增加正常D-二聚體增加正常血栓性質(zhì)纖維蛋白血栓為主血小板血栓為主原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥鑒別診斷DIC原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥病因或基礎(chǔ)疾病種類(lèi)繁多多為手術(shù)、產(chǎn)科意外微循環(huán)衰竭多見(jiàn)少見(jiàn)微血管栓塞多見(jiàn)少見(jiàn)微血管病性溶血多見(jiàn)少見(jiàn)血小板計(jì)數(shù)降低正常血小板活化產(chǎn)物增多正常D-二聚體增高或陽(yáng)性正?；蜿幮?P試驗(yàn)陽(yáng)性陰性AT降低正常TAT和F1+2增高正常

9、紅細(xì)胞形態(tài)破碎或畸形正常肝素治療有效無(wú)效*23治療治療原則及目的根據(jù)發(fā)病機(jī)制各環(huán)節(jié)及時(shí)，序貫的采取綜合治療去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病及誘因阻斷血管內(nèi)凝血及繼發(fā)纖溶亢進(jìn)過(guò)程恢復(fù)正常血小板及血漿凝血因子水平，重建凝血抗凝平衡糾酸、擴(kuò)容，防治休克保護(hù)臟器并治療功能異常治療注意個(gè)體化，動(dòng)態(tài)性抗凝治療補(bǔ)充血小板及凝血因子纖溶抑制藥溶栓療法其它治療*24治療DIC早期(彌散性微血栓形成期) 以微血栓形成為主治療目的：抑制廣泛性微血栓形成,防止血小板及各種凝血因子進(jìn)一步消耗以抗凝為主根據(jù)DIC臨床分期進(jìn)行分層治療 DIC中期(消耗性低凝血期) 微血栓形成仍在進(jìn)行凝血因子進(jìn)行性消耗充分抗凝+ 補(bǔ)充血小板+補(bǔ)充凝

10、血因子DIC晚期(繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期) 微血栓形成已基本停止繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)為主要矛盾可適量應(yīng)用抗纖溶藥物；同時(shí),補(bǔ)充凝血因子和血小板根據(jù)DIC臨床分期進(jìn)行分層治療肝素治療*27抗凝治療適應(yīng)癥：DIC早期（高凝期）血小板及凝血因子呈進(jìn)行性下降，微血管栓塞（如臟器功能衰竭）明顯的患者。消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能去除者，在補(bǔ)充凝血因子情況下使用。下列情況的DIC患者可考慮及早進(jìn)行肝素治療，血型不合的輸血，羊水栓塞，急性白血病或腫瘤，感染性流產(chǎn)，暴發(fā)性紫癜，中暑等。*28抗凝治療肝素治療禁忌癥或慎用肝素手術(shù)后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者。近期咯血，潰瘍出血，密閉部位出血。蛇毒所致DIC。DIC后期。*29

11、肝素治療用法與劑量肝素鈉：急性DIC 1000030000u/d，一般15000u/d左右，每6小時(shí)用量不超5000u，靜脈滴注，根據(jù)病情可連續(xù)使用35天。低分子肝素半衰期長(zhǎng)，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，生物學(xué)可利用度高，而出血傾向，血小板減少的副作用小，其抑制Fa作用強(qiáng)，較少依賴AT。常用劑量為75150IUAXa/kgd，一次或分兩次皮下注射，連用35天。*30肝素治療注意點(diǎn)：進(jìn)行監(jiān)測(cè)：APTT延長(zhǎng)60-100%為最佳劑量，CT（凝血時(shí)間）不超30秒。肝素過(guò)量可用魚(yú)精蛋白中和。觀察肝素使用后療效指標(biāo)：出血癥狀減輕或停止，休克改善或已糾正，尿量恢復(fù)正常，DIC實(shí)驗(yàn)指標(biāo)改善或恢復(fù)正常。*31肝素治療適用于有明顯血小板或凝血因子減少證據(jù)和已進(jìn)行病因及抗凝治療而DIC未得到良好控制者?？筛鶕?jù)病情予以新鮮全血，新鮮血漿，血小板懸液，纖維蛋白原，F(xiàn)及凝血酶原復(fù)合物等。*32補(bǔ)充血小板及凝血因子適應(yīng)于DIC的基礎(chǔ)病因及誘發(fā)因素已經(jīng)去除或控制，并有明顯纖溶亢進(jìn)的臨床及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。常用藥物如氨基已酸（EACA），氨甲苯酸（PAMBA），氨甲環(huán)酸，抑肽酶等。主要用于DI