艾滋病合真菌感染治療課件

1、 艾滋病合真菌治療 第1頁，共76頁。單細(xì)胞真菌形態(tài)：圓形或橢圓形，如酵母型和類酵母型真菌。（1）酵母型真菌 菌絲：無 繁殖方式：從母細(xì)胞芽生 菌落：與細(xì)菌相似 （2）類酵母型真菌 菌絲：假菌絲 (pseudohypha) 假菌絲：長的芽體可伸進培養(yǎng)基內(nèi) 繁殖方式：從母細(xì)胞芽生 菌落：與酵母型相似，由假菌絲聯(lián)結(jié)成 假菌絲體，稱為類酵母型菌落第2頁，共76頁。多細(xì)胞真菌-菌絲和孢子兩大部分組成1.菌絲 (hypha)。2.孢子 (spore)第3頁，共76頁。孢子 (spore)孢子是生殖結(jié)構(gòu)，由生殖菌絲產(chǎn)生-鑒定和分類的依據(jù)。 (1) 無性孢子 不經(jīng)過兩性細(xì)胞的配合而產(chǎn)生 (2) 有性孢子 細(xì)

2、胞間配合(質(zhì)配和核配)后產(chǎn)生： 接合孢子、子囊孢子、擔(dān)孢子 絕大多數(shù)為非致病性真菌所具有。第4頁，共76頁。第5頁，共76頁。第6頁，共76頁。繁殖與培養(yǎng)真菌的繁殖方式 -有性繁殖 -無性繁殖無性繁殖 1.芽生: 酵母菌及酵母樣真菌 2.裂殖: 以二分裂法進行繁殖 3.萌管: 萌發(fā)芽管，芽管伸延后形成菌絲 4.隔殖: 在分生孢子梗某一段落形成一隔膜，隨之原生質(zhì) 濃縮而形成一個新的孢子。孢子可再獨立繁殖。第7頁，共76頁。真菌的培養(yǎng)特性 真菌的營養(yǎng)要求不高 常用沙保弱培養(yǎng)基 (Sabourauds medium)：蛋白胨、葡萄糖、氯化鈉和瓊脂。 溫度：2228，但某些深部感染的真菌為37。 pH

3、： 4.06.0 生長速度:較慢第8頁，共76頁。 沙保弱培養(yǎng)基上， 3種類型的菌落： 1.酵母型菌落 (yeast type colony)：菌落柔軟、光滑、濕潤。 鏡下可見單細(xì)胞 性的芽生孢子，無菌絲。 隱球菌菌落 2.類酵母型菌落（酵母樣菌落） (yeast-like type colony)：和 酵母型菌落相似， 鏡下可 見假菌絲。 白色念珠菌菌落 3.絲狀型菌落 (filamentous type colony)：由多細(xì)胞菌絲體組成 的絮狀菌落（一部分向空中生長，并形成孢子）。絲狀真菌或霉 菌菌落。 (菌落較大)第9頁，共76頁。變異性多次傳代或孵育過久，容易變異（形態(tài)、結(jié)構(gòu)、菌落性

4、狀、色素以及生理性狀 (毒力)）。 抵抗力熱:不強。孢子一般60經(jīng)1h即被殺滅。干燥、日光、紫外線及多種化學(xué)藥物： 耐受性較強,1%-3%石碳酸、2.5%碘酊、0.1%升汞及10% 甲醛液：較敏感。 第10頁，共76頁。真菌 真菌屬 主要目標(biāo)發(fā)生率念珠菌病 白色念珠菌 口腔粘膜食道粘膜 氣管 肺 70%-90%10%-35%3%隱球菌病新型隱球菌 腦 腦膜 3%-33%組織胞漿菌病組織胞漿菌 肺 淋巴結(jié)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)27%-29%0.5%-5%球孢子菌病 球孢子菌屬 肺 血 骨 27%青霉病 馬納菲青霉屬 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)偶發(fā)芽生菌病 芽生菌屬 肺 偶發(fā)類球孢子菌病 肺口腔 鼻粘膜 偶發(fā)孢子絲菌病腦

5、 皮膚 偶發(fā)曲霉菌病 肺0.16% 毛霉菌病 肺偶發(fā)諾卡菌病 0.3%艾滋病相關(guān)真菌第11頁，共76頁。 易感因素藥物的應(yīng)用 機體防御機能的改變慢性疾病 中心插管腎功能不全 年齡大于40歲營養(yǎng)不良 胃腸外營養(yǎng)糖尿病 免疫功能的下降呼吸機使用超過48小時抗生素 皮質(zhì)類固醇(超過三種的抗生素或長于7天的療程）第12頁，共76頁。新型隱球菌流行病學(xué)存在于土壤與鴿糞中鴿子是主要的傳染源途徑1.呼吸道2.皮膚 第13頁，共76頁。形態(tài): 圓形或卵圓形5-10um有莢膜,不形成菌絲和孢子賴出芽生殖有A、B、C、D四個血清型 新型隱球菌病原學(xué)第14頁，共76頁。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的親和力 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)封閉性

6、高 2.缺乏可溶性抗隱球菌抗體 3.缺乏補體激活系統(tǒng) 4.多巴氨 第15頁，共76頁。分類病理上分肉芽腫型-機體反應(yīng)較強表現(xiàn),組織細(xì)胞,巨細(xì)胞,淋巴細(xì)胞,纖維母細(xì)胞膠質(zhì)型- 顱底軟腦膜病變顯著臨床上分.腦膜炎型腦膜腦炎型腦瘤型第16頁，共76頁。臨床癥狀：無特異性 亞急性起病 CD438.4C癡呆顱內(nèi)神經(jīng)麻痹腦神經(jīng)損傷 以視神經(jīng)最多視神經(jīng)乳頭水腫腦積水 第18頁，共76頁。影像學(xué)檢查彌漫性腦水腫等密度,低密度,高密度片狀影多發(fā)小結(jié)節(jié)或環(huán)狀強化腦積水密漫性腦萎縮 29% 異常 其中58% 腦萎縮， 38%局部異常第19頁，共76頁。腦脊液 高壓力 60% 墨汁涂片段 70%WBC29%糖降低 7

7、0%蛋白40mg/dl 50%CRAG 91%第20頁，共76頁。印度墨汁涂片深藍色的圓形菌體，無核，雙層反光圈，菌體大小不一，比淋巴細(xì)胞小，出芽的菌體呈亞鈴狀或葫蘆狀況 72%-82% +CSF培養(yǎng)是診斷標(biāo)準(zhǔn)較低的隱球菌量可能導(dǎo)致培養(yǎng)陰性，需要重復(fù)培養(yǎng)。第21頁，共76頁。乳膠凝集試驗 乳膠凝集試驗假陽性 類風(fēng)濕因子，毛孢子菌素等治療后血清CRAG可以持續(xù)陽性 第22頁，共76頁。實驗室腦脊液涂片 (+) 60%-80%血培養(yǎng) (+)50%-70%腦脊液培養(yǎng) (+)95%腦脊液乳膠凝集試驗(+)95%血清（CRAG）(+)95% 周圍血4000/mm3 第23頁，共76頁。下列情況檢查1.疑

8、為結(jié)核菌列為常規(guī)檢查 2.疑為顱內(nèi)占位而兼有不規(guī)則發(fā)熱 3.疑為高壓經(jīng)檢查后未能確診為顱內(nèi)占位時4.惡性腫瘤，長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激 素基礎(chǔ)上發(fā)生腦膜炎癥狀與體征第24頁，共76頁。 隱球腦 結(jié)核腦發(fā)病率 低 高起病方式 慢，亞急 急性，亞急自然病程 6月 1-2月結(jié)核毒血征 無 有腦膜刺激征 -+ +-+CSF細(xì)胞 300 100-500-1000涂片 墨汁+ 結(jié)核菌+乳膠凝集試驗 + -第25頁，共76頁。肺隱球菌病1. 多數(shù)患者輕度咳嗽,血痰,胸痛,低熱等2. X-線病變以雙側(cè)中下肺部為多見3. 孤立的大球形灶或見數(shù)個結(jié)節(jié)狀病灶類似腫瘤第26頁，共76頁。第27頁，共76頁。第28頁，共7

9、6頁。第29頁，共76頁。第30頁，共76頁。發(fā)熱 血清CRAG 二者（-）進行性頭痛 + 血真菌培養(yǎng) 嗜睡/精神錯亂 任一+ 嘔吐惡心 腰穿CSF檢查 考慮其他頸項強直 涂片 所有（-） 診斷局部的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 CRAG 真菌培養(yǎng) + 二性霉素0.4-0.8mg/kg/d 頭CT 或MRI + 維持治療 氟康唑100-200m p.o.q.d 血清CRAG 或 二性霉素B 1mg/kg i.v. 1-3次每周 經(jīng)驗性治療弓形蟲 第31頁，共76頁。分類代表性藥物中文名文名抗真菌抗生素多烯類二性霉素B及衍生物Amphotercin B合成抗真菌藥唑類(吡咯類)咪唑類第一代咪康唑Miconazo

10、le第二代酮康唑Ketoconazole三唑類第三代氟康唑伊曲康唑Fluconazole Itraconazole新一代伏立康唑普沙康唑拉夫康唑VoriconazolePosaconazoleRavuconazole嘧啶類胞嘧啶氟胞嘧啶Flucytosine丙烯胺類特比奈芬Terbinafine棘白菌素類卡泊份凈FK436CaspofunginMicafunginAnidulafungin第32頁，共76頁。治療二性霉素B是從鏈霉素中提取出的七烯類抗菌藥物，抑制真菌膜固醇，引起異常滲透，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，二性霉素B 0.7-1mg/kg IV1w,than 200mg bid 二線藥物A 二性B

11、或脂質(zhì)體 1mg/kg/d 5mg/kg/dB 伏立康唑+caspofungi 70mg/IV day 1 than 50mgIV qdC 伏立康唑 AUC80% by EFV or RTV(400mg bid) 加大劑量或加二性或卡潑芬金第63頁，共76頁。 組織胞漿菌病1982年組織胞漿菌感染在艾滋病1987作為25種機會性感染之一在美國的Ohio Mississippi 河邊嬰幼兒和老年人多見禽類是組織胞漿菌的主要傳染源靜脈吸毒與免疫功能缺陷是高發(fā)人群第64頁，共76頁。病原學(xué)吸入肺在肺實質(zhì)酵母巨噬細(xì)胞吞噬巨噬細(xì)胞帶病原菌到局LN14-21天網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)免疫功能情況感染部位干樣非干樣形成

12、第65頁，共76頁。組織胞漿菌病-臨床表現(xiàn)發(fā)熱 19-91%肝脾腫大 19-26%淋巴結(jié)腫大 6-19%低血壓成人呼吸窘迫綜合癥肝腎功能衰竭 DIC第66頁，共76頁。臨床表現(xiàn)地方性疾病肺部受累播散性疾病:腦膜炎或暴發(fā)性膿毒綜合癥第67頁，共76頁。播散性感染皮膚感染10% AIDS多樣性皮損丘疹,潰瘍,多形紅斑10%胃腸道癥狀腹瀉,腹痛,腸梗阻,腸穿孔發(fā)生于結(jié)腸和小腸第68頁，共76頁。臨床表現(xiàn)CD4150 平均50潛伏期3-21天1.幾周的發(fā)熱,體重減輕,不適 2.50%肺部癥狀為顯著第69頁，共76頁。 影像學(xué)檢查彌漫性間質(zhì)滲出和網(wǎng)狀粟粒樣多見縱隔淋巴結(jié)腫大免疫功能好50%胸片正常第70

13、頁，共76頁。實驗室檢查病原菌培養(yǎng):陽性是可靠依據(jù),血色1% 骨髓90%,淋 巴結(jié),CSF血清學(xué)檢查:放射免疫法測體液內(nèi)多糖類抗原,尿 95%,血清85%真菌涂片 血和組織液,陽性率低檢測抗體 4-6周出現(xiàn),往往陰性第71頁，共76頁。治療大多數(shù)能自愈1 抗真菌藥物治療2 手術(shù)治療3 對癥治療第72頁，共76頁。 治療 強化治療期12周 維持期 二性B 0.7-1mg/kg/d 脂質(zhì)體 3-5mg/kg/d 腎毒性 33% 9% 成功率 64% 88% 80% 第7天體溫改善,14天85%清除菌血癥第73頁，共76頁。伊曲康唑無神經(jīng)系統(tǒng)累及和嚴(yán)重的DH300mg Bid * 3d200mg Bi