肺與大腸相里從理論到實(shí)踐課件

1、“肺與大腸相表里” 從理論到實(shí)踐廣東省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 韓云第1頁(yè)，共46頁(yè)。主要內(nèi)容理論篇實(shí)踐篇第2頁(yè)，共46頁(yè)。源于陰陽(yáng)五行理論篇中醫(yī)立論依據(jù) 根據(jù)整體理論及陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)，“肺合大腸皆金”，分而言之，則肺屬陰金，大腸屬陽(yáng)金，合而言之，不過(guò)是金氣運(yùn)轉(zhuǎn)。肺為臟屬陰，大腸為腑屬陽(yáng)，“陽(yáng)在外陰之使，陰在內(nèi)陽(yáng)之守”，故肺與大腸互為表里，陽(yáng)升陰降，陰長(zhǎng)陽(yáng)生，相合為用。第3頁(yè)，共46頁(yè)。源于經(jīng)絡(luò)理論理論篇中醫(yī)立論依據(jù)肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之府。靈樞本輸篇肺與大腸通過(guò)經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系構(gòu)成臟腑表里關(guān)系第4頁(yè)，共46頁(yè)。理論篇經(jīng)絡(luò)圖示肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺。靈樞本輸篇第5頁(yè)，共46頁(yè)。

2、理論篇經(jīng)絡(luò)圖示大腸手陽(yáng)明之脈下入缺盆，絡(luò)肺下膈，屬大腸。靈樞本輸篇第6頁(yè)，共46頁(yè)。理論篇肺與大腸的生理聯(lián)系肺肺主宣發(fā)肺主宿降肺主通調(diào)大腸得以濡潤(rùn)的基礎(chǔ)大腸傳導(dǎo)功能的動(dòng)力大腸主燥氣之條件大腸素靈微蘊(yùn)卷四 “肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”。唐宗海醫(yī)經(jīng)精義臟腑之官：“大腸所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”。第7頁(yè)，共46頁(yè)。理論篇肺與大腸的病理聯(lián)系肺氣壅塞腑氣不通惡性循環(huán)影響大腸傳化，濁氣填塞中焦大便干結(jié)或不爽、腹脹、納差等濁氣上逆乘肺致使肺氣壅塞咳、痰、喘等癥素問(wèn)咳論：肺咳不已，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢。靈樞集注卷五：大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上

3、則為氣喘。故大腸之病，亦能上逆而反遺于肺。景岳全書：肺與大腸相表里，肺熱邪甚而移于大腸。第8頁(yè)，共46頁(yè)。理論篇肺與大腸的病理聯(lián)系缺氧、二氧化碳潴留等消化道功能紊亂、腸蠕動(dòng)功能低下消化道潰瘍、腹脹、便秘胃腸脹氣 、便秘膈肌升高，阻礙呼吸運(yùn)動(dòng)，加重缺氧和二氧化碳潴留腸道屏障受損、細(xì)菌易位、疾病進(jìn)一步發(fā)展惡性循環(huán)第9頁(yè)，共46頁(yè)?，F(xiàn)代機(jī)理研究胚胎發(fā)育 肺、氣管與腸的結(jié)構(gòu)來(lái)源相同。肺、氣管由腸的前腸發(fā)展而來(lái)，呼吸道上皮和腺體由原腸內(nèi)胚層分化而成。氣體排泄途徑 胃腸道內(nèi)氣體主要依靠腸壁血液循環(huán)吸收，由肺部排出。肺部排出的量較由肛門排泄的量高出20多倍 胃腸道和呼吸道的黏膜兩者都是組成公共黏膜免疫系統(tǒng)的

4、一部分，二者相互影響 。公共黏膜免疫系統(tǒng)第10頁(yè)，共46頁(yè)?，F(xiàn)代機(jī)理研究腸源性內(nèi)毒素 腸道是人體最大的細(xì)菌和內(nèi)毒素儲(chǔ)存庫(kù)；生理功能完整的腸黏膜對(duì)腸道中的細(xì)菌和內(nèi)毒素構(gòu)成屏障作用肺不單是一個(gè)呼吸器官，也是一個(gè)內(nèi)分泌器官，如肺合成的血管活性腸肽（VIP）可影響腸的血管舒張，并且哮喘的發(fā)作及氣道的反應(yīng)性均與VIP含量減少有關(guān)，VIP含量降低與氣道阻力呈負(fù)相關(guān)內(nèi)分泌物質(zhì)的影響內(nèi)分泌物質(zhì)的影響腸道是人體最大、最復(fù)雜的內(nèi)分泌器官。由腸道分泌的有些物質(zhì)可對(duì)肺產(chǎn)生影響。如由回腸結(jié)腸的H細(xì)胞分泌的VIP能刺激呼吸和松弛氣管，誘發(fā)肺通氣過(guò)度。第11頁(yè)，共46頁(yè)。具體臨床應(yīng)用臟病治腑COPD急性加重期、呼吸衰竭、肺

5、性腦病支氣管哮喘急性發(fā)作、肺炎急性肺損傷、膿毒癥、MODS皮膚病腑病治臟便秘、痔瘡頑固性消化性潰瘍 慢性腸炎臟腑同治呼吸道感染合并便秘MODS（如開胸術(shù)后）鼻衄等第12頁(yè)，共46頁(yè)。通里攻下 從腸治肺理論篇治療原則“陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出而不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘。有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足既然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。”“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。”（陽(yáng)明腑實(shí)證：痞、滿、燥、實(shí)）輕下劑-小承氣湯緩下劑-調(diào)胃承氣湯傷寒論第13頁(yè)，共46頁(yè)。通里攻下 從腸治肺理論篇吳鞠通論述了宣肺通腑等多種通腑法，腸腑是溫

6、病病程中的樞紐，溫病中腸腑的病機(jī)變化以不通為常見(jiàn)。治療原則宣肺通腑 喘促不寧，痰涎壅滯，肺氣不降者，宣白承氣湯主之開竅通腑 中焦篇第十七條：“邪閉心包，神昏舌短，內(nèi)竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之。” 扶正通腑 中焦篇第十七條載：“應(yīng)下失下，正虛不能運(yùn)藥，不運(yùn)藥者死，新加黃龍湯主之。” 溫病條辨第14頁(yè)，共46頁(yè)。理論篇通里攻下 從腸治肺增液通腑 中焦篇第十七條：“津液不足，無(wú)水停舟者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之。活血通腑 下焦篇第二十一條：“少腹堅(jiān)滿，小便自利，夜熱晝涼，大便閉，脈沉實(shí)者，蓄血也，桃仁承氣湯主之”?；低ǜ?中焦篇第十條：“溫病三焦俱急，大熱大渴，舌燥，脈不浮而躁甚

7、，舌色金黃，痰涎壅甚，不可單行承氣者，承氣和小陷胸湯主之”。溫陽(yáng)通腑 下焦篇五十三條：“寒疝弦緊，脅下偏痛發(fā)熱，大黃附子湯主之。”治療原則溫病條辨第15頁(yè)，共46頁(yè)。通里攻下 從腸治肺理論篇治療原則抗菌消炎，控制感染，減少毒素對(duì)肺臟的直接刺激；減少氧耗。促進(jìn)腸蠕動(dòng)作用，降低腹壓，利于膈肌下降，改善肺功能。減少腸道有害物質(zhì)對(duì)呼吸中樞的刺激。保護(hù)腸黏膜屏障，減少腸源性感染。使免疫機(jī)制活躍：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,“通腑”可刺激肺泡巨噬細(xì)胞分泌增多，而提高肺的免疫能力。危重癥中最為常用第16頁(yè)，共46頁(yè)。病例報(bào)告1臨床研究2實(shí)踐篇第17頁(yè)，共46頁(yè)。實(shí)踐篇-病例報(bào)告洪，男，67歲,住院號(hào)：6077815因

8、“右下腹疼痛伴發(fā)熱5天” 于2008年12月19日入住我院外科；既往高血壓、糖尿病病史。輔查：血常規(guī)：WBC：11.4010e9/L，NE%：85.9%，下腹部CT：右下腹改變，結(jié)合病史，考慮闌尾炎并膿腫形成。外科考慮發(fā)病時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)，不予手術(shù)治療。評(píng)估患者闌尾周圍膿腫已局限，不予穿刺抽膿或手術(shù)切開置管引流，予保守治療 (頭孢唑肟鈉及奧硝唑氯化鈉針抗感染)。患者仍反復(fù)發(fā)熱、腹部疼痛無(wú)改善入院情況第18頁(yè)，共46頁(yè)。病情變化及治療入院第4天上午出現(xiàn)腹脹痛加重,氣促,四肢厥冷。查體：T 38.1,HR 130次/分,BP 180/90mmHg。雙肺呼吸增粗，未聞及干濕性啰音；腹部膨隆，腹

9、肌緊張，右下腹壓痛（+），反跳痛（），腸鳴音約1-2次/分。輔助檢查:血常規(guī):WBC 2.3510e9/L,N 82.6 %；血?dú)夥治觯篜H 7.555，PCO2 22.3，PO2 52.0，HCO3- 19.8 mmol/L，SaO2 88.5%； PaO2/FiO2300凝血：PT:18s，APTT：38s，INR：1.67心臟彩超：EF：60%。符合老年性退行性心瓣膜病。左室順應(yīng)性減退。BNP：117ng/L.轉(zhuǎn)ICU 第19頁(yè)，共46頁(yè)。入院時(shí)入院第4天轉(zhuǎn)ICU后 ARDS第20頁(yè)，共46頁(yè)。診斷中醫(yī)診斷：1.暴喘（內(nèi)閉外脫）2.腸癰（瘀滯化熱）西醫(yī)診斷：1.急性呼吸窘迫綜合征2.急性

10、化膿性闌尾炎伴周圍膿腫3.MODS（腸道、肺、凝血）4.麻痹性腸梗阻 5.高血壓病3級(jí)（很高危組）6.2型糖尿病如何治療？如何進(jìn)行器官功能支持？第21頁(yè)，共46頁(yè)。治療（一）原發(fā)病治療（二）呼吸支持（三）藥物治療 （四）中醫(yī)治療第22頁(yè)，共46頁(yè)。推薦意見(jiàn)積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（推薦級(jí)別：E級(jí)） （一）原發(fā)病治療手術(shù)引流？查腹部CT檢查示:1)對(duì)比入院CT，闌尾炎及周圍膿腫較前有所吸收。2)腹部腸管擴(kuò)張積液，考慮麻痹性腸梗阻形成；盆腔、腹腔積液。膿腫局限，不行手術(shù)引流。泰能聯(lián)合奧硝唑抗感染2006年指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)第23頁(yè)，共46頁(yè)。（二）呼吸支持推薦意見(jiàn)

11、ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療 （推薦級(jí)別：E級(jí)）無(wú)創(chuàng)or有創(chuàng)?（意識(shí)清楚、氣道分泌物少）有創(chuàng)腸梗阻、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定模式與參數(shù)模式：A/C,參數(shù)：VT:350ml，f：20次/分，PEEP：8cmH2O，F(xiàn)iO2:100% （氧合改善后下調(diào)） 2006年指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)第24頁(yè)，共46頁(yè)。（三）藥物治療推薦意見(jiàn) 在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過(guò)補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑液體管理：補(bǔ)充膠體、應(yīng)用利尿劑；抗炎減少滲出：甲強(qiáng)龍、烏司他??；控制血糖、血壓、增強(qiáng)免疫、保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維持電解質(zhì)平衡、霧化祛痰、解痙平喘等對(duì)癥處

12、理；其他：半坐臥位、各種監(jiān)測(cè)等。2006年指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)第25頁(yè)，共46頁(yè)。（四）中醫(yī)治療初期轉(zhuǎn)入ICU后第1天，患者煩躁不安，痛苦面容，氣促，腹脹，發(fā)熱，T39.5，舌暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。呼吸急促，口唇略紫紺，腹大如鼓，腹皮拘急，未聞腸鳴音。腹圍105cm。腹腔壓力24.5cmH2O，CVP 20cmH2O。名中醫(yī)劉偉勝教授查房，考慮為正虛邪實(shí)之證。辨證為氣虛毒瘀、腑氣不通治宜益氣通腑瀉熱，調(diào)暢氣機(jī)，運(yùn)用攻里通下法以引邪外出。第26頁(yè)，共46頁(yè)。（四）中醫(yī)治療初期處方：經(jīng)驗(yàn)方“黃魚承氣湯”加減組成：生大黃15g(后下)，厚樸30g，枳實(shí)30g，元明粉10g(分沖)，金銀花20g，

13、公英30g，地丁20g，黃芪15g，魚腥草30g。煎取200ml,保留灌腸。并予電針雙足三里健運(yùn)脾胃之氣，使胃氣得降，腸道之氣得順。鹽炒吳茱萸熱熨臍周以行氣消脹。治療后解黃褐色臭穢硬便4次，多次矢氣，自覺(jué)氣促、腹脹較前減輕。第27頁(yè)，共46頁(yè)。（四）中醫(yī)治療初期轉(zhuǎn)入當(dāng)天轉(zhuǎn)入后2天第28頁(yè)，共46頁(yè)。（四）中醫(yī)治療中期轉(zhuǎn)入第3天，患者神清，精神稍疲倦，納呆，腹脹減輕，氣促緩解，氧合指數(shù)明顯改善，大便日2次，質(zhì)硬量少，舌淡暗，苔白膩，脈滑。腹圍減至102cm，腹腔壓力減至19cmH2O，CVP 12cmH2O考慮其排便量少，仍覺(jué)腹脹，故以理氣通腑，養(yǎng)陰潤(rùn)腸為法，麻子仁丸加減，處方：生大黃15g(后

14、下)，厚樸30g，枳實(shí)30g，火麻仁30g，苦杏仁10g，白芍15g，玄參15g，麥冬15g，白術(shù)30g，木香10g（后下），3劑，每劑煎200ml,分四次服，緩慢鼻飼，停用中藥灌腸。第29頁(yè)，共46頁(yè)。（四）中醫(yī)治療中期轉(zhuǎn)入第5天，患者精神仍覺(jué)疲倦，困重，胃納差，體溫正常，呼吸較前平順，腹脹較前明顯減輕，無(wú)腹痛，排棕色稀便3次，量約380ml，舌淡，苔白膩，脈滑。CVP 12cmH2O，腹圍99cm，腹腔壓力17cmH2O，腸鳴音正常?？紤]為脾虛濕阻，以健脾益氣化濕為法，參苓白術(shù)散加減。轉(zhuǎn)入第6天，停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管，第8天轉(zhuǎn)普通病房。第30頁(yè)，共46頁(yè)。實(shí)踐篇-臨床研究中醫(yī)調(diào)腸法配合

15、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD呼吸衰竭的臨床研究1益氣通腑泄熱法治療膿毒癥致急性肺損傷的臨床研究2第31頁(yè)，共46頁(yè)。臨床研究（一）COPD呼吸衰竭一、資料與方法將COPD急性加重期合并呼吸衰竭的患者隨機(jī)分為2組，治療組28例，對(duì)照組30例。兩組均使用BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣，視病情使用抗生素、支氣管解痙劑、腎上腺皮質(zhì)激素、霧化吸入治療、化痰藥、擴(kuò)血管藥、強(qiáng)心藥等。治療組則在以上治療基礎(chǔ)上，予中醫(yī)調(diào)腸法（電針雙側(cè)足三里、上巨虛、豐隆、曲池穴，中藥“宣白大承氣湯”灌腸）動(dòng)態(tài)觀察兩組病例的臨床療效、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)、通氣指標(biāo)及無(wú)創(chuàng)通氣并發(fā)癥的發(fā)生率。第32頁(yè)，共46頁(yè)。臨床研究（一）COPD呼吸衰竭指標(biāo) 對(duì)照

16、組（n30) 治療組（n28)治療前治療后治療前治療后TP（g/L）61.416.3856.982.5261.468.5158.914.47TP變化-4.435.61-2.556.42ALB(g/L）35.74.9833.833.3233.094.6033.973.69ALB變化-1.252.840.883.08HGB(g/L）131.822.98121.3319.13127.5520.74121.0517.86HGB變化-9.7415.97-6.5012.25二、結(jié)果治療前后營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化比較治療組治療后總蛋白水平高于對(duì)照組(P 0.05)，白蛋白的消耗水平低于對(duì)照組（P 0.01）。第33

17、頁(yè)，共46頁(yè)。臨床研究（一）COPD呼吸衰竭治療組治療后IgG、IgA、CD3、CD4、CD4/CD8水平高于對(duì)照組（P 0.05、P 0.01）；治療組無(wú)創(chuàng)通氣后腹脹、噯氣及誤吸發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P 0.05、P 0.01）；治療組可有效的降低無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中的最高PS和PEEP，減少無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間（P 0.05）。二、結(jié)果免疫學(xué)并發(fā)癥無(wú)創(chuàng)通氣第34頁(yè)，共46頁(yè)。臨床研究（一）COPD呼吸衰竭初步結(jié)論有助于改善AECOPD呼衰無(wú)創(chuàng)通氣患者的營(yíng)養(yǎng)狀況增強(qiáng)機(jī)體免疫功能提高無(wú)創(chuàng)通氣效率，減少機(jī)械通氣時(shí)間減少無(wú)創(chuàng)通氣腹脹、噯氣、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生 第35頁(yè)，共46頁(yè)。一、資料與方法2010年6月

18、2011年10月，膿毒癥致ALI患者，隨機(jī)分為2組，治療組23例，對(duì)照組23例。廣東省中醫(yī)院ICU住院病人臨床分組（1）采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究，試驗(yàn)組與對(duì)照組按1：1比例設(shè)計(jì)。（2）隨機(jī)方法：簡(jiǎn)單隨機(jī)法臨床研究（二）膿毒癥致急性肺損傷第36頁(yè)，共46頁(yè)。一、資料與方法治療方法：（1）兩組均按經(jīng)典重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療方案（2）對(duì)照組：西醫(yī)方案治療。（3）試驗(yàn)組：西醫(yī)方案+益氣通腑瀉熱法治療 益氣通腑瀉熱法組方：大黃15克（后下），枳實(shí)30克，厚樸30克，金銀花20克，蒲公英30克，紫花地丁20克，魚腥草30克，黃芪30克。水500ml，煎取200ml，放涼至37左右，予保留灌腸，灌腸用肛

19、管深度約10cm，每日1次，療程5-7天，視患者的治療反應(yīng)可適當(dāng)調(diào)整劑量及療程，以保證患者每日有2-3次大便。臨床研究（二）膿毒癥致急性肺損傷第37頁(yè)，共46頁(yè)。臨床研究（二）膿毒癥致急性肺損傷二、結(jié)果研究對(duì)象的一般臨床資料分組nGen-derAge感染來(lái)源n（比，%） APACHE M/Fyear肺泌尿道其他scores試驗(yàn)組2317/673.769.3317（73.9）3（13.0）3（13.0）21.056.31對(duì)照組2315/871.627.2820（87.0）1（4.3）2（8.7）19.985.16基線情況比較：差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義第38頁(yè)，共46頁(yè)。臨床研究（二）膿毒癥致急性肺損傷二

20、、結(jié)果治療前后的APACHE 評(píng)分組別nAPACHE II評(píng)分治療前治療后試驗(yàn)組2321.056.3110.623.37 對(duì)照組2319.985.16 14.977.11 試驗(yàn)組較對(duì)照組 有明顯改善試驗(yàn)組對(duì)照組第39頁(yè)，共46頁(yè)。臨床研究（二）膿毒癥致急性肺損傷二、結(jié)果呼吸功能試驗(yàn)組對(duì)照組兩組pH值、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2、心率、呼吸頻率等指標(biāo)較治療前有明顯改善。試驗(yàn)組通氣第2天氧合指數(shù)較對(duì)照組明顯改善，其余指標(biāo)組間差異無(wú)顯著性組別PaO2 /FiO2試驗(yàn)組對(duì)照組治療前220.5646.88224.1650.38 通氣第2天257.7641.63232.2742.34治療后295.4345.71 275.7449.62 第40頁(yè)，共46頁(yè)。臨床研究（二）膿毒癥致急性肺損傷二、結(jié)果炎癥指標(biāo)兩組SIRS評(píng)分及血清CRP、TNF-a、IL-6、IL-10、降鈣素原均較治療前明顯降低治療后相比較，試驗(yàn)組的血CRP、降鈣素原明顯低于對(duì)照組 項(xiàng)目組別試驗(yàn)組對(duì)照組血CRP治療前115.7656.84113.544