常見(jiàn)風(fēng)濕病治療藥物及誤區(qū)課件

1、常見(jiàn)風(fēng)濕病藥物治療誤區(qū)第1頁(yè)，共66頁(yè)。免疫抑制治療藥物治療化學(xué)類藥物糖皮質(zhì)激素 細(xì)胞毒類(CTX,Aza,MTX,VCR.) 抗病原微生物類(SASP,HCQ,Minocycline.) 新型免疫抑制劑(CyA, MMF, FK506, Leflunomide, Rapamycin. 其他（雷公藤，反應(yīng)停.）生物制劑細(xì)胞治療HSCMSCDC.免疫吸附血漿置換第2頁(yè)，共66頁(yè)。生物制劑已進(jìn)入臨床使用TNF抑制劑（Enbrel, Humira Remicade)IL1抑制劑(Anakinra)T細(xì)胞共激活調(diào)節(jié)劑 (Abatacept)B細(xì)胞清除劑(Rituximab) 其他 Certolizum

2、ab (Cimzia)聚乙二醇化人源抗TNF抗體，無(wú)Fc段 Tocilizumab (Atlizumab)人源化抗人IL-6單克隆抗體 第3頁(yè)，共66頁(yè)。糖皮質(zhì)激素第4頁(yè)，共66頁(yè)。糖皮質(zhì)激素作用多靶點(diǎn)抑制多種AD治療常規(guī)治療沖擊治療現(xiàn)在用量是有過(guò)之而無(wú)不及！問(wèn)題誘導(dǎo)緩解用量大時(shí)間長(zhǎng)（40-60/mg,1-2月）長(zhǎng)期維持治療劑量過(guò)大（15-20mg/d)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松柯興癥股骨頭壞死感染，肌病第5頁(yè)，共66頁(yè)。MTXRA治療金標(biāo)準(zhǔn)SLEPsAPM/DM血管炎問(wèn)題：國(guó)內(nèi)用量不足嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)肝功能損害，WBC第6頁(yè)，共66頁(yè)。CTXSLE血管炎PM/DM間質(zhì)性肺炎BDSScIBDLN清髓治療非清髓治

3、療性腺抑制胃腸道反應(yīng)WBC（劑量大時(shí)）第7頁(yè)，共66頁(yè)。10-year follow-up data of the Euro-Lupus Nephritis Trial comparing low-dose and high-dose intravenous cyclophosphamideend-stage renal disease (ESRD) sustained doubling of serum creatinine (SDSC)Houssiu FA,Ann Rheum Dis,2010第8頁(yè)，共66頁(yè)。歐洲狼瘡方案：低劑量CTXAZA維持緩解，長(zhǎng)期療效與美國(guó)NIH方案相當(dāng) 。第9頁(yè)

4、，共66頁(yè)。AZASLE（LN維持治療）血管炎BD復(fù)發(fā)性多軟骨炎WBC （粒缺）肝損（Aza-S甲基轉(zhuǎn)移酶基因表達(dá)缺陷）胎兒肝臟中沒(méi)有能把硫唑嘌呤代謝為活化形式的酶對(duì)胎兒毒性小超過(guò)上述劑量，個(gè)案報(bào)道胎兒發(fā)育異常第10頁(yè)，共66頁(yè)。抗瘧藥-氯喹(羥基氯喹 HCQ)免疫調(diào)節(jié)： 阻止抗原（細(xì)胞內(nèi)PH) IL-1 IL-6 TNF 免疫復(fù)合物溶解 抑制自然殺傷細(xì)胞活性抗炎作用:抑制磷脂酸A2和C 拮抗前列腺素抗炎作用： 穩(wěn)定溶酶體膜 減少纖維連接蛋白 阻止超氧化物釋放UV吸收激素作用 雌激素 甘油三酯 血糖第11頁(yè)，共66頁(yè)。HCQ作用抗增殖活性 GVHD DNA結(jié)合抑制血小板聚集降膽固醇和LDL（1

5、5%20%)抗膽堿酯酶和擬交感神經(jīng)作用第12頁(yè)，共66頁(yè)。HCQ治療SLESS其他DAPS促進(jìn)細(xì)胞凋亡延緩SLE進(jìn)展減少血栓形成RA改善SS腺體損害HCQ第13頁(yè)，共66頁(yè)。*P0.05 *P0.01(羥氯喹 vs 對(duì)照) *P0.05 *P0.01(青蒿琥酯 vs 對(duì)照) 羥氯喹降低24小時(shí)尿蛋白*18W22W26W28W30W01234567對(duì)照羥氯喹青蒿琥酯24h尿蛋白定量（mg）Sun LY，et al. Cell Mol Immunol,2009第14頁(yè)，共66頁(yè)。羥氯喹降低血清抗ds-DNA抗體水平*P0.05 (羥氯喹 vs 對(duì)照) *P2 y9/10 (90%)Walchner

6、 M, Inter J Dermatol2002德國(guó)550-300mg/d2-7 m5/5 (100%)Bohmeyer J, Hautarzt,2005英國(guó)4850-100mg/d4 y39/48 (81%)Maria J, Am J Rheumal2005巴西6550-100mg/d98 m60/65 (92%) Coelho A, Lupus第22頁(yè)，共66頁(yè)。研究資料患者一般資料 n=31年齡 (y)32 (1965)性別(女)28 (90%)病程 (m)34 (1240)蝶狀紅斑 (n)26 (84%)盤(pán)狀紅斑(n)4 (13%)亞急性皮膚紅斑(n)2 (3%)光過(guò)敏(n)19 (6

7、1%)合并用藥 (n)Pred20 (64%)HCQ6 (19%)CTX1 (3%)LEF3 (10%)療效判定完全緩解 皮膚粘膜損害消失無(wú)色素沉著，無(wú)瘢痕形成部分緩解 皮膚粘膜損害未完全消失，但緩解達(dá)50%以上無(wú)效 皮膚粘膜損害無(wú)變化或加重第23頁(yè)，共66頁(yè)。療效評(píng)價(jià)23%68%9%52%45%3%70%30%02 Wn=314 W n=318 Wn=10第24頁(yè)，共66頁(yè)。反應(yīng)停起效劑量及維持劑量起效劑量病例數(shù)百分率 (%)50mg/d26/318475mg/d4/3113100mg/d1/313100mg/d00維持劑量病例數(shù)百分率 (%)25 mg/d3 /311050 mg/d22

8、/317175 mg/d5 /3116100 mg/d1 /313100mg/d00第25頁(yè)，共66頁(yè)。 全性評(píng)估不良反應(yīng)便秘 (不嚴(yán)重)6/31 (19%)困倦，頭暈，乏力5/31 (16%)手腳麻木 (不嚴(yán)重)2/31 (6%)紅掌 (輕度)1/31 (3%)第26頁(yè)，共66頁(yè)。反應(yīng)停改善SLE皮疹(一)治療前治療后 2 w治療后 4 w第27頁(yè)，共66頁(yè)。改善SLE皮疹(二)治療前治療后 1 w治療后 2 w治療前治療后 2 w第28頁(yè)，共66頁(yè)。改善SLE皮疹(三)治療前治療后 1 w治療后 2 w治療前治療后 6 w治療后 2 w第29頁(yè)，共66頁(yè)。CsA和FK506SLE免疫性血細(xì)

9、胞減少血管炎PM/DM并肺間質(zhì)病變RAPsABDFK506局部用于狼瘡皮疹FK506 CTX，MMF failed LN（IV） 1m 起效 病理改善Lupus,2010Clin Exp Rheumatol,2010第30頁(yè)，共66頁(yè)。CsA治療DM并間質(zhì)性肺炎國(guó)內(nèi)推薦：1、環(huán)孢菌素A對(duì)皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎療效較好，在早期階段應(yīng)用效果更佳；2、治療45 mg(kgd)，維持量1.5-2.5mg(kgd)，36月，毒副作用較少；3、治療時(shí)需參照其血濃度減量，有效血濃度200450 ngmL；4、顯療效后，皮質(zhì)類固醇激素即可減至維持劑量。陳潔，唐琳 環(huán)孢菌素A治療皮肌炎合并問(wèn)質(zhì)性肺炎1例 中國(guó)皮膚

10、性病學(xué)雜志2006年9月第2O卷第9期Group A：強(qiáng)的松1mg/kg/d 間質(zhì)性肺炎進(jìn)展時(shí)加用CsA 4mg/kg/dGroup B：最初強(qiáng)的松1mg/kg/d 加用CsA 4mg/kg/d Group B生存率較Group A佳（疾病早期使用效果更好）第31頁(yè)，共66頁(yè)。MMFSLE（LN）誘導(dǎo)維持，誘導(dǎo)緩解率與IVCTX相似（MMF：CTX=56.2%：53%），9 deaths in MMF, 5 in CXT維持治療緩解率與Aza相似，MMF組復(fù)發(fā)率較CTX低血管炎，AIH，難治性血細(xì)胞減少 J Am Soc Nephrol,2009第32頁(yè)，共66頁(yè)。 Fig.5. Kaplan

11、Meier Estimates of Relapse-free Survival N E J Med，2004第33頁(yè)，共66頁(yè)。LEFRA, 療效與MTX相當(dāng)LN誘導(dǎo)緩解和維持治療PsA，Ps血管炎MCTDSS未見(jiàn)致死性過(guò)敏反應(yīng)第34頁(yè)，共66頁(yè)。LEF治療LN110例增殖型LN前瞻性多中心觀察研究。激素的基礎(chǔ)上分別口服LEF（70例）或靜點(diǎn)CTX（40例），結(jié)果顯示LEF治療組部分有效率達(dá)52，完全緩解率為21；CTX治療組部分有效率達(dá)55，完全緩解率為18；兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LEF聯(lián)合激素用于活動(dòng)性增殖型LN的誘導(dǎo)緩解治療有較明顯的療效，且耐受性尚好。Lupus (2008) 17,

12、638644第35頁(yè)，共66頁(yè)。LEF 治療LN有效Rheumatol Int (2009) 29:1331133531例狼瘡性腎炎（LN）患者，經(jīng)LEF1年治療后在生化指標(biāo)， SLEDAI，AI均明顯改善，腎活檢有13例（41.9%）從復(fù)雜病理類型轉(zhuǎn)為簡(jiǎn)單類型，無(wú)復(fù)發(fā)和加重的病例。說(shuō)明LEF治療能有效控制狼瘡腎炎的活動(dòng)。第36頁(yè)，共66頁(yè)。LEF聯(lián)合MTX治療RA優(yōu)于單用MTXAnn Intern Med 2002; 137 (9): 726-33一個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共入組263位RA患者，平均病程11.6年，所有患者在服用常規(guī)劑量或最大耐受劑量MTX6個(gè)月以上仍未有所緩解?；颊唠S機(jī)分入

13、來(lái)氟米特聯(lián)合治療組（10mg/天）和安慰劑聯(lián)合治療組，療程24周，部分服用來(lái)氟米特癥狀改善不明顯者，來(lái)氟米特劑量加倍（20mg/天）。結(jié)果顯示，同安慰劑聯(lián)合治療組相比，來(lái)氟米特聯(lián)合治療組患者ACR20緩解率明顯提高，分別為31.5%和46.2%（P90%；常見(jiàn)于有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕血管炎以及高滴度IgM-RF的RA；高滴度與壞死性血管炎相關(guān)；與ESR、握力相關(guān)；IgA-RF；見(jiàn)于約10%的RA；與關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度、骨破壞、粘膜外分泌腺癥狀相關(guān)。第52頁(yè)，共66頁(yè)?？笴CP（+）UA發(fā)展為RA隨訪時(shí)間 1 年2年3年抗CCP +(n = 69)83 %90 %93 %*抗CCP (n = 249)

14、18 %24 %25 %Of the five patients without “RA” 3 developed erosions and one developed Palindromic Rheumatism Gaalen FA et al. Arthritis Rheum 2004;50:709第53頁(yè)，共66頁(yè)。Bos W H et al. Ann Rheum Dis 2010;69:490-494關(guān)節(jié)痛不發(fā)生關(guān)節(jié)炎病人的百分?jǐn)?shù)KaplanMeier curves抗CCP和IgM-RF在關(guān)節(jié)痛發(fā)展為關(guān)節(jié)炎中的作用？第54頁(yè)，共66頁(yè)。Bos W H et al. Ann Rheum

15、Dis 2010;69:490-494關(guān)節(jié)痛不發(fā)生關(guān)節(jié)炎病人的百分?jǐn)?shù)KaplanMeier curves抗CCP和IgM-RF在關(guān)節(jié)痛發(fā)展為關(guān)節(jié)炎中的作用？第55頁(yè)，共66頁(yè)。五種自身抗體對(duì)RA診斷價(jià)值分析 抗 體 特異性 % 敏感性 % 抗CCP抗體 96.63 46.60 APF 91.57 48.67 抗Sa抗體 91.55 36.68 AKA 89.01 44.13 1:32 RF 72.43 61.93 1:64 RF 80.25 51.38 1:128RF 90.53 32.57第56頁(yè)，共66頁(yè)。RA病程早期即可發(fā)生骨侵蝕病程發(fā)生骨侵蝕的患者比例（%） 參考文獻(xiàn)2000IU/L,

16、手X片：腕關(guān)節(jié)及手PIP關(guān)節(jié)狹窄，有骨破壞。如何治療?1. P+多種DMARD聯(lián)合2.NSAID+一種DMARD3.一種非生物DMARD+一種TNF抑制劑4.多種非生物DMARD+一種TNF抑制劑5.一種非生物DMARD+多種生物DMARD第58頁(yè)，共66頁(yè)。UsPA治療張XX，男15，雙髖關(guān)節(jié)疼痛一年，行走困難三個(gè)月。既往有過(guò)膝關(guān)節(jié)腫痛，用非甾類藥消失。左足跟疼痛。家族史（-）。體檢：T37.5，心肺（-），肝脾（-），雙4字征（+），HLA-B27(+), ESR102mm/h, CRP45.7mg/L, WBC 。如何選擇治療？1.NSAID+SASP2.NSAID+MTX3.NSAID+SASP+MTX4.NSAID+反應(yīng)停5.P+SASP+MTX6.TNF拮抗劑第59頁(yè)，共66頁(yè)。髖關(guān)節(jié)CT三維重建 第60頁(yè)，共66頁(yè)。髖關(guān)節(jié)MRI平掃（壓脂相） 細(xì)箭頭示雙側(cè)髖臼可見(jiàn)高信號(hào)影 ，粗箭頭提示左側(cè)股骨頸和粗隆處可見(jiàn)高信號(hào)影，提示骨髓水腫。 第61頁(yè)，共66頁(yè)。髖關(guān)節(jié)MRI平掃（壓脂相）（治療后） 第62頁(yè)，共66頁(yè)。髖關(guān)節(jié)CT三維重建（治療后） 第63頁(yè)，共66頁(yè)。UsPA 治療楊XX，男，42歲，腰背部間隙性疼痛發(fā)作11年，活動(dòng)后減輕，NSAID有效，有時(shí)能自動(dòng)緩解。