外科學(xué)課件：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷

1、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷chronic damage of locomotion system 第一節(jié) 概論(outline)1.慢性損傷 常見(jiàn)病 遠(yuǎn)較急性損傷多見(jiàn)2.骨、關(guān)節(jié) 肌、肌腱、韌帶 慢性 筋膜、滑囊 臨床癥狀 血管、神經(jīng)損害 損傷（1）局部組織反復(fù)使用，損傷后，未及時(shí)修復(fù)（2）全身疾病 局部緊張、痙攣（3）溫度變化使局部血管痙攣，代謝產(chǎn)物（4）長(zhǎng)期、反復(fù)、持續(xù)姿勢(shì)，局部失代償（5）注意力不集中 技術(shù)不熟練 應(yīng)力集中 姿勢(shì)不準(zhǔn)確（6）局部畸形 應(yīng)力（7）急性損傷未愈，轉(zhuǎn)為慢性損傷3.病因(etiological factor)4.防、治并重 (prevent and cure)分類(clas

2、sification) :1)軟組織慢性損傷 (Soft Tissues)2)骨的慢性損傷 (Bony)3)軟骨的慢性損傷 (Cartilaginous)4)神經(jīng)卡壓傷 (Nervus)臨床特點(diǎn)（clinical behavior）1)軀干或肢體某部位長(zhǎng)期疼痛、無(wú)外傷史.2）特定部位 壓痛點(diǎn) 特殊體征 包 塊3）局部炎癥不明顯.4）近期有與疼痛部位相關(guān)的過(guò)度活動(dòng)史.5）工種、坐姿、工作習(xí)慣、職業(yè)史.治療原則（therapeutic principle）1)應(yīng)力分散 限制致?lián)p傷活動(dòng)（Stress divergence） 糾正不良姿勢(shì) 增強(qiáng)肌力 不負(fù)重活動(dòng)關(guān)節(jié) 定時(shí)改變姿勢(shì)2)理療（physica

3、l therapy）、按摩（chirapsia） 改善局部血循環(huán) 改善癥狀 減少粘連3）局部封閉（Local Blocking） 腎上腺皮質(zhì)類固醇 醋酸波尼松龍 甲基強(qiáng)地松龍作用 抑制損傷炎癥（Role） 減少粘連注意事項(xiàng)（announcements）1）明確診斷： 慢性損傷性炎癥2）部位準(zhǔn)確無(wú)誤3）嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)4）按規(guī)定劑量及方法進(jìn)行 類固醇0.5-1ml2%利多卡因0.5- 4ml,7-10d一次,3-4次為一療程,間隔2- 4w重復(fù).5）注射后紅腫者，立即停藥4）.非甾體類抗炎藥（non-steroid anti-inflammatory drug;NSAID）使用原則 1）短期使用 2

4、）表淺 涂擦劑 3）腸溶型或控釋劑 4）兩種非甾體不能同時(shí)使用 5）輔以解痙藥和鎮(zhèn)靜劑（妙納） 芬必得 0.3g Bid 炎痛停 0.4g Bid 扶他林 外用5.手術(shù)治療 （operation therapy） 狹窄性腱鞘炎非手術(shù)無(wú)效 神經(jīng)卡壓綜合征 腱鞘囊腫 預(yù)防 科學(xué)訓(xùn)練（prevention） 工間操 應(yīng)力 血循 定時(shí)改變姿勢(shì)首發(fā) 短期制動(dòng) 鞏固療效、 減少?gòu)?fù)發(fā)腰 腿 痛Pain Syndromes of Low Back and Leg 定 義（definition） 是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛，馬尾神經(jīng)癥.解剖生理概要 physiology ana

5、tomise synopsis1.腰段前凸骶段后凸發(fā)病部位：兩個(gè)相反彎曲交界處 腰骶段 應(yīng)力集中脊柱各脊椎的連接椎間盤(pán)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)前后縱韌帶 脊柱黃韌帶 穩(wěn)定性 棘上、棘間韌帶橫突間韌帶3.椎間盤(pán)的組成intervertebral disc conformation4.姿勢(shì)與椎間盤(pán)壓力的關(guān)系與職業(yè)有關(guān). 站立位:100%. 坐 位:150%. 站立前屈位210%. 坐位前屈270%.5.脊髓在腰1椎管水平形成馬尾神經(jīng). 腰神經(jīng)向 下、后、外經(jīng)神經(jīng)根管出椎間孔 病因及分類etiological factor and classification病因繁多,四大基本病因是: 創(chuàng)傷：腰扭傷，腰肌勞損 炎

6、癥：結(jié)核，強(qiáng)柱，類風(fēng)關(guān) 腫瘤：血管瘤，轉(zhuǎn)移瘤 先天性疾患：側(cè)彎，脊柱裂 分類方法很多,各有其擇重,目前無(wú)全面準(zhǔn)確的分類方法. 疼痛性質(zhì)及壓痛點(diǎn): 1. 疼痛性質(zhì) (1)局部疼痛. (2)牽涉痛或感應(yīng)痛. (3)放射痛. 2.壓痛點(diǎn)：棘間，第3橫突，腰肌緣 治 療(Treatment)1.非手術(shù)治療 (1) 臥床休息，減少?gòu)澭顒?dòng)，佩戴腰圍支具。 (2)腰背肌鍛煉。 (3)牽引、理療、推拿和按摩。 (4)適當(dāng)使用非甾體抗炎藥。2.手術(shù)治療預(yù) 防(prevention)1.長(zhǎng)期坐位工作者注意姿勢(shì).2.職業(yè)工作中常彎腰者注意活動(dòng).3.治療后病人注意加強(qiáng)腰背肌訓(xùn)練,配帶腰圍.頸 肩 痛Cervicod

7、ynia and omalgia定 義(definition) 是指頸、肩、肩胛等處疼，有時(shí)伴有一側(cè)或兩側(cè)上肢痛，頸脊髓損害癥狀.解剖生理概要 physiology anatomise synopsis1.頸椎7個(gè)椎體,6個(gè)椎間盤(pán),環(huán)樞椎,鉤椎關(guān)節(jié),橫突孔臨床意義，椎動(dòng)脈型頸椎病 5個(gè)關(guān)節(jié):椎間盤(pán)、鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)2.頸椎連接特點(diǎn) 后縱韌帶 項(xiàng)韌帶3.頸椎在脊柱中活動(dòng)范圍最大.4.與頸脊柱有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜,頸膨大,頸叢,臂叢.病因及分類etiological factor and classification1.與腰腿相似.2.注意:椎動(dòng)脈,交感神經(jīng)受到刺激后出現(xiàn)頭、眼、耳、心、胸等表

8、現(xiàn)與這些器官本身病變時(shí)的癥狀和體征相似.3.老年性退行變是頸肩痛的重要原因.頸椎病cervical syndrome 是指頸椎間盤(pán)退行性變,及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征.病 因etiological factor1.頸椎間盤(pán)退行性變最基本的原因.2.損傷: 急性損傷誘發(fā)頸椎?。又兀?慢性損傷提前出現(xiàn)癥狀（加速）4.頸椎先天性椎管狹窄(30%時(shí)壓迫癥狀3.椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型頸椎病的鑒別診斷: (1)能引起頭暈的疾病,腦源性、耳源性、眼源性等. (2)冠狀動(dòng)脈供血不足. (3)鎖骨下動(dòng)脈缺血綜合癥 椎動(dòng)脈造影治 療(Treatment)1.非手術(shù)治療

9、: (1)頦枕帶牽引.(2)頸托和圍頸. (3)推拿按摩. (4)理療. (5)自我保健療法. (6)藥物治療.2. 手術(shù)治療適應(yīng)癥: (1)非手術(shù)治療無(wú)效. (2)反復(fù)發(fā)作者. (3)脊髓型頸椎病癥狀進(jìn)行性 加重. 方 法: (1)前路及前外側(cè)手術(shù). (2)后路手術(shù).髕骨軟化癥（ patella Malacia）髕骨解剖、運(yùn)動(dòng)、髕股關(guān)節(jié) 腫脹 侵蝕髕軟骨慢損 龜裂 股骨髁軟骨 骨關(guān)節(jié)病 破裂 脫落病因（etiological factor） 先天1.髕骨不穩(wěn)定 后天 應(yīng)力集中 慢損 脛骨外旋2.增加髕股關(guān)節(jié)的磨損：長(zhǎng)期用力快速屈伸3.滑液成分異常：髕骨營(yíng)養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)(clinical fe

10、atures)1.青年運(yùn)動(dòng)員多見(jiàn): 初髕下疼 開(kāi)活 持久 休息后消失 疼痛多于緩解 晚期 不能下蹲、上、下樓困難 無(wú)力摔倒2.髕骨邊緣壓痛 1)摩擦感伴疼痛 2)髕股關(guān)節(jié)病 滑膜炎 積液 浮髕Test(+) 3)股四肌萎縮3.X線: 早:無(wú) 晚:骨贅，不平滑，狹窄。 可發(fā)現(xiàn)部分病因（如小髕骨）4.放射性核濃聚 早診意義治療（Treatment） 非手術(shù)治療為主1.制動(dòng)1-2周,鍛煉股四頭肌 穩(wěn)定性2.冷敷，48小時(shí)后濕熱敷和理療3.氨基葡萄糖 止痛 修復(fù)軟骨4.醋酸潑尼松龍注射 抑制軟骨修復(fù) 慎用！5.手術(shù)治療: 非手術(shù)無(wú)效 先天畸形 增加穩(wěn)定性 手術(shù)目的: 刮除較小的侵蝕病灶 切除髕骨狹窄性

11、腱鞘炎stenosing tenovaginitis1.骨-纖維隧道2.環(huán)狀韌帶3.肌腱、腱鞘長(zhǎng)期過(guò)度摩擦 損傷性炎癥 狹窄性腱鞘炎 拇長(zhǎng)屈肌腱鞘炎4.常見(jiàn) 拇長(zhǎng)展肌腱鞘炎 拇短伸肌腱鞘炎手與腕部狹窄性腱鞘炎hand and wrist stenosing tenovaginitis 中老年婦女好發(fā) 輕工業(yè)工人 演奏彈響指: 屈肌腱炎彈響拇: 拇長(zhǎng)屈肌 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎: 拇長(zhǎng)展 拇短伸病因（etiological factor） 1)手指長(zhǎng)期快速活動(dòng) 慢性勞損 2)手指長(zhǎng)期用力活動(dòng) 3)疾病: 先天肌腱異常 類風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 易發(fā) 產(chǎn)后、病后虛弱無(wú)力病理（pathology）肌腱 水腫 增生

12、 葫蘆狀 彈響指腱鞘 粘連 變性 （snapping finger） 臨 床 表 現(xiàn)(clinical features)一、彈響指和彈響拇(snapping thumb)1.起病緩慢2.初時(shí):晨 僵 活動(dòng)后消失 疼 痛 3.延長(zhǎng): 彈響伴疼 嚴(yán)重指屈曲 不敢活動(dòng)4.頻度: 中、環(huán)多、示 、拇次之5.述近指間關(guān)節(jié)痛。6.痛性結(jié)節(jié)（遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋處）。7.上下移動(dòng)、彈撥、彈響。二、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 (de Quervain ?。?1.腕橈側(cè)疼,漸重,無(wú)力提物。 2.局限性壓疼,痛性結(jié)節(jié)。 3.FinkelsteinTest (+)：腕握拳尺偏，橈骨莖突劇痛。治 療（Treatment）1.制動(dòng),

13、封閉: （immobilization & Blocking）2.狹窄的腱鞘切除術(shù) （Excision of tendon sheath）肱骨外上髁炎external humeral epicondylitis伸肌總腱起點(diǎn)處的慢性損傷性炎 網(wǎng)球肘病因（etiological factor）:1.主動(dòng)（伸腕） 較大張力 反復(fù) 慢性損傷 被動(dòng)（握拳、屈腕） 動(dòng)作 老年文職 肌無(wú)力 短期 發(fā)病 提重病理（pathology）2.慢性損傷性炎癥病變范圍: 1)肱骨外上髁尖部 筋膜炎 骨膜炎 2)髁與橈骨頭之間隔 肌筋膜炎 滑膜炎 3)細(xì)小血管神經(jīng)束 炎細(xì)胞侵潤(rùn) 卡壓 肌腱 疤痕 筋膜臨床表現(xiàn)（clin

14、ical situation）1.職業(yè)、工種、逐漸肘外側(cè)痛2癥狀: 握拳 加重 不能持物 伸腕3.嚴(yán)重者 扭毛巾困難 細(xì)小的生活動(dòng)作 掃地4.檢查（examination） 1)壓痛 局限性 敏 銳 2)無(wú)炎癥,肘關(guān)節(jié)活動(dòng)可. 3)Mills征(+)：伸肘，握拳，屈腕，旋前肘外側(cè)疼痛治療（Treatment）1.限制腕活動(dòng):是治、防基本原則。2封閉;強(qiáng)的松1ml+2%利多卡因1-2ml3.減運(yùn)動(dòng)量.保護(hù)帶4.手術(shù),伸總腱起點(diǎn)剝離松解術(shù) 卡壓NW束切除結(jié)扎術(shù)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎periarthritis of shoulder肩周炎，俗稱凝肩（frozen shoulder） 肩周肌 肌腱 慢性損傷

15、炎癥 滑囊 關(guān)節(jié)囊臨床特點(diǎn)：關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連 ， 活動(dòng)時(shí)疼，功能受限。 病因（etiological factor）1.肩部原因（ intrinsic factor） 1) 50歲左右,退變,承受力下降 基本因素 2)固定過(guò)久: 粘連 萎縮 3)長(zhǎng)期過(guò)度活動(dòng) 姿勢(shì)不良 產(chǎn)生 慢性致傷力 激發(fā)因素 4）急挫傷 治療不當(dāng) 牽拉傷2.肩外因素（extrinsic factor）: 頸椎病 牽涉痛 心、肺、膽 長(zhǎng)期不愈 肌痙攣缺血 真正肩周炎 炎性病灶病理（ pathogenesis ）病變主要發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)周圍1）肌和肌腱 兩層 外層：三角肌 內(nèi)層：岡上、下、肩胛下、小圓肌及其聯(lián)合腱。 聯(lián)合腱 附著

16、肱骨上端如袖套狀 關(guān)節(jié)囊 易損傷 肩袖 肱二頭長(zhǎng)腱 骨纖維隧道 炎癥好發(fā)肱二頭肌短頭 喙突 炎癥 肌痙攣 肩外展后伸受限2）滑囊：三角肌下 炎癥 三角 肩峰下 岡上 喙突下 影響 肱二短3.關(guān)節(jié)囊: 松弛 易損 活動(dòng)范圍大 增生慢性損傷的主要表現(xiàn): 粗糙 關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連 產(chǎn)生疼痛，功能受限后期 滑膜粘連 疼消失 功能不能恢復(fù)臨床表現(xiàn)clinical situation1.女男,左右,中老年易患2.肩漸疼 受影響 動(dòng)作 姿勢(shì)3.病程長(zhǎng): 疼痛擴(kuò)大 上臂中段 劇疼 肩活受限 梳頭4.不能 洗面 扣腰帶5.夜翻疼醒6.早期有痛點(diǎn),晚期肱骨痛7.體檢:1)三角肌萎縮,斜方肌痙攣 2)岡上、肱二長(zhǎng)、短及三角前、后 緣均壓痛明顯3）肩外展、外旋、后伸受限最明顯、前 屈可 肩部骨質(zhì)疏8. X