外科學(xué)課件：第三十三章 急性化膿性腹膜炎

1、第三十三章急性化膿性腹膜炎解剖生理概要腹膜（臟、壁層）與腹腔（大、小腹腔）大網(wǎng)膜臟、壁與膈肌腹膜神經(jīng)支配腹膜結(jié)構(gòu)、雙向半透膜；滲出、吸收功能。第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎分類(lèi)：細(xì)菌性和非細(xì)菌性腹膜炎急性、亞急性、慢性腹膜炎彌漫性和局限性腹膜炎原發(fā)性和繼發(fā)性腹膜炎病 因1、繼發(fā)性腹膜炎感染性疾病 如急性化膿性闌尾炎、盆腔炎、腹膜后感染等。胃十二指腸潰瘍穿孔、壞疽性膽囊炎穿孔、消化道腫瘤穿孔等。腹部損傷空腔臟器破裂。細(xì)菌多為革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌、厭氧擬桿菌、變形桿菌等混合感染2、原發(fā)性腹膜炎 （1）血行播散 （2）上行性感染 （3）直接擴(kuò)散 （4）透壁性感染病理生理腹膜局部防御和全身反應(yīng)。細(xì)菌性質(zhì)、

2、數(shù)量、感染發(fā)生的時(shí)間。臨床表現(xiàn)1、腹痛2、惡心、嘔吐3、體溫、脈博4、感染中毒癥狀5、腹部體征、直腸指檢輔助檢查血常規(guī)X光片B超診斷性腹穿CTCompany Logo胃腸道破裂穿孔，在肝周可見(jiàn)游離氣體包繞肝臟（箭頭）診斷根據(jù)病史、典型癥狀及相關(guān)輔助檢查腹膜炎診斷比較容易。兒童注意肺炎需與原發(fā)性腹膜炎鑒別。治療 1、非手術(shù)治療 （1）體位 （2）禁飲食、胃腸減壓 （3）糾正水、電解質(zhì)紊亂 （4）抗生素 （5）補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持 （6）鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧2、手術(shù)治療（1）手術(shù)適應(yīng)征： 經(jīng)上述非手術(shù)治療6-8小時(shí)后（一般不超過(guò)12小時(shí)），腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者。 腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道穿

3、孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂、胃腸道手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎。腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)。腹膜炎病因不明確，且無(wú)局限趨勢(shì)者。（2）麻醉方法（3）原發(fā)病的處理（4）徹底清潔腹腔（5）充分引流 放置引流管的指征 壞死病灶未能徹底清除或有大量壞 死組織無(wú) 法清除；為預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生滲漏；手術(shù)部位有較多的滲液或滲血；已形成局限性膿腫。（6）術(shù)后處理第二節(jié)腹腔膿腫膿液在腹腔內(nèi)集聚，由腸管、內(nèi)臟、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔分離，形成腹腔膿腫。繼發(fā)于急性腹膜炎或腹內(nèi)手術(shù)后。分為：膈下膿腫、腸間膿腫、盆腔膿腫。一、膈下

4、膿腫解剖概要結(jié)腸上區(qū)、結(jié)腸下區(qū)肝上間隙（左、右間隙)肝下間隙( 右肝下間隙、左肝前間隙、左肝后間隙)病理腹腔感染、腹部手術(shù)后發(fā)生胸腔積液、膿腫膿腫侵蝕腸壁消化道出血，腸瘺、內(nèi)瘺等嚴(yán)重者發(fā)生膿毒血癥臨床表現(xiàn) 1、全身癥狀 2、局部癥狀診斷和鑒別診斷 1、急性腹膜炎或腹內(nèi)手術(shù)史 2、發(fā)熱、上腹痛等 3、x線(xiàn)片提示膈肌抬高、胸 腔積液、肺下葉部分不張、胃底受壓 4、B超、CT及定位穿刺、細(xì)菌 培養(yǎng)治療 1、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù) 2、切開(kāi)引流術(shù) 1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口 2）經(jīng)后腰部切口二、盆腔膿腫臨床表現(xiàn)和診斷治療三、腸間膿腫第三節(jié)腹腔間隔室綜合征 腹腔是一個(gè)封閉的腔，與外界相對(duì)隔絕。在正常情況下，腹腔內(nèi)壓力(LAP)接近大氣壓，為5-7mmHg柱，當(dāng)腹腔內(nèi)壓力12mmHg柱為腹腔高壓(LAH)。腹腔內(nèi)壓力20mmHg柱，伴有與腹腔高壓有關(guān)的器官功能衰竭為腹腔間隔室綜合征(ACS)。病理生理腹腔內(nèi)容增加，腹壁張力增高導(dǎo)致LAH。下腔靜脈壓力增高，回心血量減少。腹腔內(nèi)臟末梢增高，外周血管阻力升高，心排出量下降。膈肌抬高，胸腔壓力升高，通氣、血流均減少，導(dǎo)致低氧血癥。胸腔壓力升高導(dǎo)致頸部血管阻力升高，腦血液回流受阻。腹腔壓力升高，腎血流減少；腎靜脈壓力升高兩者導(dǎo)致腎小球跨膜壓力梯度減小及濾過(guò)減少。還可導(dǎo)致腸血流變化，屏障功能受損，細(xì)菌移位，多臟器功能衰竭。診斷 1、有引起腹內(nèi)壓增