婦產(chǎn)科學(xué)課件：妊娠期高血壓疾病

1、 The Dept. OB/GY of the first hospital of Xian Jiao Tong university一、命 名二、病 因三、病理生理變化四、臨床分類五、診 斷六、治 療七、預(yù)測(cè)與預(yù)防妊娠期特有妊娠與血壓升高并存 嚴(yán)重威脅母嬰健康病因不清高危因素 孕婦年齡40歲、子癇前期病史、抗磷脂抗體陽(yáng)性、高血壓、慢性腎病、糖尿病、初次產(chǎn)檢BMI35kg/m2，子癇前期家族。本次妊娠為多胎妊娠、首次妊娠、妊娠間隔時(shí)間10年、以及孕早期收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg等。子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足炎癥免疫過度激活血管內(nèi)皮細(xì)胞受損遺傳因素營(yíng)養(yǎng)缺乏胰島素抵抗病因相關(guān)學(xué)說血管重鑄

2、滋養(yǎng)細(xì)胞替代螺旋小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞 滋養(yǎng)細(xì)胞取代血管肌層血管腔擴(kuò)大，阻力下降，血流量增加 蛻膜及淺肌層小動(dòng)脈正常胎盤發(fā)育 子癇前期 血管重鑄異常蛻膜層血管重鑄肌層螺旋小動(dòng)脈重鑄異常血管腔狹窄，胎盤血供減少， 缺血、缺氧胎盤淺著床發(fā)病機(jī)制第一階段:子宮小動(dòng)脈重鑄障礙，導(dǎo)致胎盤缺 血缺氧釋放多種胎盤因子臨床前期第二階段:胎盤因子進(jìn)入母體循環(huán)，促進(jìn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的激活及血管內(nèi)皮損傷，引起子癇前期子癇各種臨床癥狀 灌流減少全身各系統(tǒng)、臟器局部缺血內(nèi)皮損傷全身小血管痙攣基本病理生理變化各系統(tǒng)臟器的變化(1)腦血管痙攣通透性增加腦水腫，充血局部缺血，血栓形成及出血昏迷、視物模糊失明、感覺遲鈍、頭疼腎小球擴(kuò)張2

3、0%，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血漿蛋白自腎小球漏出蛋白尿腎血流量、腎小球?yàn)V過量下降血尿酸、肌酐濃度升高少尿和腎功衰竭各系統(tǒng)臟器的變化(2)肝功能異常，各種轉(zhuǎn)氨酶升高門靜脈周圍壞死肝包膜下血腫形成，肝破裂各系統(tǒng)臟器的變化(3)血管痙攣、外周阻力增加、血壓升高;心肌收縮力和射血阻力增加，低排高阻；心室功能處于高動(dòng)力狀態(tài)，內(nèi)皮活化使血管通透性增加，血管內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)。心肌缺血、間質(zhì)水腫、心肌點(diǎn)狀出血或壞死嚴(yán)重致心衰各系統(tǒng)臟器的變化(4)各系統(tǒng)臟器的變化(5)血管壁滲透性增加，血濃縮紅細(xì)胞比容上升高 凝狀 態(tài)微血管病性溶血凝血因子缺乏HELLPDIC血液各系統(tǒng)臟器的變化(6)電解質(zhì)無(wú)明顯差異水腫鈉儲(chǔ)留 孕激素轉(zhuǎn)

4、化酶膠體滲透壓蛋白尿內(nèi)皮受損子癇乳酸酸中毒呼吸代償性co2丟失酸中毒子宮胎盤血流灌注FGR胎兒窘迫胎盤早剝胎盤血管急性動(dòng)脈粥樣硬化胎盤功能下降各系統(tǒng)臟器的變化(7)四、臨 床 分 類 妊娠期出現(xiàn)，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常； 尿蛋白（-）； 少數(shù)伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。分 類Gestational hypertension妊娠期高血壓臨 床 表 現(xiàn)四、臨 床 分 類 妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h。分 類臨 床 表 現(xiàn)Mild（輕度）Pre-eclampsia子癇前期 血壓和尿蛋

5、白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。分 類臨 床 表 現(xiàn)Severe（重度）Pre-eclampsia子癇前期Pre-eclampsia子癇前期 1.血壓持續(xù)升高：收縮壓160mmHg 和 （或） 舒張壓110mmHg； 2.蛋白尿2.0g/24h或隨機(jī)蛋白尿（+）； 3.持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；分 類臨 床 表 現(xiàn)Severe（重度） 4.持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀； 5.肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高； 6.腎臟功能異常：少尿（24h尿量400ml或每小時(shí)尿量17ml）或血肌酐106mol/L；分 類臨 床 表 現(xiàn)Pre-eclampsia

6、子癇前期Severe（重度） 7.低蛋白血癥伴胸水或腹水； 8.血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高； 9.心力衰竭、肺水腫； 10.胎兒生長(zhǎng)受限/羊水過少； 11.早發(fā)型即妊娠34周以前發(fā)病。分 類臨 床 表 現(xiàn)Pre-eclampsia子癇前期Severe（重度）子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋分 類臨 床 表 現(xiàn)Eclampsia子 癇Chronic hypertension with superimposed preeclampsia慢性高血壓并發(fā)子癇前期 慢性高血壓孕婦妊娠前無(wú)尿蛋白，妊娠后出現(xiàn)尿蛋白0.3g/24h； 妊娠前

7、有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加， 或血壓進(jìn)一步升高或血小板100109/L分 類臨 床 表 現(xiàn)Chronic hypertension preceding pregnancy 妊娠合并慢性高血壓 孕前收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，孕期無(wú)明顯加重；孕20周后首次診斷并持續(xù)至產(chǎn)后12周后分 類臨 床 表 現(xiàn)病史、臨床癥狀高血壓 同一手臂至少2次測(cè)量之收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg定義為高血壓。若血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。對(duì)首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4小時(shí)或以上復(fù)測(cè)血壓。尿蛋白 高危孕婦每次產(chǎn)檢

8、均應(yīng)檢測(cè)尿蛋白。尿蛋白檢查應(yīng)選中段尿。對(duì)可疑子癇前期孕婦應(yīng)測(cè)24h尿蛋白定量。尿蛋白0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白30mg/dL或尿蛋白定性（+）定義為蛋白尿。避免陰道分泌物或羊水污染尿液。輔助檢查（1）妊娠期高血壓應(yīng)進(jìn)行以下常規(guī)檢查血常規(guī) 尿常規(guī)肝功能，血脂 腎功能、尿酸凝血功能 心電圖胎心監(jiān)測(cè) 超聲檢查胎兒、胎盤、羊水眼底檢查凝血功能系列超聲等影像學(xué)檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器電解質(zhì)動(dòng)脈血?dú)夥治鲂呐K彩超及心功能測(cè)定臍動(dòng)脈血流指數(shù)、子宮動(dòng)脈等血流變化、頭顱CT或MRI檢查輔助檢查（2）子癇前期、子癇視病情發(fā)展、診治需要應(yīng)酌情增加以下有關(guān)檢查項(xiàng)目治療目的控制病情延長(zhǎng)孕周確保母兒安全治療基本原則

9、休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、擴(kuò)容、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠。 （一）評(píng)估和監(jiān)測(cè)基本檢查 了解有無(wú)自覺癥狀，血壓、血、尿常規(guī)，體重指數(shù)、尿量、胎動(dòng)、胎心監(jiān)護(hù)。孕婦特殊檢查 眼底檢查；凝血指標(biāo)；心肝腎功能、血脂、血尿酸、電解質(zhì)。胎兒發(fā)育、B超、臍血流（二）一般治療 1.妊娠期高血壓在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)評(píng)估是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。 2.應(yīng)注意休息并取側(cè)臥位。但子癇前期患者住院期間不建議絕對(duì)臥床休息。保證充足的蛋白質(zhì)和熱量。不建議限制食鹽攝入。 3.為保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5-5mg。（三）降壓治療 預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等

10、嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。收縮壓160mmHg和(或)舒張壓110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療。降壓治療的目的 孕婦無(wú)并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-155 mmHg ，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg；目標(biāo)血壓（三）降壓治療 孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130-139 mmHg ，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。為保證子宮胎盤血流灌注血壓不可低于130/80mmHg。 拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥：拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明。為防止血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和

11、高凝傾向，孕期一般不使用利尿劑降壓。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪。硫酸鎂不可作為降壓藥使用。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。（三）降壓治療常用降壓藥物 控制子癇抽搐及防止再抽搐； 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇； 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。（四）硫酸鎂防治子癇 硫酸鎂是子癇治療的一線藥物;也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥用藥指征（四）硫酸鎂防治子癇用藥方案 靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射。24h硫酸鎂總量25-30g，療程24-48h。 （1）控制子癇：靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂2.5-5g，靜推(15-20min)，或者5%葡萄糖100ml快速靜滴，繼而1

12、-2g/h時(shí)靜滴維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：硫酸鎂5g深部臀肌注射。 （四）硫酸鎂防治子癇用藥方案（四）硫酸鎂防治子癇用藥方案 （2）預(yù)防子癇發(fā)作：負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥期間每日評(píng)估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。 膝腱反射存在； 呼吸16次/min； 尿量17ml/h或400ml/24h； 需備鈣劑。注意事項(xiàng) 血清鎂離子有效治療濃度為1.8-3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。 使用硫酸鎂必備條件 1地西泮(diazepam)：對(duì)胎兒及新生兒的影響較小。 2冬眠藥物：有助于解痙降壓，控制子癇抽搐。胎兒缺氧，肝臟損害，僅應(yīng)用于硫酸鎂治療

13、效果不佳者。 3苯巴比妥鈉：抗驚厥、控制抽搐。胎兒呼吸抑制，分娩前6小時(shí)宜慎重。（五）鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用 緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預(yù)防并控制子癇。僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。（六）有指征利尿治療（七）促胎肺成熟 孕周34周的子癇前期患者，預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩者均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。（八）分娩時(shí)機(jī)和方式 子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無(wú)改善或者病情持續(xù)進(jìn)展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。（八）分娩時(shí)機(jī)和方式1.終止妊娠時(shí)機(jī) （1）妊娠期高血壓

14、、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后 （2）重度子癇前期患者： 26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠； 26-28周據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)卦\治能力決定是否期待治療； 28-34周，病情不穩(wěn)定，治療24-48h病情仍加重，應(yīng)終止妊娠，病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 34周，胎兒成熟后可考慮終止妊娠； 37周重度子癇前期可考慮終止妊娠。 （3）子癇：控制2h后可考慮終止妊娠。（八）分娩時(shí)機(jī)和方式2.終止妊娠的方式 無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。但不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。（八）分娩時(shí)機(jī)和方式3.分娩期間注意事項(xiàng) 注意觀察

15、自覺癥狀變化；檢測(cè)血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在160/110 mmHg；檢測(cè)胎心變化；積極預(yù)防產(chǎn)后出血；產(chǎn)時(shí)不可使用任何麥角新堿類藥物。（八）分娩時(shí)機(jī)和方式4早發(fā)型重度子癇前期期待治療 妊娠34周之前發(fā)病者稱為早發(fā)型（early onset）；妊娠34周之后發(fā)病者為晚發(fā)型（late onset）。（八）分娩時(shí)機(jī)和方式4早發(fā)型重度子癇前期期待治療 孕齡不足32周經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)器官功能障礙或胎兒情況惡化，可考慮延長(zhǎng)孕周； 孕齡32-34周，24小時(shí)尿蛋白定量5g；輕度胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒監(jiān)測(cè)指標(biāo)良好；羊水輕度過少，彩色多普勒超聲測(cè)量顯示無(wú)舒張期臍動(dòng)脈血反流；經(jīng)治療后血壓下降；無(wú)癥狀、僅有實(shí)

16、驗(yàn)室檢查提示胎兒缺氧經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者。（九）子癇處理 處理原則為控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。（九）子癇處理 1一般急診處理：保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定。 2控制抽搐：硫酸鎂首選藥物。 3控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。 4糾正缺氧和酸中毒。 5適時(shí)終止妊娠：抽搐控制后2h終止妊娠。（十）產(chǎn)后處理(產(chǎn)后6周內(nèi)) 重度子癇前期，產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂24-48h和預(yù)防產(chǎn)后子癇。 子癇前期患者產(chǎn)后3-6天是產(chǎn)褥期血壓高峰期，監(jiān)測(cè)血壓及尿蛋白。 哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）。 注意監(jiān)測(cè)及記錄產(chǎn)后

17、出血量，患者在重要器官功能恢復(fù)正常后方可出院。七、預(yù)測(cè)與預(yù)防妊 娠 期 高 血 壓 疾 病七、預(yù)測(cè)與預(yù)防預(yù)測(cè)高危因素生化指標(biāo)物理指標(biāo)聯(lián)合指標(biāo)預(yù)防 適度鍛煉。 合理飲食 補(bǔ)鈣 預(yù)防性抗凝治療：妊 娠 期 高 血 壓 疾 病 小 結(jié)妊娠與高血壓并存的一組疾病，嚴(yán)重威脅母嬰健康基本病理生理變化是全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血。主要臨床表現(xiàn)為高血壓，較重時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐。基本治療原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠。 患 者：楊某，女，32歲，住院號(hào) 536782 主 訴：停經(jīng)37周，頭痛、視物模糊3天,抽搐一次。 現(xiàn)病史：既往月經(jīng)規(guī)律，周期28天，經(jīng)期3-4天。 LMP：2012.7.28。停經(jīng)20周自覺胎動(dòng)至今.2周前雙下肢水腫，在外院檢