《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)痿證》教學(xué)課件

1、第三節(jié) 痿 證第1頁，共57頁。第2頁，共57頁。概 念第3頁，共57頁。 定義（一）定義 痿病系指臟腑內(nèi)傷，肢體筋脈失養(yǎng)，導(dǎo)致肢體筋脈馳緩，軟弱無力，日久不用，引起肌肉萎縮或癱瘓的一種病證。又稱痿者萎也，枯萎之義，即指肢體痿弱，肌肉萎縮。凡手足或其他部位的肌肉痿軟無力，弛緩不收者，均屬痿證范疇。第4頁，共57頁。 源流1.漢代以前對痿病的認(rèn)識內(nèi)經(jīng)對本病論述頗詳，闡述了痿證的病因病機、病證分類及治療原則。素問痿論指出本病的主要病機是“肺熱葉焦”，肺燥不能輸精于五臟，因而五體失養(yǎng)，肢體痿軟。還將痿證分為皮、脈、筋、骨、肉五痿，以示病情的淺深輕重以及與五臟的關(guān)系。第5頁，共57頁。在發(fā)病原因上，素

2、問痿論指出了“熱傷五臟”、“思想無窮”、“焦慮太過”、“有漸于濕”及遠行勞倦、房勞太過等，素問生氣通天論又指出：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿?！闭J(rèn)為濕熱也是痿證成因之一。在治療上，素問痿論提出“治痿獨取陽明”的基本原則，其理論依據(jù)是：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也?！睕_、任、督、帶脈皆絡(luò)合于陽明，故“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。”“獨取陽明”成為指導(dǎo)臨床治療痿證的重要原則。第6頁，共57頁。2.漢代至金元時期對痿病的認(rèn)識漢、晉、隋、唐很少有專篇論述，列入風(fēng)、痹、厥、虛勞等諸證之中。北宋末年，陳無擇三因極一病證方論列“五痿

3、敘論”、“五痿治法”專篇。并指出“痿證屬內(nèi)臟氣不足之所為也”的病機特點，以“虛”詮釋“五臟熱”。第7頁，共57頁。金元時，張子和儒門事親風(fēng)痹痿厥近世差互說把風(fēng)、痹、厥與痿證進行了鑒別，強調(diào)“痿病無寒”，認(rèn)為痿證的病機是“由腎水不能勝心火，心火上灼肺金。肺金受火制，六葉皆焦，皮毛虛弱，急而薄著，則生痿蹙”。其臨床表現(xiàn)為“四末之疾，動而或勁者為風(fēng)，不仁或痛者為痹，弱而不用者為痿，逆而寒熱者為厥，此其狀未嘗同也”。朱丹溪承張子和之說，力糾“風(fēng)痿混同”之弊，在治法方面主張“瀉南方則肺金清而東方不實補北方則心火降而西方不虛”，提出了“瀉南方，補北方”的治療原則，在具體辨證方面又有濕熱、濕痰、氣虛、瘀血之

4、別，對后世影響頗深。第8頁，共57頁。3.明清以后對痿證的辨證論治日趨完善。景岳全書痿論指出，痿證實際上并非盡是陰虛火旺，認(rèn)為“元氣敗傷則精虛不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)者，亦不少矣，若概從火論，則恐真陽衰敗，及土衰水涸者有不能堪，故當(dāng)酌寒熱之淺深，審虛實之緩急，以施治療，庶得治痿之全?！?第9頁，共57頁。 范圍根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學(xué)中多發(fā)性神經(jīng)炎、運動神經(jīng)元疾病、脊髓病變、重癥肌無力、周期性麻痹等表現(xiàn)為肢體痿軟無力，不能隨意運動者，均可參照本節(jié)辨證論治。第10頁，共57頁。證候特征1手足軟弱無力，不能隨意運動（輕者僅上眼瞼下垂，重則四肢癱瘓）。2筋脈弛緩不收（軟癱）。3肌肉萎縮。第11頁，共

5、57頁。第12頁，共57頁。第13頁，共57頁。病因病機第14頁，共57頁。筋脈肌肉的營養(yǎng)來源： 先天腎精、后天氣血津液。肝藏血主筋腎藏精生髓 關(guān)系密切脾胃為氣血生化之源肺輸布津液 第15頁，共57頁。痿證形成的原因頗為復(fù)雜。外感溫?zé)岫拘?，?nèi)傷情志、飲食勞倦、先天不足、房室不節(jié)、跌打損傷以及接觸神經(jīng)毒性藥物等，均可致使五臟受損，精津不足，氣血虧耗，肌肉筋脈失養(yǎng)，而發(fā)為痿證。第16頁，共57頁。 病因1感受溫毒溫?zé)岫拘皟?nèi)侵，或病后余邪未盡，低熱不解，或溫病高熱持續(xù)不退，皆令內(nèi)熱燔灼，傷津耗氣，肺熱葉焦，津傷失布，不能潤澤五臟，五體失養(yǎng)而痿弱不用。第17頁，共57頁。2濕熱浸淫久處濕地或涉水冒雨，

6、感受外來濕邪，濕熱浸淫經(jīng)脈，營衛(wèi)運行受阻?；蛴舳羯鸁?，或痰熱內(nèi)停，蘊濕積熱，導(dǎo)致濕熱相蒸，浸淫筋脈，氣血運行不暢，致筋脈失于滋養(yǎng)而成痿。正如素問痿論所言：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處潮濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿?！钡?8頁，共57頁。3飲食毒物所傷素體脾胃虛弱或飲食不節(jié)，勞倦思慮過度或久病致虛，中氣受損，脾胃受納、運化、輸布水谷精微的功能失常，氣血津液生化之源不足，無以濡養(yǎng)五臟，以致筋骨肌肉失養(yǎng)；脾胃虛弱，不能運化水濕，聚濕成痰，痰濕內(nèi)停，客于經(jīng)脈；或飲食不節(jié)，過食肥甘，嗜酒辛辣，損傷脾胃，運化失職，濕熱內(nèi)生，均可致痿。此外，服用或接觸毒性藥物，損傷氣血經(jīng)脈，經(jīng)氣運行不利，脈道失

7、暢，亦可致痿。第19頁，共57頁。4久病房勞先天不足，或久病體虛，或房勞太過，傷及肝腎，精損難復(fù)；或勞役太過而傷腎，耗損陰精，腎水虧虛，筋脈失于灌溉濡養(yǎng)。跌打損傷，瘀血阻絡(luò)，新血不生，經(jīng)氣運行不利，腦失神明之用，發(fā)為痿證；或產(chǎn)后惡露未盡，瘀血流注于腰膝，以致氣血瘀阻不暢，脈道不利，四肢失其濡潤滋養(yǎng)。第20頁，共57頁。病因病機溫?zé)嵋叨?肺熱津傷，津液不布邪熱未盡 手足乏力居處冒濕 濕熱浸淫，氣血不運肥甘厚味 四肢 后天失養(yǎng) 脾胃虧虛，精微不輸 筋脈 筋脈弛緩 痿病思慮勞倦 肌肉 久病大病 失養(yǎng)稟賦不足 肝腎虧損，髓枯筋痿房勞太過 肌肉萎縮外傷跌仆 痰瘀阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)久病入絡(luò)第21頁，共57頁。

8、 病機痿證病變部位在筋脈肌肉，但根柢在于五臟虛損。病變涉及臟腑：肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，腎主骨，心主血脈，五臟病變，皆能致痿，且臟腑間常相互影響。病性：本病以熱證、虛證為多，虛實夾雜者亦不少見。第22頁，共57頁。外感：外感溫邪、濕熱所致者，病初陰津耗傷不甚，邪熱偏重，故屬實證；但久延肺胃津傷，肝腎陰血耗損，則由實轉(zhuǎn)虛，或虛實夾雜。內(nèi)傷：內(nèi)傷致病，脾胃虛弱，肝腎虧損，病久不已，氣血陰精虧耗，則以虛證為主，但可夾濕、夾熱、夾痰、夾瘀，表現(xiàn)本虛標(biāo)實之候。故臨床常呈現(xiàn)因?qū)嵵绿摗⒁蛱撝聦嵑吞搶嶅e雜的復(fù)雜病機。 第23頁，共57頁。診查要點第24頁，共57頁。 診斷依據(jù)1主癥：肢體筋脈弛緩不收，下肢

9、或上肢，一側(cè)或雙側(cè)，軟弱無力，甚則癱瘓，部分病人伴有肌肉萎縮。 2伴隨癥：由于肌肉痿軟無力，可有瞼廢，聲嘶低喑，抬頭無力等癥狀，甚則影響呼吸、吞咽。 3病史：部分病人發(fā)病前有感冒、腹瀉病史，有的病人有神經(jīng)毒性藥物接觸史或家族遺傳史。 第25頁，共57頁。 病證鑒別1痿證與偏枯 偏枯：亦稱半身不遂，是中風(fēng)癥狀，病見一側(cè)上下肢偏廢不用，常伴有語言謇澀、口眼歪斜，久則患肢肌肉枯瘦，其癱瘓是由于中風(fēng)而致，二者臨床不難鑒別。 第26頁，共57頁。2痿證與痹證 痹癥：以肢體關(guān)節(jié)疼痛為主，與本病肢體無力而不痛是根本的區(qū)別。痹證后期，由于肢體關(guān)節(jié)疼痛，不能運動，肢體長期廢用，亦有類似痿證之瘦削枯萎者，屬痹痿合

10、病。痿證：肢體關(guān)節(jié)一般不痛，痹證則均有疼痛，其病因病機、治法也不相同，應(yīng)予鑒別。第27頁，共57頁。辨證論治第28頁，共57頁。一、辨證要點：1辨虛實緩急實：起病急，發(fā)展較快，肢體力弱，肌肉萎縮尚不明顯，屬肺熱津傷（溫?。┗驖駸崆忠?。虛：起病緩，病程長，漸進發(fā)展，筋脈弛緩，肌肉萎縮明顯者，屬脾胃肝腎虧損之證。第29頁，共57頁。 辨證要點2辨臟腑病位：痿證辨證，重在辨臟腑病位，審標(biāo)本虛實。 痿證初起，癥見發(fā)熱，咳嗽，咽痛，或在熱病之后出現(xiàn)肢體軟弱不用者，病位多在肺；凡見四肢痿軟，食少便溏，面浮，下肢微腫，納呆腹脹，病位多在脾胃；凡以下肢痿軟無力明顯，甚則不能站立，腰脊酸軟，頭暈耳鳴，遺精陽痿，

11、月經(jīng)不調(diào)，咽干目眩，病位多在肝腎。 第30頁，共57頁。 治療原則1.重視調(diào)理脾胃： “治痿獨取陽明” 內(nèi)涵：補益后天：益胃養(yǎng)陰、健脾益氣。清陽明之熱邪：“取”有取走、清除之意。 但各種類型的痿病決不能都以“獨取陽明”之法來治療，尚需辨證論治。第31頁，共57頁。2.重視補益肝腎： 痿病日久，皆累及肝腎，故須重視補益肝腎，育陰清熱。即“瀉南方，補北方”。 3.不可妄用風(fēng)藥：“痿證斷不可作風(fēng)不治”。治風(fēng)之藥，以發(fā)散疏泄為主，易傷津耗血，釀成壞病。 第32頁，共57頁。 證治分類(一）辨證依據(jù)1.主癥：病起發(fā)熱、或熱退后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力， 2.兼癥：皮膚枯燥，心煩口渴，小便短赤，大便干燥；3.

12、舌脈：舌紅，苔黃,脈細數(shù)（二）辯證分析：溫?zé)岱阜危瑲怅幨軗p，肺不布津，肌膚筋脈失養(yǎng)發(fā)熱，肢體軟弱無力，皮膚枯燥；熱邪傷津心煩口渴，小便短赤，大便干燥；肺失滋潤咽干咳嗆；熱盛傷津舌紅，苔黃，脈細數(shù)。第33頁，共57頁。（三）治法：清熱潤肺，濡養(yǎng)筋脈 （四）方藥：清燥救肺湯。本方有清熱潤燥，養(yǎng)陰宣肺作用，適用于溫燥傷肺，氣陰兩傷之證。人參、麥冬、甘草益氣養(yǎng)陰補中；桑葉、枇杷葉、杏仁、火麻仁、阿膠滋陰清燥潤肺；生石膏清肺熱。第34頁，共57頁。加減1.若身熱未退，高熱，口渴有汗，可重用生石膏，加銀花、連翹、知母以清氣分之熱，解毒祛邪；2.咳嗽痰多，加瓜蔞、桑白皮、川貝母宣肺清熱化痰；咳嗆少痰，咽喉干

13、燥，加桑白皮、天花粉、蘆根以潤肺清熱。3.若身熱已退，兼見食欲減退、口干咽干較甚，此胃陰辦傷，宜用益胃湯加石斛、薏苡仁、山藥、麥芽。仁、山藥、麥芽。 第35頁，共57頁。臨癥備要1.本證多起病急劇，雖有外感，但內(nèi)熱傷津，肺葉枯焦為主要病理變化。所以宜甘寒清上，潤燥養(yǎng)肺。不可濫用苦寒及辛溫發(fā)散之品，以免更耗津液。2.津液來源于胃，養(yǎng)肺必須兼顧養(yǎng)胃，此亦“治痿者獨取陽明”的體現(xiàn)。第36頁，共57頁。二、濕熱浸淫（一）辨證依據(jù)1.主癥：四肢痿軟、身體困重，足脛熱蒸，小便赤短2.兼癥：發(fā)熱（身熱不揚），胸脘痞悶，肢體麻木或兼微腫3.舌象：舌紅，苔黃厚膩4.脈象：脈濡數(shù)或滑數(shù)（二）辯證分析濕熱浸淫，經(jīng)脈

14、壅遏，氣血阻滯四肢痿軟，肢體麻木；濕熱浸漬肌肉肢體困重，微腫；濕熱郁蒸，氣機不化發(fā)熱（身熱不揚）；濕熱下注足脛熱蒸，小便赤短；濕性粘滯，阻礙氣機胸脘痞悶；濕熱內(nèi)蘊舌紅，苔黃厚膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。第37頁，共57頁。（三）治法 清熱燥濕，通利筋脈。 （四）方藥 加味二妙散。本方清利濕熱，補腎通脈，用于濕熱內(nèi)盛，兼見虛火之痿證。 黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕利濕； 牛膝、防已、萆蘚導(dǎo)濕熱下行； 當(dāng)歸配牛膝活血通脈； 龜板滋陰潛陽。第38頁，共57頁。加減1.若濕邪偏盛，胸脘痞悶，肢重且腫，加厚樸、茯苓、枳殼、陳皮以理氣化濕；夏令季節(jié)，加藿香、佩蘭芳香化濁，健脾祛濕；2.熱邪偏盛，身熱肢重，小便赤澀熱痛，加忍冬

15、藤、連翹、公英、赤小豆清熱解毒利濕；3.濕熱傷陰，兼見兩足掀熱，心煩口干，舌質(zhì)紅或中剝，脈細數(shù)，可去蒼術(shù)，重用龜板，加元參、山藥、生地；4.若病史較久，兼有瘀血阻滯者，肌肉頑痹不仁，關(guān)節(jié)活動不利或有痛感，舌質(zhì)紫黯，脈澀，加丹參、雞血藤、赤芍、當(dāng)歸、桃仁。第39頁，共57頁。臨證備要1.濕熱多困脾胃，故需燥濕、化濕、利濕，不僅能解除濕熱對筋脈的浸淫，亦能疏通脾胃，符合“治痿者獨取陽明”之意。2.濕熱留注下焦，易耗腎陰，須慎用辛溫苦燥之品，及時用清淡滋陰善后。 第40頁，共57頁。三、脾胃虧虛（一）辨證依據(jù)：1.主癥：肢體痿軟無力，逐漸加重，甚至肌肉萎縮，食少，便溏。2.兼癥：腹脹，面浮無華，氣短

16、，神疲乏力。3.舌象：舌淡體胖大，苔薄白。4.脈象：脈細弱。（二）辯證分析脾胃虛弱，氣血乏源，肢體筋脈失養(yǎng)肢體痿軟無力，逐漸加重，甚至肌肉萎縮；脾失健運食少，便溏，腹脹；氣血生化不足面浮無華，氣短，神疲乏力；氣血不足，水濕不化舌淡體胖大，苔薄白，脈細弱。第41頁，共57頁。（三）治法：補脾益氣，健運升清 （四）方藥：參苓白術(shù)散合補中益氣湯加減。 參苓白術(shù)散健脾益氣利濕，用于脾胃虛弱，健運失常，水濕內(nèi)盛者；補中益氣湯健脾益氣養(yǎng)血，用于脾胃虛弱，中氣不足，氣血虧虛者。人參、白術(shù)、山藥、扁豆、蓮肉健脾益氣；黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血；茯苓、苡仁健脾滲濕；陳皮、砂仁和胃理氣；升麻、柴胡升舉清陽；神曲消食行滯。

17、第42頁，共57頁。加減1.脾胃虛者，易兼夾食積不運，當(dāng)健脾助運，導(dǎo)其食滯，酌佐谷麥芽、山楂、神曲；2.氣血虛甚者，重用黃芪、黨參、當(dāng)歸，加阿膠；3.氣血不足兼有血若身熱已退，兼見食欲減退、口干咽干較甚，此胃陰辦傷，宜用益胃湯加石斛、薏苡瘀，唇舌紫黯，脈兼澀象者，加丹參、川芎、川牛膝；4.肥人痰多或脾虛濕盛，可用六君子湯加減。 第43頁，共57頁。臨證備要 脾胃為后天之本，脾虛痿病每與他證兼見，故常需兼顧扶益脾胃，此亦體現(xiàn)“治痿者獨取陽明”。 第44頁，共57頁。四、肝腎虧損（一）辯證依據(jù)：1.主癥：起病緩慢，下肢痿軟無力，腰背酸軟，不能久立，重者步履全廢，腿脛大肉消脫；2.兼癥：眩暈，耳鳴，

18、脫發(fā)，遺精或遺尿，或月經(jīng)不調(diào)。3.舌象：舌紅少苔4.脈象：脈沉細數(shù)。（二）辯證分析肝腎虧虛，精血不足，筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)痿病漸成；久則髓虧筋燥腿脛大肉消脫，痿廢不起；腎虛，腰府空虛腰背酸軟;肝腎虧虛，精血不足，清竅失養(yǎng)，毛發(fā)失濡眩暈，耳鳴，脫發(fā)；腎失固攝遺精或遺尿；肝腎虧虛，沖任失調(diào)月經(jīng)不調(diào)；陰虛內(nèi)熱舌紅少苔，脈沉細數(shù)。第45頁，共57頁。（三）治法： 補益肝腎，滋陰清熱 （四）方藥： 虎潛丸。本方滋陰降火，強壯筋骨，用于治療肝腎陰虧有熱之痿證?；⒐牵ü饭牵?、牛膝壯筋骨；鎖陽溫腎益精；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝榮筋；黃柏、知母、熟地、龜板補腎滋陰清熱；干姜溫中和胃。第46頁，共57頁。加減1.若病久陰損及陽

19、，陰陽兩虛，兼有神疲，怯寒怕冷，陽痿早泄，尿頻而清，婦女月經(jīng)不調(diào)，脈沉細無力，不可過用寒涼以伐生氣，去黃柏、知母，加仙靈脾、鹿角霜、紫河車、附子、肉桂。2.若證見面色無華或萎黃，頭昏心悸，加黃芪、黨參、首烏、龍眼肉、當(dāng)歸以補氣養(yǎng)血；3.腰脊酸軟，加續(xù)斷、補骨脂、狗脊補腎壯腰；4.熱甚者，可去鎖陽、干姜，或服用六味地黃丸加牛骨髓、鹿角膠、枸杞子滋陰補腎，以去虛火；5.陽虛畏寒，脈沉弱，加右歸丸加減。第47頁，共57頁。臨證備要痿病日久，無不及腎，故朱丹溪提出“瀉南方、補北方”作為痿病的重要治療手段。第48頁，共57頁。轉(zhuǎn)歸預(yù)后第49頁，共57頁。（一）起病急者，若診治無誤，部分病例可獲治愈，預(yù)后

20、亦佳。（二）若失治或治之不當(dāng)，以及緩慢起病者，雖 經(jīng)多年治療，效果多不佳，預(yù)后差。（三）痿病重證，若出現(xiàn)呼吸、吞咽困難，預(yù)后亦差。第50頁，共57頁。預(yù)防調(diào)護第51頁，共57頁。1.痿證的發(fā)生常與居住濕地、感受溫?zé)釢裥坝嘘P(guān)，因此，避居濕地，防御外邪侵襲，有助于痿證的預(yù)防和康復(fù)。 2.病情危重，臥床不起，吞咽嗆咳，呼吸困難者，要常翻身拍背，鼓勵病人排痰，以防止痰濕壅肺和發(fā)生褥瘡。對癱瘓者，應(yīng)注意患肢保暖，保持肢體功能體位，防止肢體攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，有利于日后功能恢復(fù)。由于肌膚麻木，知覺障礙，在日常生活與護理中，應(yīng)避免凍傷或燙傷。第52頁，共57頁。3.痿證病人常因肌肉無力，影響肢體功能活動，坐臥少動，氣血運行不暢，加重肌肉萎縮等癥狀。因此，應(yīng)提倡病人進行適當(dāng)鍛煉，對生活自理者