骨質(zhì)疏松癥治療的聯(lián)合用藥教學(xué)課件教學(xué)課件

1、維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療的重要性維生素D對(duì)腸道正常的鈣吸收非常重要維生素D對(duì)骨的代謝很重要，影響骨密度維生素D減少導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性病人的跌倒維生素D影響雙磷酸鹽的治療效果維生素D是治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)藥物！老年人維生素D缺乏的病理機(jī)制VD攝入少、日照少、皮膚合成少（7-羥膽固醇含量少、血流量少）腎臟1a羥化酶功能降低靶器官VDR下調(diào)對(duì)D激素敏感性下降這三種機(jī)制在老年人中都可能出現(xiàn)，也是導(dǎo)致老年人VD缺乏，出現(xiàn)腸鈣吸收降低、繼發(fā)性甲旁亢和骨質(zhì)疏松的原因1，25（OH)2D3是維生素D的直接活性產(chǎn)物活性維生素D1,25(OH)2D3 普通維生素D活性維生素D3 1,25(OH)2D31(OH)D3活性

2、維生素D31,25(OH)2D3活性維生素D325羥化酶1羥化酶25羥化酶骨化三醇活性維生素D與抗骨吸收藥聯(lián)合應(yīng)用活性維生素D與二膦酸鹽活性維生素D與雌激素活性維生素D與降鈣素骨化三醇與雙磷酸鹽聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ)阿倫膦酸鈉:主要作用在成熟的破骨細(xì)胞 直接抑制骨吸收增加骨密度骨化三醇等活性維生素D: 主要減少破骨細(xì)胞生成 降低PTH(甲狀旁腺激素)水平增加骨密度J Musculoskelet Neuronal Interact 2007; 7(2):174-184活性維生素D與抗骨吸收藥物聯(lián)合用藥的理論基礎(chǔ)開源節(jié)流活性維生素D羅蓋全促進(jìn)腸鈣吸收，促進(jìn)骨形成抗骨吸收藥物抑制破骨細(xì)胞功能，抑制骨吸收

3、成骨細(xì)胞破骨細(xì)胞抗骨吸收藥物抑制破骨細(xì)胞活性，抑制吸收羅蓋全促進(jìn)成骨細(xì)胞形成，進(jìn)而促進(jìn)骨形成開源節(jié)流 羅蓋全聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療有效增加骨密度Masud T et al.Ann Rheum Dis 1998;57:346-349 羅蓋全+阿侖膦酸鈉單用阿侖膦酸鈉治療24月后的BMD變化率%軀干骨盆10.80.60.40.20脊柱全身活性維生素D+阿侖膦酸鈉提高骨密度優(yōu)于單用活性VIT-D或阿倫膦酸鈉+VIT-D骨質(zhì)疏松癥患者治療12和24個(gè)月后腰椎和股骨頸骨密度改善情況Ringe JD, et al. Rheumatol Int. 2007 Mar;27(5):425-34.活性維生素D（n=3

4、0）阿侖膦酸鈉+普通維生素D(n=30)阿侖膦酸鈉+活性維生素D(n=30)n=90L2-L4：腰椎T.hip:雙側(cè)股骨頸m:月活性維生素D聯(lián)合阿侖膦酸鈉與普通維生素D聯(lián)合阿侖膦酸鈉相比*P0.0002;*P0.0001;#P0.0016;#P0.0002m12m12m24m24*#活性維生素D聯(lián)合阿侖膦酸鈉減少老年人骨松性骨折發(fā)生率*包括椎體和非椎體骨折骨質(zhì)疏松癥患者治療24個(gè)月后新發(fā)骨折和跌倒情況Ringe JD, et al. Rheumatol Int. 2007 Mar;27(5):425-34.（n=30）（n=30）（n=30）n=90新發(fā)骨折新發(fā)跌倒骨化三醇與阿倫膦酸鈉聯(lián)合用藥

5、改善羥基磷灰石涂層假體的穩(wěn)定性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：鼠模型：卵巢切除骨質(zhì)疏松模型用藥分組：骨化三醇 阿倫膦酸鈉 二者聯(lián)合結(jié)論： 單用骨化三醇或阿倫膦酸鈉 不增加假體穩(wěn)定性 骨化三醇和阿倫膦酸鈉術(shù)前聯(lián)合用藥 可以增加假體的穩(wěn)定性J Bone Joint Surg Am. 2008 ;90(4):824-32. 活性維生素D+雌激素替代治療顯著增加老年婦女骨質(zhì)疏松癥者骨密度羅蓋全聯(lián)合雌激素治療較雌激素單藥能更有效增加股骨頸、腰椎、股骨轉(zhuǎn)子和全髖的骨密度Gallagher J.C et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(8):361828活性維生素D+雌激素治療3年，骨密度

6、觀察（n=489）羅蓋全聯(lián)合降鈣素更有效緩解骨質(zhì)疏松骨痛羅蓋全與密蓋息聯(lián)合應(yīng)用3周，緩解骨痛療效更顯著杜平.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué).2006;7(9):60-61*P0.01n=58骨化三醇顯著降低老年骨質(zhì)疏松患者跌倒發(fā)生率平均每年跌倒發(fā)生率38%Gallagher對(duì)489名老年婦女,采用隨機(jī)、雙盲和安慰劑對(duì)照的研究方法,隨訪觀察三年-Gallagher J.C et al. J Clin Endocrinol Metab 2001 Aug;86(8):3618-36282743羅蓋全 促進(jìn)骨質(zhì)疏松骨折愈合Fu LJ, Dai KR, et al. Bone. 2009, 44:893-898.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

7、證實(shí)，羅蓋全顯著增加去卵巢雌性骨折小鼠骨密度，促進(jìn)骨折愈合。（P0.001）骨質(zhì)疏松骨折預(yù)防和治療定義：尚無(wú)骨質(zhì)疏松單有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者目的：防止或延緩其進(jìn)展 避免發(fā)生第一次骨折定義：已有骨質(zhì)疏松癥，T值=-2.5，或已發(fā)生過(guò)脆性骨折目的：避免發(fā)生再次骨折跌倒與骨折的關(guān)系 除了脊椎骨折外大部分骨折與跌倒有關(guān) 年齡大了，容易跌倒 女性比男性容易跌倒跌倒是骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素老年人由于維生素D缺乏、骨量低下、下肢活動(dòng)能力減弱等問(wèn)題，易于跌倒，從而誘發(fā)骨折。在65歲的人群中，每年有1/3的人群至少會(huì)跌倒一次，其中9%的跌倒人群需要急救，5%-6%的人群會(huì)發(fā)生骨折。90%以上的髖部骨折由跌倒直接誘發(fā)

8、。孟迅吾,等.國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè).2005,25(5):292-295.Bischoff-Ferrari HA, et al. BMJ. 2009 Oct 1;339:b3692.24168030406070120血漿D激素 小時(shí) 805041220正常青年人老年骨質(zhì)疏松癥患者11010090P 0.05P 0.01P 0.01P 0.05P8090肌肉力量低于此值，則不足于步行者穿越馬路女性男性老年人肌力降低與較低的血1,25(OH)2D3水平相關(guān)血清1,25(OH)2D3水平(pg/ml) P=0.008遠(yuǎn)端肢體力量(瓦)血清1,25(OH)2D3水平12ng/ml的老年人Bischof

9、f HA, et al. Arch Phy Med Rehabil, 1999;80:54-58N=31921Lips P , et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011 Aug;25(4):585-91.日曬減少血清25(OH)D減少1,25(OH)2D合成減少鈣吸收降低礦物質(zhì)缺乏骨軟化骨折肌無(wú)力跌倒維生素D攝入減少腎功能下降PTH升高骨轉(zhuǎn)換加快骨質(zhì)疏松癥22維生素D缺乏引起跌倒和骨折的病理生理途徑骨化三醇（羅蓋全）可增強(qiáng)肌力和神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，從而降低跌倒傾向骨化三醇（羅蓋全）調(diào)節(jié)肌肉的鈣代謝促進(jìn)肌細(xì)胞的終末分化優(yōu)化肌細(xì)胞的形態(tài)誘導(dǎo)神經(jīng)

10、生長(zhǎng)因子合成降低跌倒的傾向肌肉力量增加緩解關(guān)節(jié)及其周圍軟組織疼痛神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性增強(qiáng)直接作用于控制平衡的中樞神經(jīng)系統(tǒng)1.Gallagher JC, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(8):3618-3628 2. Molecular Brain Research 24 (1994) 70-76增加身體平衡力23 骨化三醇（羅蓋全）可顯著降低老年骨質(zhì)疏松患者跌倒發(fā)生率3年內(nèi)累計(jì)跌倒率P=0.0015P=0.025平均每年跌倒率Gallagher J.C et al. J Clin Endocrinol Metab 2001 Aug;86(8):3618-3628 羅蓋全羅蓋全 安慰劑安慰劑骨質(zhì)疏松干預(yù) 骨折發(fā)生活性維生素D干預(yù) 跌倒發(fā)生骨質(zhì)疏松干預(yù)+跌倒干預(yù)骨折發(fā)生 脆性骨折： 骨質(zhì)疏松/跌倒兩個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 1. 林華等，中華骨科雜志 2011,31(12):1331-1335. 2. 林華等，中華創(chuàng)傷骨科雜志 2012,1:31-36 3.Lin H, et al. Osteoporosis Int 2011, 22: 172 4. Jrvinen TL, et al. BMJ, 2008, 336: