隊(duì)列研究教學(xué)課件(3學(xué)時(shí))

1、第七章 隊(duì)列研究（Cohort Study）目錄基本概念隊(duì)列研究的基本原理隊(duì)列研究的主要特點(diǎn)隊(duì)列研究用途隊(duì)列研究的研究類型隊(duì)列研究應(yīng)用條件隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施隊(duì)列研究數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)分析隊(duì)列研究中的偏倚及其控制隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)與局限性研究實(shí)例 隊(duì)列原意是指古羅馬軍團(tuán)中的一個(gè)分隊(duì)，流行病學(xué)家加以借用，表示有共同經(jīng)歷或共同狀態(tài)的一群人，例如一組出生隊(duì)列有相同的出生年代，一組吸煙隊(duì)列有共同的吸煙經(jīng)歷,妊娠期間服用強(qiáng)的松與出生缺陷關(guān)系的隊(duì)列研究中，服藥隊(duì)列為妊娠期間服用過強(qiáng)的松的婦女。什么是隊(duì)列？一、基本概念隊(duì)列(cohort)：有共同經(jīng)歷或有共同暴露特征的一群人。分為固定隊(duì)列和動(dòng)態(tài)隊(duì)列暴露(exposu

2、re)：指研究對象所具有的與健康有關(guān)的某特征或曾接觸的與健康有關(guān)的某因素。泛指影響健康的諸多因素。生物學(xué)因素、環(huán)境因素、行為生活方式、衛(wèi)生服務(wù)因素 危險(xiǎn)因素（risk factor）泛指能引起某特定不良結(jié)局或使其發(fā)生的概率增加的因子，包括個(gè)人行為、生活方式、環(huán)境和遺傳等多方面的因素。 病因和危險(xiǎn)因素研究是流行病學(xué)研究的重要任務(wù)，病因研究的邏輯順序應(yīng)該是先有病因存在，然后有疾病發(fā)生。因 果研究開始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局固定隊(duì)列Fixed Cohort ：指研究對象都在某一固定時(shí)間或一個(gè)短時(shí)期內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列，直至觀察期結(jié)束。 動(dòng)態(tài)隊(duì)列 Dynamic Cohort：指在某隊(duì)列確定之后，原有的隊(duì)列成

3、員可以不斷退出，新的觀察對象可以隨時(shí)加入。研究開始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局失訪 二、 隊(duì)列研究的基本原理 隊(duì)列研究是一種觀察性研究方法，首先根據(jù)研究對象（加入研究時(shí)未患所研究疾病的一群人）是否暴露于所研究的病因或暴露程度而劃分為不同隊(duì)列（組），隨訪觀察不同組別結(jié)局，通過比較不同隊(duì)列的疾病發(fā)病率（死亡率）來判斷暴露因子與發(fā)病有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小。暴露組的率未暴露組的率，則可認(rèn)為暴露與疾病存在聯(lián)系，可能是因果聯(lián)系。N目標(biāo)人群代表性樣本YE時(shí)間順序 暴露結(jié)局YN隊(duì)列研究的結(jié)構(gòu)模式圖三、隊(duì)列研究的主要特點(diǎn)觀察法設(shè)立對照 由因到果，符合時(shí)間順序確證暴露和結(jié)局因果關(guān)系四、隊(duì)列研究用途驗(yàn)證病因假設(shè)研究疾病的自然史及預(yù)

4、后分析評價(jià)“自發(fā)的”預(yù)防措施效果新藥的上市后監(jiān)測五、研究類型前瞻性隊(duì)列研究(prospective cohort study) 歷史性隊(duì)列研究(historical cohort study）雙向性隊(duì)列研究(ambispective cohort study) 三種類型的隊(duì)列研究比較暴露組非暴露組過去某時(shí)點(diǎn) 現(xiàn)在 將來某時(shí)點(diǎn)回顧性地收集已有的歷史資料前瞻性隊(duì)列研究暴露組非暴露組歷史性隊(duì)列研究回顧性地收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料雙向性隊(duì)列研究暴露組非暴露組前瞻性收集資料發(fā)病未發(fā)病發(fā)病未發(fā)病暴露組非暴露組隨訪觀察1. 前瞻性隊(duì)列研究（Prospective Cohort study)研究開

5、始時(shí)（現(xiàn)在）研究結(jié)束時(shí)（將來）優(yōu)點(diǎn)：暴露資料和結(jié)局資料均由研究者收集，真實(shí)性好；可信性強(qiáng)；可計(jì)算發(fā)病率。 缺點(diǎn)：觀察樣本量大，費(fèi)用高；若疾病的誘導(dǎo)期、潛伏期長，則隨訪觀察的時(shí)間長，花費(fèi)大；這些都會(huì)影響其可行性。嬰兒期營養(yǎng)不良對兒童3歲左右時(shí)體格、智力發(fā)育的影響目的:探討嬰兒期營養(yǎng)不良對兒童3歲左右時(shí)體格、智力發(fā)育的影響。方法:采用11配對隊(duì)列研究的方法,參考WHO兒童身高、體重參考值選取身長和體重有一項(xiàng)低于相應(yīng)平均數(shù)2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的兒童作為嬰兒期營養(yǎng)不良暴露組,選擇同性別、月齡相差不超過1個(gè)月、家庭情況相似,嬰兒期身長和體重均在正常范圍內(nèi)的兒童作為嬰兒期營養(yǎng)正常對照組,在兒童3歲左右時(shí)追蹤調(diào)查他們

6、的體格、智力發(fā)育情況。結(jié)果:嬰兒期營養(yǎng)不良組兒童3歲左右時(shí)的身長、坐高、體重、胸圍、上臂圍、上肢長、精細(xì)運(yùn)動(dòng)商、語言商、社交商均低于對照組,差異有顯著性(P0.05)。結(jié)論:嬰兒期營養(yǎng)不良對兒童3歲左右時(shí)的體格、智力發(fā)育有重要影響。發(fā)病未發(fā)病發(fā)病未發(fā)病暴露組非暴露組隨訪觀察2. 回顧性隊(duì)列研究（retrospective cohort study)研究開始前（過去）研究開始時(shí)（現(xiàn)在）優(yōu)點(diǎn)：研究所需的時(shí)間短，耗費(fèi)人力物力少，出結(jié)果快。適宜長誘導(dǎo)期和長潛伏期的疾病，也經(jīng)常用于具有特殊暴露的職業(yè)人群的研究。 缺點(diǎn)：暴露資料和疾病結(jié)局資料均為歷史記錄，真實(shí)性較差，還常常因不能獲得混雜因素的資料而影響資

7、料的分析。葛根素注射劑與發(fā)熱相關(guān)性的回顧性隊(duì)列研究目的:在病例對照研究葛根素注射劑(普樂林)與發(fā)熱有相關(guān)性結(jié)論的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步驗(yàn)證兩者的因果聯(lián)系。方法:采取回顧性隊(duì)列研究，選擇溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院1995一1997年住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的心腦血管病病例為調(diào)查對象，設(shè)立暴露組(使用普樂林)與非暴露組(使用其它藥物)，調(diào)查普樂林致熱發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)分析暴露的相對危險(xiǎn)度(RR)和特異危險(xiǎn)度(AR)，揭示普樂林注射液暴露致熱的劑量反應(yīng)關(guān)系。結(jié)果:普樂林致熱發(fā)生率達(dá)26.73%，與非暴露組差異有顯著性(P0.001)，RR為6.568，AR達(dá)21.47%，暴露于普樂林注射液致發(fā)熱發(fā)生率和體溫均存在劑量反應(yīng)關(guān)

8、系。結(jié)論:普樂林注射液與不明原因短期發(fā)熱存在強(qiáng)因果聯(lián)系，有劑量反應(yīng)關(guān)系，臨床使用時(shí)應(yīng)注意用藥療程和劑量。（三）雙向性隊(duì)列研究（混合型隊(duì)列研究）特點(diǎn)：這種研究具有上述兩種研究的優(yōu)點(diǎn)，在一定程度上彌補(bǔ)了它們的不足。 應(yīng)用：最適宜評價(jià)對人體健康具有短時(shí)間效應(yīng)和長期作用的暴露因素的研究。發(fā)病未發(fā)病發(fā)病未發(fā)病暴露組非暴露組隨訪觀察研究開始時(shí)（現(xiàn)在）六、隊(duì)列研究應(yīng)用條件有明確地檢驗(yàn)假設(shè) 所研究疾病的發(fā)生率較高（5） 明確規(guī)定暴露因素和結(jié)局變量 可靠的測量手段 足夠的觀察人群和暴露情況 能完成隨訪的人群 足夠的人、財(cái)、物力確定研究因素確定研究結(jié)局確定研究現(xiàn)場與研究人群 確定樣本量 資料的收集與隨訪 質(zhì)量控制

9、七、隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施暴露因素：因果關(guān)聯(lián)線索比較明確，在描述性研究和病例對照研究的基礎(chǔ)上確定。目的是為了進(jìn)一步驗(yàn)證暴露因素與疾病之間的因果聯(lián)系；暴露因素必須有明確的定性或定量的規(guī)定，暴露水平可分級別；包括可能影響結(jié)局的因素：混雜因素、人口學(xué)特征等；收集方法：如，通過訪談、問卷方法、醫(yī)學(xué)檢查、有關(guān)記錄、環(huán)境檢測等。一確定研究因素混雜因素的確定在隊(duì)列研究追蹤隨訪以前，除了要測量暴露因素外，還要確定和測量混雜因素。因?yàn)樵谠u價(jià)暴露因素與疾病之間聯(lián)系時(shí)，如果在研究設(shè)計(jì)和分析中沒有注意和控制混雜因素的作用，將不能正確估計(jì)暴露因素與疾病之間的聯(lián)系。 分析階段用分層分析、logistic模型或Cox模型控制

10、混雜因素，以準(zhǔn)確地估計(jì)暴露因素與疾病之間的因果聯(lián)系。觀察結(jié)局是指追蹤觀察中出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果的事件。通常以疾病發(fā)生為觀察結(jié)局。也可將因該病死亡作為觀察結(jié)局。 判斷結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡量采用國際或國內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 可以同時(shí)收集到多種結(jié)局資料，故非預(yù)定結(jié)局的疾病或死亡的信息也要收集。 發(fā)病或死亡 血清指標(biāo) 分子標(biāo)志的變化 定性或定量二確定研究結(jié)局 一次研究可有多個(gè)結(jié)局吸煙吸煙 慢性支氣管炎冠心病肺癌結(jié)局的測量 采用國際或國內(nèi)通用的標(biāo)準(zhǔn)嬰兒期營養(yǎng)不良對兒童3歲左右時(shí)體格、智力發(fā)育的影響嬰兒期營養(yǎng)不良暴露組嬰兒期營養(yǎng)正常對照組結(jié)果:嬰兒期營養(yǎng)不良組兒童3歲左右時(shí)的身長、坐高、體重、胸圍、上臂圍、上肢長、精細(xì)運(yùn)動(dòng)商

11、、語言商、社交商均低于對照組,差異有顯著性(P0.05)。有足夠符合條件的研究對象領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾支持醫(yī)療條件較好，交通較便利發(fā)病率較高，不應(yīng)低于5有代表性三 確定研究現(xiàn)場與研究人群研究現(xiàn)場從目標(biāo)人群中抽出的具有代表性的人未患所研究疾病 分為暴露人群和非暴露人群研究人群研究人群：必須是未患研究結(jié)局疾病的人群，而且在追蹤觀察期有可能發(fā)生所研究結(jié)局疾病。 分組： 暴露組暴露于研究因素的研究對象 非暴露組未暴露于研究因素或最低水平暴露于研究因素的研究對象。暴露人群選擇 一般人群 職業(yè)人群 特殊暴露人群 有組織的人群團(tuán)體1.一般人群在某地一般人群中選擇暴露組。 其研究結(jié)果具有代表性，但觀察費(fèi)用較高，在追

12、蹤觀察中易發(fā)生失訪。2.職業(yè)人群從暴露于研究因素的職業(yè)人群選擇的暴露組。如選擇染料廠工人來研究聯(lián)苯胺致膀胱癌的作用；心臟介入手術(shù)醫(yī)生的X線暴露。 優(yōu)點(diǎn)：職業(yè)人群往往暴露于令人感興趣的假設(shè)因素；有固定職業(yè)不易發(fā)生失訪；一般具有完整的健康記錄，可從中獲得對研究有用的資料；可結(jié)合定期體檢進(jìn)行追蹤觀察。3.特殊暴露人群指對某因素有高的暴露水平的人群。常常首選；選擇特殊暴露人群，包括職業(yè)人群做暴露時(shí)，常用歷史性隊(duì)列研究，因?qū)Ρ┞兜奈：ψ饔枚喟氩皇且婚_始就認(rèn)識到的，一旦認(rèn)識到了，大多都采取了防護(hù)措施以減少暴露，所以不易進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究。4.有組織的人群團(tuán)體從有詳細(xì)可靠的健康和疾病記錄的參加醫(yī)療和人壽保險(xiǎn)

13、者等有組織的人群團(tuán)體選擇暴露組； 便于有效地收集隨訪資料。對照人群選擇內(nèi)對照(internal controls) 外對照(external controls) 同時(shí)設(shè)內(nèi)對照外對照 一般人群對照1.內(nèi)對照在同一研究人群中，采用沒有暴露或暴露水平最低的人員作為對照即為內(nèi)對照。 隊(duì)列研究應(yīng)盡量選用內(nèi)對照，因?yàn)檫@是最理想的對照，除暴露因素外，它與暴露人群的可比性好，同時(shí)選用內(nèi)對照較方便可行。Doll與Hill吸煙與肺癌的研究；Framinshan心臟病研究2.外對照當(dāng)暴露組選自特殊暴露人群或職業(yè)人群時(shí)，有時(shí)難以找到合適內(nèi)對照，需要在該人群之外尋找對照組，可從同一地區(qū)一般人群中或同一地區(qū)無該因素的職業(yè)

14、人群選擇對照組。3.同時(shí)設(shè)內(nèi)對照與外對照有些隊(duì)列研究可同時(shí)設(shè)立內(nèi)對照與外對照，以便增加判斷因果聯(lián)系依據(jù)以及減少只用一種對照帶來的偏倚。4.一般人群對照使用暴露人群所在地區(qū)的人口，而且時(shí)間上也是一致或相近的，以保證可比性。 （1）發(fā)病率或死亡率比較穩(wěn)定且容易得到。 （2）可以節(jié)省大量的經(jīng)費(fèi)和時(shí)間。 （3）資料比較粗糙，往往不十分精確或缺乏要比較的項(xiàng)目選擇暴露組與非暴露組時(shí)注意事項(xiàng)1.暴露組與非暴露組人群的基本特征（如健康狀態(tài)、年齡、性別、職業(yè)、文化程度等）是否有可比性； 2.混雜因素（除了假設(shè)因素外其他影響疾病發(fā)生的因素或特征）在暴露組與非暴露組之間是否有可比性嬰兒期營養(yǎng)不良對兒童3歲左右時(shí)體格

15、、智力發(fā)育的影響1.1研究對象采用11配對隊(duì)列研究的方法選取身長或體重有一項(xiàng)低于相應(yīng)平均數(shù)2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的兒童作為嬰兒期營養(yǎng)不良暴露組。選擇同村或鄰村,同性別,月齡相差不超過1個(gè)月,家庭情況相似且嬰兒期身長、體重均在相應(yīng)均數(shù)1SD范圍內(nèi)的嬰兒作為營養(yǎng)正常對照組。于2006年8月,兒童3歲左右時(shí)再次追蹤調(diào)查他們的體格、智力、飲食及健康狀況。2結(jié)果2.1一般情況本次追蹤的1490例對象全部來自安徽省某縣農(nóng)村,均為單胎足月正常分娩兒,出生體重在2500-4000g之間,兩組出生體重、身長差異無顯著性。2006年調(diào)查時(shí)所有兒童均已斷奶以普通食物喂養(yǎng),調(diào)查對象選自同一地區(qū),他們的膳食組成相同,各組兒童的熱能

16、、蛋白質(zhì)、脂肪攝入量差異無顯著性。兩組既往及目前的健康狀況比較無顯著性差別。 在隊(duì)列研究開始以前，要確定足夠的樣本數(shù)量，以保證在規(guī)定的顯著性水平和把握度水平上，檢出暴露組與非暴露組的發(fā)病率差異，確定暴露因素與疾病之間是否存在因果關(guān)系。四確定樣本量（一）估計(jì)樣本含量時(shí)的幾個(gè)問題1.抽樣方法：與其它研究相同。 2.暴露組與對照組的比例： 一般來說對照組的樣本含量不宜少于暴露組的樣本含量，通常采取兩組等量的方法。 3.估計(jì)失訪率:通常按10%估計(jì)失訪率，故按計(jì)算出來的樣本量再加10%作為實(shí)際樣本量。（二）決定樣本大小的因素：1.估計(jì)的非暴露組的發(fā)病率Po（常用一般人群發(fā)病率代替非暴露組發(fā)病率）與暴露

17、人群的發(fā)病率P1之差d= P1Po。 2.所希望達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水平（）：要求的顯著性水平越高所需觀察人數(shù)越多。通常取0.05或0.01。 3.所希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度（1-）。也稱檢驗(yàn)效力，要求（1-）越大，則需要的樣本量也越大。通常取0.10。 4.估計(jì)的該因素引起的相對危險(xiǎn)度（RR）。 （三）利用公式計(jì)算樣本大小1.隊(duì)列研究樣本含量計(jì)算公式為： 式中：P1暴露組發(fā)病率、P0為非暴露組發(fā)病率，q1=1- p1, q0=1- p0, p =( p0+ p1)/2, q=1-p， Z和Z分別為與、值相對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布分位數(shù)（參見表）。 表1：標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的分位數(shù)表 或 Z（單側(cè)檢驗(yàn)） Z（雙側(cè)

18、檢驗(yàn)） Z（單側(cè)和雙側(cè)） 0.001 3.090 3.2900.002 2.878 3.0900.005 2.576 2.807 0.010 2.326 2.576 0.020 2.058 2.326 0.025 1.960 2.242 0.050 1.645 1.9600.100 1.282 1.645 0.200 0.842 1.282 已知 p0=0.007，RR=2.5，=0.05，=0.1 計(jì)算樣本量 根據(jù)上述條件 Z=1.96， Z=1.282 ，q0=0.993 p1=p0RR=0.0175，q1=0.9825 代入公式得 N=2310 考慮到失訪，實(shí)際上每組需擴(kuò)大10%，即25

19、41人樣本含量估計(jì)資料來源 隨 訪 質(zhì)量控制五資料的收集與隨訪資料來源查閱現(xiàn)存的有關(guān)記錄資料；直接調(diào)查詢問研究對象，并向家屬、親友、同事等進(jìn)行了解、核實(shí)； 對研究對象作健康與疾病的特殊項(xiàng)目檢查； 環(huán)境因素的實(shí)地檢測基線資料：研究對象在研究開始時(shí)的基本情況，包括暴露的資料及個(gè)體的其它信息。一般包括暴露因素的暴露狀況，疾病與健康狀況，年齡、性別、職業(yè)、文化、婚姻等個(gè)人狀況，家庭環(huán)境、個(gè)人生活習(xí)慣及家庭疾病史等。 基線資料的收集 隨訪(follow-up) 隨訪對象（暴露組，非暴露組） 隨訪內(nèi)容（暴露、結(jié)局事件等） 隨訪間隔（取決于暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度） 觀察終點(diǎn)（研究對象出現(xiàn)了結(jié)局事件） 觀察終止

20、時(shí)間（整個(gè)研究工作截止的時(shí)間）（一）隨訪的目的1.確定研究對象是否仍處于觀察之中，即確定分母信息； 2.確定研究人群中的結(jié)局事件，即確定分子信息； 3.進(jìn)一步收集有關(guān)暴露因素和混雜因素的資料，以備分析時(shí)用。（二）隨訪的對象所有被選定的研究對象，無論是暴露組或?qū)φ战M都一律同等地同時(shí)間地進(jìn)行隨訪，都堅(jiān)持追蹤到觀察終止期。 有時(shí)還必須對失訪者進(jìn)行補(bǔ)訪。 未能追訪到的，應(yīng)盡量了解其原因，以便進(jìn)行失訪原因分析，估計(jì)有無產(chǎn)生偏倚。失訪：觀察對象由于遷徙、外出、死于其他疾病或拒絕繼續(xù)參加研究而退出隊(duì)列，稱為失訪。（三）隨訪的內(nèi)容隨訪內(nèi)容應(yīng)與獲得基線資料時(shí)的完全一樣，其具體項(xiàng)目視研究目的與研究設(shè)計(jì)而不同。 各

21、種追蹤觀察項(xiàng)目應(yīng)制成調(diào)查表或各項(xiàng)檢查記錄表，使用時(shí)貫徹始終，不得改變，直至觀察終止。（四）隨訪的期限1.開始時(shí)間的確定 2.觀察的終點(diǎn)時(shí)間 3.觀察的終止時(shí)間 4.隨訪時(shí)間的確定1.隨訪開始時(shí)間的確定理論上隨訪應(yīng)在疾病的最短誘導(dǎo)期和潛伏期之后進(jìn)行，最好不要在暴露一發(fā)生就開始隨訪，但是實(shí)際實(shí)施中往往難以做到。 誘導(dǎo)期指病因開始作用至疾病發(fā)生的一段時(shí)間，在此期間充分病因逐步完成。 潛伏期指從疾病發(fā)生到臨床上被發(fā)現(xiàn)的時(shí)間間隔。2.觀察的終點(diǎn)時(shí)間：觀察終點(diǎn)指觀察對象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果，常為規(guī)定的疾病的發(fā)生或死亡。至此就不再繼續(xù)觀察該對象了。3.觀察的終止時(shí)間觀察終止時(shí)間是指整個(gè)研究工作可以得出結(jié)論的時(shí)間

22、，也可說此時(shí)整個(gè)研究工作到達(dá)了終點(diǎn)，應(yīng)以暴露因素作用于人體至產(chǎn)生結(jié)局的一般潛伏期作為確定隨訪期限的依據(jù)。4.隨訪時(shí)間的確定隨訪時(shí)間的長短取決于暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度以及疾病的潛伏期長短。 暴露因素作用越強(qiáng)，隨訪時(shí)間越短； 潛伏期越長，隨訪時(shí)間也越長。5.隨訪的間隔間隔與次數(shù)視具體研究的需要而定，如果觀察時(shí)間較短，在觀察終止時(shí)一次搜集資料即可。反之需多次隨訪。 如，英國以醫(yī)生為對象進(jìn)行的吸煙與肺癌的隊(duì)列研究，也歷時(shí)20余年，分別于1957，1966和1972年進(jìn)行三次隨訪。（五）隨訪人員的確定1.專門訓(xùn)練的調(diào)查員進(jìn)行隨訪調(diào)查， 2.實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)人員進(jìn)行測定， 3.臨床醫(yī)生進(jìn)行終點(diǎn)判斷。 4.研究者

23、可以參加隨訪但不一定非親自參與，因?yàn)檠芯空咭子趲碇饔^的偏性，反而不如不知情的局外人士能夠獲取更客觀的信息。當(dāng)采用單盲或雙盲手段獲取信息時(shí)，更不能由研究者自己進(jìn)行追蹤。（六）隨訪方法1. 查閱記錄或檔案：利用常規(guī)登記的人群和疾病資料來隨訪研究對象。在一些發(fā)達(dá)國家，每個(gè)公民都有一個(gè)全國計(jì)算機(jī)連網(wǎng)的個(gè)人識別號，通過它可查到有關(guān)就業(yè)、醫(yī)療、死亡等情況。在我國，可利用人事檔案、腫瘤報(bào)告、傳染病報(bào)告、死亡證明等記錄與檔案。 2. 進(jìn)行專門隨訪：訪問研究對象或其他能夠提供信息的人，定期家庭訪視、電話詢問或通信等。 3. 進(jìn)行測定或檢查：如做體格檢查或測定他們的血壓、血脂、血糖等。 4. 環(huán)境做調(diào)查與檢測，

24、以確證一項(xiàng)暴露。如對水質(zhì)進(jìn)行化驗(yàn)，測定環(huán)境污染、食物成分等（七）注意事項(xiàng)1.隨訪中確定結(jié)局情況的方法在暴露組與非暴露組應(yīng)當(dāng)一致。 2.如果以死亡為觀察結(jié)局時(shí)，不能簡單地接受死亡證書的診斷，還要從臨床病歷收集其他資料，如病理診斷、實(shí)驗(yàn)室診斷、尸檢結(jié)果，以進(jìn)一步核實(shí)死亡原因。 3.用定期健康檢查方法收集結(jié)局資料時(shí)，最好采用雙盲法。 4.在隨訪期間，暴露組和非暴露組的觀察對象可能改變原來暴露于暴露因素的狀態(tài)，要注意收集這些資料。 社會(huì)因素剖宮產(chǎn)兒體格與智力發(fā)育的前瞻性隊(duì)列研究目的:探討社會(huì)因素剖宮產(chǎn)對兒童體格與智力發(fā)育的影響。方法:采用前瞻性隊(duì)列研究,確定社會(huì)因素剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)產(chǎn)婦隊(duì)列(社會(huì)因素剖宮產(chǎn)

25、組68例、順產(chǎn)組65例),分別于出生時(shí)、18月齡、24月齡、30月齡、36月齡、42月齡時(shí)體格檢查, 24月齡時(shí)智力測驗(yàn)(采用Gesell評分)。結(jié)果:兩隊(duì)列均衡性較好(P0.05),兩組兒童在身高、體重、頭圍以及智力發(fā)育方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:社會(huì)因素剖宮產(chǎn)對42月齡以下的兒童體格發(fā)育未見顯著性影響,社會(huì)因素剖宮產(chǎn)智力發(fā)育并不優(yōu)于順產(chǎn),遠(yuǎn)期影響仍需擴(kuò)大樣本量以及繼續(xù)隨訪研究。1.2方法1.2.1問卷調(diào)查采用自制問卷和查閱孕婦新生兒保健手冊相結(jié)合的方法,調(diào)查嬰兒性別、月齡、出生體重、胎齡、胎次、產(chǎn)次、Apgar評分、出生缺陷、疾病史、喂養(yǎng)方式、帶養(yǎng)者;父母生育年齡、受教育程度;家庭經(jīng)濟(jì)狀

26、況、家庭類型、家庭人口數(shù)、家族疾病史;母親既往妊娠史、孕期疾病及治療情況、本次分娩方式、剖宮產(chǎn)原因、分娩情況等。1.2.2體格檢查首次調(diào)查時(shí),對新生兒及其母親均進(jìn)行體格檢查;隨訪調(diào)查對兒童進(jìn)行體格檢查。體格指標(biāo)測量包括體重、身長(高)和頭圍。1.2.3生化指標(biāo)檢查首次調(diào)查時(shí),抽取嬰幼兒靜脈血5 m,l抗凝、避光、-20儲(chǔ)存,采用反相高效液相色譜法(HPLC)測定出生時(shí)維生素A、C、E的水平。1.2.4智力發(fā)育采用蓋瑟爾(Gesell)發(fā)育量表進(jìn)行檢測,測試內(nèi)容包括:適應(yīng)性行為、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語言和個(gè)人-社會(huì)性行為5個(gè)方面。調(diào)查員選擇：工作作風(fēng)、科學(xué)態(tài)度調(diào)查員培訓(xùn)：調(diào)查技巧和技術(shù)制定調(diào)查員手

27、冊監(jiān)督六質(zhì)量控制 資料的基本整理模式 率的計(jì)算，率的顯著性檢驗(yàn) 效應(yīng)估計(jì) 八、隊(duì)列研究數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)分析隊(duì)列研究資料分析主要任務(wù)：計(jì)算暴露組與非暴露組的發(fā)病率或死亡率，比較檢驗(yàn)暴露組與非暴露組發(fā)病率或死亡率之間的差異，以分析評價(jià)暴露因素與疾病之間是否存在因果聯(lián)系。根據(jù)研究目的的不同，隊(duì)列研究可以計(jì)算累積發(fā)病率或發(fā)病密度。一資料的基本整理模式表4-3 隊(duì)列研究資料歸納整理表病例非病例合計(jì)暴露組aba+b非暴露組cdc+d合計(jì)a+cb+dn暴露組發(fā)病率=a/a+b非暴露組發(fā)病率=c/c+d二率的計(jì)算 累積發(fā)病率 （或累積死亡率） 發(fā)病密度 標(biāo)化率 標(biāo)化死亡比 標(biāo)準(zhǔn)化死亡比例比 變化范圍 ：01 適

28、用條件 ：樣本大 ；觀察人口穩(wěn)定；報(bào)告時(shí)必須注明時(shí)間長短 累積發(fā)病率 (cumulative incidence)：是指一定期間內(nèi)在固定的人群中發(fā)生疾病的概率，即一定期間內(nèi)在固定的人群中，從未患某種疾病變?yōu)榛歼@種疾病的人所占的比率。整個(gè)觀察期內(nèi)發(fā)病人數(shù)除以開始觀察時(shí)的人口數(shù)，得到該觀察期的累積發(fā)病率。CI=觀察期內(nèi)發(fā)?。ɑ蛩劳觯┤藬?shù)觀察開始時(shí)的人口數(shù) 發(fā)病密度 (incidence density，ID)適用條件：觀察人口不穩(wěn)定；觀察對象進(jìn)入研究的時(shí)間先后不一；每個(gè)觀察對象隨訪時(shí)間不同；觀察時(shí)間長；存在失訪。人時(shí)：觀察人數(shù)*觀察時(shí)間。1人觀察1年即1人年；1人觀察2年即2人年；2人觀察1年即2

29、人年。 ID =觀察期內(nèi)發(fā)?。ɑ蛩劳觯┤藬?shù)觀察人時(shí)三率的顯著性檢驗(yàn)2檢驗(yàn)是檢驗(yàn)研究因素與疾病之間有否統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系？ 病例非病例合計(jì)暴露組aba+b非暴露組cdc+d合計(jì)a+cb+dn四效應(yīng)的估計(jì) 相對危險(xiǎn)度 歸因危險(xiǎn)度 歸因危險(xiǎn)度百分比 人群歸因危險(xiǎn)度 人群歸因危險(xiǎn)度百分比 相對危險(xiǎn)度（Relative Risk RR ）也叫危險(xiǎn)比（risk ratio RR）。是暴露組與非暴露組發(fā)病率或死亡率之比。是反映暴露與發(fā)生（發(fā)病或死亡）關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)，其本質(zhì)為率比（rate ratio） 。 意義 暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍，說明了暴露因素與疾病之間的聯(lián)系強(qiáng)度。 暴露組率非暴露組率（1）

30、RR=1 （ID1=IDO或CI1=CIO）時(shí)，說明暴露因素與疾病之間無聯(lián)系。 （2）RR1 （ID1IDO或CI1CIO）時(shí)，說明存在“正”的暴露與疾病聯(lián)系，暴露因素是一種危險(xiǎn)因素，或有害因素。 （3）RR1 （ID1IDO或CI11，認(rèn)為暴露與疾病呈“正關(guān)聯(lián)”，即暴露可增加發(fā)病的危險(xiǎn)性，暴露因素是疾病的危險(xiǎn)因素； RR95%CI的下限1,認(rèn)為暴露與疾病呈“負(fù)關(guān)聯(lián)”，即暴露可減少發(fā)病的危險(xiǎn)性，暴露因素是保護(hù)因素； RR95%CI包括1，則表明暴露因素與疾病之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。Miettinen法: 歸因危險(xiǎn)度 (Attributable Risk, AR )歸因危險(xiǎn)度或率差（AR或RD），也叫

31、特異危險(xiǎn)度、超額危險(xiǎn)度為暴露組與未暴露組的率之差。意義:AR說明由于暴露增加或減少的率的大小。即表示暴露者中完全由某因素者所致的發(fā)病率或危險(xiǎn)率，或者說明暴露組與非暴露組的發(fā)病密度（或累積發(fā)病率）的差值特異地歸因于暴露因素的程度。暴露組與非暴露組人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量AR值越大暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大。AR與RR的聯(lián)系（1）相同：都是描述暴露因素致病效應(yīng)的指標(biāo)（即均為表示聯(lián)系強(qiáng)度的指標(biāo)）。 （2）不同： RR主要測量相對效應(yīng)，AR測量絕對效應(yīng)。 RR說明人群暴露于某因素而發(fā)病的危險(xiǎn)性是未暴露于該因素的多少倍。說明某因素與疾病的聯(lián)系程度。AR則說明暴露于某因素比未暴露于該因素增加

32、多少疾病數(shù)量。換言之，在暴露人群中，如果通過阻止或減少暴露因素，可預(yù)防多少該病病例的發(fā)生。 RR具有病因?qū)W意義，而AR具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生上的意義。 意義RR 吸煙對肺癌的病因?qū)W意義較大AR 戒煙對心血管疾病的預(yù)防作用較大 即公共衛(wèi)生意義較大表3 RR與AR的區(qū)別心血管疾病肺癌疾病1.710.7RR126.43170.32296.7545.434.6950.12AR非吸煙者吸煙者（1/10萬人年） 歸因危險(xiǎn)度百分比AR%:又稱病因分值（EF），指暴露人群中歸因于暴露的發(fā)病或死亡占全部病因的百分比。 意義:即它指暴露人群中由于暴露于某因素導(dǎo)致的發(fā)病或死亡占暴露者發(fā)病或死亡的百分比，即在暴露者中

33、疾病發(fā)生真正歸因于暴露的比例。 -%100%0=eIIIeAR 人群歸因危險(xiǎn)度 (population attributable risk, PAR) 表示人群中由于暴露增加或減少的率的大小。 意義人群中由于暴露因素的存在，所增加的疾病發(fā)生率的大小。PAR值 暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量 PAR= ItI0 It：總?cè)巳郝蔍o：非暴露組率 人群歸因危險(xiǎn)度百分比 PAR%又稱為人群病因分值，表示人群中由于暴露于某因素所致的疾病或死亡占人群發(fā)病或死亡的比例。意義:PAR%是一種測量某危險(xiǎn)因素對目標(biāo)人群潛在影響的指標(biāo)，用來說明目標(biāo)人群中由于某種暴露所致的發(fā)病占全部病因所致發(fā)病的百分比。PAR%可提

34、示在完全控制該暴露因素后，人群中某病發(fā)病（或死亡）可能下降的程度。 Pe：總?cè)巳旱谋┞侗壤? 吸煙者與非吸煙者死于不同疾病的RR與AR從RR看，吸煙對肺癌的作用較大，病因聯(lián)系較強(qiáng)；從AR看，吸煙對心血管疾病的作用較大，預(yù)防所取得的社會(huì)效果將更大。肺癌的AR%：說明吸煙者中發(fā)生的肺癌有90.6%歸因于吸煙。已知非吸煙者中的肺癌年死亡率為0.0469 （I0），全人群的肺癌年死亡率為0.2836 （ It ）則：PAR=It-I0=0.2836-0.0469=0.2367 可以看出，雖然吸煙導(dǎo)致肺癌的AR%達(dá)90.6%，但因人群中只有部分人吸煙，故其PAR%僅為83.5% 選擇偏倚 失訪偏倚 信

35、息偏倚 混雜偏倚九、隊(duì)列研究中的偏倚及其控制一選擇偏倚selection bias研究人群在一些重要因素方面與一般人群或待研究的總體人群存在差異，而導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚。最理想的研究樣本人群應(yīng)當(dāng)是總?cè)巳旱囊粋€(gè)無偏樣本。但是由于最初選定的研究對象有人不能參加了；進(jìn)行歷史性隊(duì)列研究時(shí)，有些人的檔案丟失或記錄不全；研究 對象為志愿者，他們往往是具有某些特征或習(xí)慣的；某些早期病人在研究開始時(shí)未能發(fā)現(xiàn)；或暴露與疾病的定義不嚴(yán)格，執(zhí)行不當(dāng)?shù)?，都可能造成研究對象的選擇偏倚。 產(chǎn)生原因 選擇對象的方法不當(dāng) 最初選定參加研究的對象中有人拒絕參加 歷史性隊(duì)列研究中部分檔案丟失或記錄不全 志愿者隊(duì)列 研究開始時(shí)未能發(fā)

36、現(xiàn)早期病人暴露與疾病的定義不嚴(yán)格，執(zhí)行不當(dāng)?shù)?預(yù)防為主，抽樣方法正確，嚴(yán)格按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象，特別要弄清愿意加入和不愿意加入研究的兩組人有哪些不同特點(diǎn)，了解這些特點(diǎn)有助于全面合理地解釋研究結(jié)果?？?制二失訪偏倚 lost to follow-up研究對象因遷移、外出、死于非終點(diǎn)疾病或拒絕繼續(xù)參加觀察而退出隊(duì)列所引起的偏倚。失訪所產(chǎn)生的偏倚大小主要取決于失訪率的大小和失訪者的特征以及暴露組與非暴露組兩組失訪情況的差異。對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚影響最大的是“高危人群”的失訪。失訪率一般不應(yīng)超過10%。 控 制 1.設(shè)計(jì)時(shí)選擇較為穩(wěn)定的人群，便于隨訪； 2.計(jì)算樣本量時(shí)，在估計(jì)的樣本量基礎(chǔ)上增加10

37、%，以減少失訪造成的影響； 3.實(shí)施過程中努力隨訪所有的研究對象； 4.比較暴露組與非暴露組的失訪率有無差別； 5.將失訪人群的基線資料與完成隨訪的研究對象的基線資料進(jìn)行比較，如無顯著性差別則可認(rèn)為失訪是隨機(jī)的，對結(jié)果的影響不是很大； 6.如有可能，盡量了解失訪者的結(jié)局，與完成隨訪者的結(jié)局進(jìn)行比較，以推測失訪的影響。三信息偏倚information bias：在獲取暴露、結(jié)局或其他信息時(shí)所出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差或偏差。主要為錯(cuò)分偏倚，包括暴露錯(cuò)分和疾病錯(cuò)分以及暴露與疾病的聯(lián)合錯(cuò)分。 產(chǎn)生原因疾病、暴露標(biāo)準(zhǔn)不明確或掌握不當(dāng)使用的儀器不準(zhǔn)確檢驗(yàn)技術(shù)不熟練詢問技巧欠佳造成結(jié)果不真實(shí)等。 控 制提高臨床診斷技

38、術(shù)、明確各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)選擇精確穩(wěn)定的測量方法事前調(diào)準(zhǔn)儀器嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程同等對待每個(gè)研究對象培訓(xùn)調(diào)查員，提高技巧，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 四混雜偏倚 confounding bias 當(dāng)混雜因素在研究隊(duì)列各組間分布不均勻時(shí)，導(dǎo)致混雜偏倚的發(fā)生。亦可能減弱也可能夸大研究因素與疾病之間的聯(lián)系?？?制在研究設(shè)計(jì)階段可利用對研究對象作某種限制，以便獲得同質(zhì)的研究樣本；在對照選擇中采用匹配的辦法，以保證兩組的可比性；在抽樣過程中，嚴(yán)格遵循隨機(jī)化的原則。分析階段采用分層分析、標(biāo)準(zhǔn)化或多因素分析優(yōu) 點(diǎn)可以直接獲得暴露組與非暴露組的發(fā)病率或死亡率，因而可以直接估計(jì)相對危險(xiǎn)度；由于原因發(fā)生在前，結(jié)局發(fā)生在后，故檢驗(yàn)病因假說的能力較

39、強(qiáng)，可證實(shí)病因聯(lián)系； 獲得一種暴露與多種結(jié)局的關(guān)系； 收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚； 可研究疾病的自然史；可以了解基線率，因而能夠發(fā)展和實(shí)施控制、預(yù)防和健康促進(jìn)規(guī)劃。十、隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)與局限性缺 點(diǎn)不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究 ；由于長期的研究與隨訪，因?yàn)樗劳觥⑼顺?、搬遷等造成的失訪難以避免； 耗時(shí)，耗人力、物力、財(cái)力 研究的設(shè)計(jì)要求嚴(yán)密，資料的收集和分析難度較大 隨訪過程中，已知變量的變化或未知變量的引入增加分析難度葛根素注射劑與發(fā)熱相關(guān)性的回顧性隊(duì)列研究研究實(shí)例目的:在病例對照研究葛根素注射劑(普樂林)與發(fā)熱有相關(guān)性結(jié)論的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步驗(yàn)證兩者的因果聯(lián)系。方法:采取回顧性隊(duì)列研究，1.1調(diào)查對象查閱1995年9月一1997年10月間溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院病案室保存的、出院診斷為心腦血管疾病的病