肱骨髁上骨折教學(xué)課件-2

1、概 述肱骨髁上骨折指肱骨內(nèi)、外髁上cm范圍內(nèi)的骨折，以12歲兒童的發(fā)生率最高，為兒童的常見骨折，發(fā)病率約占兒童肘部骨折的30%40%解剖特點肱骨髁上為堅質(zhì)與松質(zhì)骨的交界處，結(jié)構(gòu)扁薄，前有冠狀窩，后有鷹咀窩兩窩間僅隔一層薄骨片，為應(yīng)力上的弱點解剖特點肱骨下端參與肘 關(guān)節(jié)構(gòu)造，有二 個生理角度： 前傾角3050 攜帶角1015解剖特點肱骨下端周圍有重要血管、神經(jīng)通過：（）前外側(cè)：橈神經(jīng) （）前中部：正中神經(jīng)、肱動脈 （）內(nèi)后方：尺神經(jīng)骨折分型伸直型：多見，占90，易傷肱動脈和正中神經(jīng) 尺偏型 橈偏型 尺偏型橈偏型骨折分型屈曲型：只占210,可挫傷尺神經(jīng)骨折分型粉碎型內(nèi)、外髁劈裂，骨折線呈“T”字或

2、“Y”字形AO 分型13C113C213C3Gartland分型伸展型骨折移位分類I型：骨折無移位II型：遠(yuǎn)折端后傾或同時橫向移位，后側(cè)皮質(zhì)仍完整 IIa單純遠(yuǎn)折端后傾，后側(cè)皮質(zhì)完整 IIb骨折有橫向移位或兼有遠(yuǎn)折斷傾斜III型：骨折斷端完全移位，皮質(zhì)無接觸Mcintyre肱骨髁上骨折分類表臨床表現(xiàn)及診斷肘部腫痛、呈半伸位，不能屈伸活動伸直型骨折：肘部呈靴狀畸形局部壓痛，有骨擦音和異常活動，肘后三角關(guān)系正常片：明確骨折類型及移位程度靴狀畸形5P 征肢痛難忍 （Pain）橈動脈搏動消失（Pulselessness）皮膚蒼白 （Pallor）感覺異常 （Paresthesia）肌肉無力或癱瘓（Pa

3、ralysis）olkmann氏缺血攣縮骨折塊和血腫的脹力擠壓肱動脈及其分支，使血管受壓、痙攣，導(dǎo)致前臂屈肌缺血、水腫、神經(jīng)麻痹，最后肌肉壞死、疤痕攣縮，發(fā)生畸形缺血30min即感覺異常缺血h可發(fā)生功能障礙缺血12h即不可逆壞死缺血1224h造成不可逆損害前臂屈肌缺血性肌攣縮并發(fā)癥正中神經(jīng)損傷（猿掌）橈神經(jīng)損傷（垂腕）肘內(nèi)翻畸形肘外翻畸形遲發(fā)性尺神經(jīng)炎關(guān)節(jié)功能障礙骨化性肌炎圖（8）（返回）預(yù)防肘內(nèi)翻畸形閉合復(fù)位后肢體應(yīng)固定于有利骨折穩(wěn)定位置，伸展尺偏型骨折應(yīng)固定在前臂充分旋前和銳角屈肘位；通過手法過度復(fù)位骨折使內(nèi)側(cè)骨膜斷裂，消除不利復(fù)位因素；骨折復(fù)位710天換伸肘位石膏管型，最大限度伸肘，同時

4、手法矯正遠(yuǎn)段內(nèi)傾；不穩(wěn)定骨折或肢腫嚴(yán)重不容許銳角屈肘固定者骨折復(fù)位后應(yīng)經(jīng)皮穿針固定，否則牽引治療；切開復(fù)位務(wù)必使復(fù)骨折正常對線，攜物角寧可過矯，莫取不足。內(nèi)固定要穩(wěn)固可靠。五、治療（一）無移位骨折：屈肘90，超肘關(guān)節(jié)小夾板或石膏固定周。 圖（9）（二）有移位骨折：1、手法整復(fù)：（1）先在牽引下糾正側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)移位。（2）伸直型：助手牽引前臂逐漸將肘關(guān)節(jié)屈曲，術(shù)者用手法推遠(yuǎn)端向前，拉近端向后，使其復(fù)位。（3）屈曲型：助手牽引前臂逐漸將肘關(guān)節(jié)伸直，術(shù)者用手法推近端向前，拉遠(yuǎn)端向后，使其復(fù)位。（4）粉碎型：尺骨鷹咀牽引，配合手法復(fù)位。圖（10）2、夾板固定：（1）伸直型：屈肘90-110度，固定3

5、-4周。（2）屈曲型：先伸肘位（40-60度）固定3周，后逐漸改為屈肘90固定2-3周。（三）注意事項：（）局部嚴(yán)重腫脹時，原則上暫不施行手法復(fù)位，可用石膏托固定或皮膚牽引，抬高患肢，3-7天腫消后再整復(fù)。（）發(fā)現(xiàn)血管損傷，應(yīng)松解固定，解除斷端對血管的擠壓，將肘關(guān)節(jié)置于半屈位，嚴(yán)密觀察，如無好轉(zhuǎn)，行手術(shù)探查。伸直型骨折治療Ia型 可不必整復(fù)，使用長臂石膏后托固定患肢于屈肘位90120度，前臂旋轉(zhuǎn)中立位23周。Ib型 此型骨折有移位趨勢，要求固定于穩(wěn)定位置，即尺偏型骨折需固定于屈肘120度，前臂最大旋前位，橈偏型骨折固定于屈肘位90100度，前臂旋后90度位。遠(yuǎn)段后傾角度須矯正。 IIa型 此型

6、僅后側(cè)皮質(zhì)保持連續(xù)，手法復(fù)位要輕柔，以免失去穩(wěn)定。內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮 明顯者，單靠前臂旋前固定難以防止肘內(nèi)翻或攜帶角喪失，有條件可經(jīng)皮穿人鋼針固定。II b型 若為橫斷性或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)無壓縮的穩(wěn)定骨折，可在麻醉下閉合復(fù)位石膏固定，盡可能屈肘90度，若條件不容許可暫時固定在90度位，一周后腫消再換石膏，加大屈曲角度，或先牽引35天消腫后再行整復(fù)。若為長斜骨折或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有壓縮可根據(jù)具體情況選擇閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定或牽引治療。 IIIa型 若無合并損傷處理原則與II b型骨折相似，因軟組織損傷較II b型重，骨折不穩(wěn)定趨勢也較前者大，更適于牽引或內(nèi)固定治療。 IIIb型 此型骨折容易產(chǎn)生原發(fā)或繼發(fā)性血管神經(jīng)并發(fā)癥，手法復(fù)位難度大有風(fēng)險。處理前應(yīng)詳細(xì)檢查和記錄有無神經(jīng)血管損傷癥狀，復(fù)位過程需注意脈搏變化。由于軟組織損傷重，肢體腫脹顯著，骨折大多不穩(wěn)定，復(fù)位成功應(yīng)以克氏針固定，若無閉合穿針條件，選擇牽引治療較為適宜。手術(shù)治療可使骨折充分復(fù)位，肘前筋膜間室高壓得到緩解，避免了閉合復(fù)位可能引起的各種嚴(yán)重并發(fā)癥。圖（1） 橈神經(jīng)沿肱橈肌和肱肌之間下行，至肱骨外髁處分為深、淺兩支向下行走。圖（2） 正中神經(jīng)、肱動脈在肘窩部肱骨下端與肱二頭肌腱膜之間下行，肱二