《肝硬化門靜脈高壓癥多學科診治（基于肝靜脈壓力梯度）專家共識》（2021）要點匯總

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487580&idx=4&sn=596d3d76a51bf23e39c9f3e559fc3f03&chksm=e8d410f3dfa399e5e512caf562cc00fd910c0c3e2d1b815334b91b24f7646a453793715a2237 l rd t _blank 肝硬化門靜脈高壓癥多學科診治（基于肝靜脈壓力梯度）專家共識（2021）要點1 概述肝硬化門靜脈高壓癥是指在肝硬化基礎上，門靜脈系統(tǒng)血流受阻/血流量增加，導致門靜脈及其屬支壓力升高，并由此引起的一系列臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)

2、為食管胃靜脈曲張、 脾大脾亢、頑固性腹水、肝腎綜合征、肝性腦病等，其中食管胃靜脈曲張破裂出血是臨床最常見的消化道急癥之一。本專家共識將肝硬化門靜脈高壓癥及其并發(fā)癥作為一個整體進行闡述，并針對其疾病發(fā)生發(fā)展的特定環(huán)節(jié)，強調多學科多角度的個體化綜合治療。 病理生理基礎當各種原因導致肝硬化時，肝臟結構及血管功能發(fā)生改變，門靜脈血流阻力增加，從而導致門靜脈壓力增高（圖）。門體側支循環(huán)開放是最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)之一，常見的側支包括食管胃底靜脈、腹壁靜脈、直腸周圍靜脈和腹膜后靜脈。內臟血管的舒張還可導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，從而引起水鈉潴留、血容量和心輸出量增加，即高動力循環(huán)狀態(tài)，并最終導致門

3、靜脈血流和壓力進一步增加。 診斷與分期正常門靜脈壓力為1324cmH2O，平均18cmH2O，肝硬化門靜脈高壓癥時可達3050cmH2O。直接測量門靜脈壓力梯度創(chuàng)傷大、風險高，目前臨床上公認最準確的評估方法是肝靜脈壓力梯度（HVPG）測定， 即經(jīng)頸靜脈插管測定肝靜脈楔壓與肝靜脈自由壓之差，具體操作方法本共識推薦采用中國門靜脈高壓診斷與監(jiān)測研究組的中國肝靜脈壓力梯度臨床應用專家共識。HVPG的正常范圍是35mmHg，HVPGmmHg即可定義為門靜脈高壓，10mmHg為有臨床意義的門靜脈高壓，也是診斷臨床顯著性門靜脈高壓的金標準，12mmHg是曲張靜脈出血的閾值，16mmHg提示易出現(xiàn)難控制的并發(fā)

4、癥，20mmHg提示曲張靜脈出血后止血效果差。HVPG與肝硬化門靜脈高壓癥不同分期之間的關系見圖。當mmHgHVPG12mmHg時，患者一般處于肝硬化代償期，很少出現(xiàn)靜脈曲張等相關并發(fā)癥。當12mmHgHVPG 20mmHg時，患者逐漸由失代償期肝硬化發(fā)展為晚期肝硬化，并發(fā)癥的嚴重程度也逐漸增加。當HVPG20mmHg時，患者的死亡風險顯著升高。對于肝功能的評估，本共識推薦Child-Pugh分級標準，其是評價肝硬化患者肝功能的最常用手段，也是治療方案選擇的基本參照標準。 治療與隨診4.1 治療原則肝硬化門靜脈高壓癥的治療涉及多個學科，包括藥物、內鏡、介入、外科等多種治療手段 ，但究其根源在于

5、門靜脈壓力升高，因此本共識推薦以HVPG為指導的綜合治療策略：即依據(jù)HVPG制定基本原則，以并發(fā)癥的發(fā)生情況實施具體治療方案。依據(jù)BavenoVI共識，HVPG12mmHg評定為代償期肝硬化，HVPG12mmHg評定為失代償期肝硬化，當治療后HVPG下降至12mmHg 以下，或較基線水平下降20 ，可評定為治療方案有效。4.1.1 代償期肝硬化門靜脈高壓癥的治療 HVPG12mmHg時，患者大多處于肝硬化代償期，很少發(fā)生食管胃靜脈曲張等相關并發(fā)癥，Child分級大多屬于A。 5mmHgHVPG10mmHg，無靜脈曲張。建議在病因治療基礎上定期隨診。 5mmHgHVPG10mmHg，有靜脈曲張。

6、無出血史，建議在病因治療基礎上輔以藥物治療；有出血史，采用內鏡治療。 10mmHgHVPG12mmHg，無靜脈曲張。建議在病因治療基礎上輔以藥物治療。 10mmHgHVPG12mmHg，有靜脈曲張。無出血史，建議在病因治療基礎上輔以藥物/內鏡治療；有出血史，采用內鏡/TIPS治療。4.1.2 失代償期肝硬化門靜脈高壓癥的治療 HVPG12mmHg時，患者大多處于肝硬化失代償期，易發(fā)生食管胃靜脈曲張破裂出血等相關并發(fā)癥。對于失代償期患者，推薦結合HVPG、肝功能Child-Pugh分級和上消化道出血病史綜合制定治療方案，并依據(jù)治療效果選擇后續(xù)治療方案（圖）。對于尚未開展HVPG 測定的中心，可依

7、據(jù)肝功能Child-Pugh分級、上消化道出血病史和其他相關并發(fā)癥綜合制定治療方案。 12mmHgHVPG20mmHg，Child A/B級，無上消化道出血病史和出血風險，建議首選藥物治療。如治療效果好，可隨診觀察，如治療效果差，建議采用內鏡治療，內鏡治療后，如消化道出血風險進一步加大，采用TIPS治療。 12mmHgHVPG20mmHg，Child A/B級，有上消化道出血病史，建議首選內鏡/TIPS治療。如治療效果好，可隨診觀察，如治療效果差，建議采用手術治療，同時可作為肝移植候選者。 HVPG20mmHg，Child A/B級，無上消化道出血病史和出血風險，建議首選TIPS治療。如治療效

8、果好，可隨診觀察，如治療效果差，建議采用手術治療，同時作為肝移植候選者。 HVPG20mmHg，Child A/B級，有上消化道出血病史，建議首選TIPS或手術治療。如治療效果好，可隨診觀察， 如治療效果差，建議作為肝移植候選者。 HVPG12mmHg，Child C級，建議TIPS或作為肝移植候選者，在等待肝源的同時，可采用TIPS作為橋接治療。4.2 治療策略4.2.1 病因治療 肝硬化門靜脈高壓癥的始動因素在于肝臟結構或功能改變所導致的門靜脈壓力升高，因此病因治療應貫穿于治療的始終。4.2.2 藥物治療 藥物治療的目的在于控制肝硬化門靜脈高壓癥的各種并發(fā)癥，可作為食管胃靜脈曲張破裂出血的

9、一級預防、二級預防和急性出血治療。 非選擇性受體阻滯劑 主要用于出血風險大的輕度食管胃靜脈曲張和中重度食管胃靜脈曲張的預防治療。 生長抑素及其類似物 主要用于急性食管胃靜脈曲張破裂出血的治療。 血管加壓素及其類似物 主要用于急性食管胃靜脈曲張破裂出血的治療。 H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑 主要用于急性食管胃曲張靜脈破裂出血的治療。 利尿藥 物利尿藥物是治療肝硬化腹水的主要方法。 降氨藥物 高氨血癥是肝性腦病發(fā)生的重要因素之一，降氨藥物的主要機制減少腸道氨的生成和吸收。4.2.3 內鏡治療 內鏡治療的目的在于食管胃靜脈曲張的診斷和鑒別診斷、 判斷門靜脈壓力、預防和治療食管胃曲張靜脈的破裂出血。內

10、鏡治療應在藥物治療的基礎上實施，非選擇性受體阻滯劑聯(lián)合內鏡治療是食管胃靜脈曲張破裂出血首選的二級預防方案。內鏡治療主要包括：內鏡下曲張靜脈套扎術（EVL）、內鏡下曲張靜脈硬化劑注射（EIS）、內鏡下組織黏合劑注射（ETI）、自膨式食管金屬支架植入（SEMS）等。 EVL EVL的適應證主要包括：急性食管胃靜脈曲張破裂出血，手術后曲張靜脈再發(fā)破裂出血，中重度食管胃靜脈曲張雖無出血史但存在出血傾向，既往有曲張靜脈破裂出血史的二級預防。 EIS EIS的適應證同EVL，此外還包括不適合行套扎治療的患者。 ETI ETI治療的適應證同EVL和EIS治療，具體治療方法采用“碘油-黏合劑-碘油”三明治夾心

11、法或“聚桂醇-黏合劑-聚桂醇”三明治夾心法。 SEMS 采用SEMS治療可能比球囊壓迫更安全有效，可以作為此類患者實施后續(xù)治療的橋梁。4.2.4 介入治療 介入治療的目的在于通過血管途徑分流門靜脈血流/阻斷靜脈曲張血流。介入治療主要包括：經(jīng)頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS）、球囊閉塞下經(jīng)靜脈逆行栓塞術（BRTO）、脾動脈栓塞術、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門腔靜脈分流、經(jīng)下腔靜脈直接門脈分流等。 TIPS TIPS是指經(jīng)頸靜脈入路，在肝實質中建立肝靜脈/下腔靜脈與門靜脈之間的分流通道，減少血流阻力，從而降低門靜脈壓力。 BRTO BRTO是基于胃腎分流的基礎治療孤立性胃靜脈曲張出血的介入治療技術。4.2.5

12、 外科治療 盡管藥物、內鏡和介入治療在肝硬化門靜脈高壓癥的治療中已經(jīng)成為首選，但仍然無法完全取代外科治療。外科治療主要用于經(jīng)上述治療效果不理想/不宜行上述治療的Child A/B級患者，對于Child C級患者應首選肝臟移植。4.3 隨診與監(jiān)測肝硬化患者并非一開始就發(fā)生門靜脈高壓，因此對于有肝硬化背景的患者，應重點做好隨診工作。對于初步治療效果理想，尤其是有食管胃曲張靜脈破裂出血的患者，也應重點隨診。4.3.1 監(jiān)測手段 對于所有肝硬化門靜脈高壓癥患者常規(guī)監(jiān)測手段主要包括：實驗室檢查（血常規(guī)、肝功能、凝血功能、腫瘤標志物等）、肝脾超聲、CT或MR等相關影像學檢查、定期內鏡篩查。對于特殊病因所致的肝硬化患者還應進行病因學監(jiān)測。4.3.2 隨診頻率 所有肝硬化門靜脈高壓癥患者應每年進行實驗室、影像學以及病因學監(jiān)測。對于初次篩查