西院病例-鼠鼠

1、: 男: 66歲入院日期: 2017-08-03 13:28: 已婚民族:籍貫:市職業(yè): 退休日期: 2017-08-03 17:49或住址:市市東城區(qū)東交民巷2號集體病史陳述者: 患者本人主訴：腹痛5月，發(fā)現(xiàn)肺部占位4月現(xiàn)病史：患者2017年2月中旬無明顯誘因出現(xiàn)臍周刺痛，NRS3-4分，無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等不適，無其余部位放射痛，就診于市平谷區(qū)醫(yī)院，行胸腹部CT示右肺中葉及左肺少許炎癥， 部分機(jī)化、 胰腺飽滿， 胰周飽滿、 胰管擴(kuò)張， 查淀粉酶288-426U/L(0-100)，血常規(guī)、肝腎功大致正常，考慮“急性胰腺炎”，予對癥處理后好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步行MRCP（3-29）檢查示膽總管及胰管明顯

2、擴(kuò)張，膽總管中下段狹窄，遂就診于我院肝臟外科，查血常規(guī)、肝腎功、CEA、AFP、CA19-9（-），行膽道三維重建示膽總管至胰內(nèi)段突然中斷，管壁增厚、強(qiáng)化，其旁異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)，考慮惡性占位可能；行胰腺增強(qiáng)MRI示胰腺萎縮，胰周滲出行改變，膽總管內(nèi)段管壁增厚，伴異常強(qiáng)化，惡變可能、胰管擴(kuò)張，受累可能；進(jìn)一步行軀干PET/CT（2017-4-21）示右肺中葉軟組織結(jié)節(jié)影，大小1.5cm，淺分葉，邊緣可刺，支氣管可見截斷，放射性攝取明顯增高，SUVmax 13.5，考慮惡性，伴右肺門、縱隔多發(fā)淋轉(zhuǎn)移，SUV 3.0-19.9；胰頭周圍代謝彌漫性輕度增高，考慮炎性可能性大，伴部分肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，胰管擴(kuò)

3、張；降結(jié)腸下段局灶性代謝增高灶，大小1.3cm，SUVmax 4.3。遂就診于我院胸外科，行胸部增強(qiáng)肺中葉內(nèi)側(cè)段多發(fā)不規(guī)則密度增高影，較2017-2明顯，兩肺門及縱隔多發(fā)淋，部分鈣化，縱隔及右肺門淋增大，左側(cè)腎上腺增粗；行頭增強(qiáng)MRI示腦干、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)及側(cè)腦室旁多發(fā)異常信號，考慮慢性缺血性改變，部分腔隙灶形成。進(jìn)一步就診呼吸內(nèi)科，行電子支氣管鏡檢查示左側(cè)下舌段、右中葉內(nèi)側(cè)段粘膜病變，行支氣管鏡刷片找到瘤細(xì)胞，行TBNA示極少組織， 符合小細(xì)胞癌， 免疫組化LCA （ - ）， AE1/AE3(+),P63(-),CgA( 局灶弱+) ，Ki-67(index 85%)，Syn(+),

4、TTF-1(+)。5-27、6-20起予第1、2程CE方案化療，具體劑量為卡鉑400 mg d1+依托泊苷160mg d1-d3。出院后無、等不適，6-26查血常規(guī)：WBC 3.0109/L,NEUT# 1.5109/L,HGB 108g/L,PLT 287109/L，6-29查血常規(guī)：WBC 1.6109/L,NEUT# 0.1109/L,HGB 101g/L,PLT 187109/L，就診于市平谷區(qū)中醫(yī)院，予重組人粒細(xì)胞刺激因子300-450UG皮下注射bid*4天，頭孢他啶、亞胺培南抗治 療 ， 同 時 輔 以 胸 腺 五 肽 增 強(qiáng) 免 疫 力 ， 6-30 復(fù) 查 血 常 規(guī) ： W

5、BC1.0109/L,NEUT#0.0109/L,HGB86g/L,PLT 133109/L；07-02 復(fù)查血常規(guī)： WBC1.1109/L,NEUT#0.0109/L,HGB84g/L,PLT 55109/L ； 07-03 復(fù)查血常規(guī)： WBC1.3109/L,NEUT#0.2109/L,HGB79g/L,PLT 37109/L ， 同時出現(xiàn)發(fā)熱， Tmax37.8，無咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、腹瀉等不適，就診于我院，查血常規(guī):WBC 2.61109/L,NEUT# 0.68109/L,HGB 89g/L,PLT 31109/L，予吉賽欣300UG皮下注射及泰能500mg q6h 抗治療，

6、 體溫降至正常。07-09 復(fù)查血常規(guī):WBC5.6109/L,NEUT# 2.8109/L,HGB 86g/L,PLT 47109/L。監(jiān)測肝腎功大致正常。7-11評估：胸腹CT示：右肺中葉內(nèi)側(cè)段結(jié)節(jié)及遠(yuǎn)端膨脹不全、實(shí)變，較前減??；新見右主支氣管前壁結(jié)節(jié)，左上葉支氣管壁多發(fā)小結(jié)節(jié)樣影；膽總管下段及胰頭鉤突部密度及強(qiáng)化欠均勻，大致同前，病變上方肝內(nèi)外膽管彌漫擴(kuò)張，較前略明顯。腹部胰腺增強(qiáng)MRI：與2017-5-17本院老片對比：胰腺萎縮，大致同前；雙側(cè)腎脾周滲液較前略有減少；肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，大致同前；左側(cè)腎前筋膜增厚，同前；腹膜及腸系膜多發(fā)小淋，大致同前；肝多發(fā)囊腫，大致同前；雙腎多發(fā)囊腫，

7、大致同前；少量腹水，較前略減少。整體評估為PR。因第二程化療后出現(xiàn)IV骨髓抑制持續(xù)一周伴發(fā)熱，7-12將第3程CE化療方案減量25%，調(diào)整為：依托泊苷120mg d1-d3+卡鉑300 mgd1，化療結(jié)束后予新瑞白6mg皮下注射長效升白處理。休療期間，患者未再出現(xiàn)發(fā)熱，無腹痛等 不適，監(jiān)測血常規(guī) WBC 1117109/L ， Hb 107111g/L ， PLT110170109/L，現(xiàn)為進(jìn)一步治療收入院。末次化療后患者睡眠、食欲、精神可，大小便正常，近期體重5457kg。既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓10余年，收縮壓最高200mmHg，自行服“中藥”治療，間斷服用絡(luò)活喜；否認(rèn)冠心病、等慢史,否認(rèn)肝炎、

8、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個人史：生于原籍，無外地久居史。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì)接觸史。吸煙50年，20支/天，未戒煙；飲酒40年，半斤/天，戒酒2月?；橛罚哼m齡婚育，配偶及1子體健。史：否認(rèn)中有類似疾病史，否認(rèn)性、腫瘤病、遺傳性疾病病史。體 格 檢 查T:36.3 P:75次/分 R:18次/分 BP:135/65mmHg SpO2:97%RAHt 164cmWt 57kgBSA 1.649m2eGFR（CG） 58.86ml/minECOG 0分發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，安靜面容，查體合作。

9、全身皮膚粘膜未見黃染、點(diǎn)、破潰。全身淺表淋未觸及腫大。頭顱大小正常無畸形，無壓痛、腫塊、結(jié)節(jié)。眼瞼無水腫、下垂，瞼結(jié)膜無充血、蒼白、水腫，鞏膜無，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常物，乳突無壓痛，副鼻竇無壓痛，雙耳正常?？诖郊t潤，口腔黏膜無潰瘍、白斑，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，舌體無胖大，伸舌居中，無震顫。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大，雙側(cè)頸部未聞及性雜音。胸廓正常，雙肺呼吸運(yùn)動對稱，雙側(cè)語顫對稱，無胸膜摩擦感，雙肺呼吸音清，未聞及干及胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起及凹陷，心界正常，心率75次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。周圍征（-）。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸3次/分，肝脾肋下、劍下未及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)、雙