心肺復(fù)蘇后急診PCI一例教學(xué)課件

1、心肺復(fù)蘇后急診PCI一例 鞏義市人民醫(yī)院 急診科1 16:09 接120指令：宋陵公園北門附近一中年男性暈倒16:15 我院急救人員至現(xiàn)場(chǎng) 現(xiàn)場(chǎng)人員：患者于16:08騎車時(shí)突然摔倒在地 呼之不應(yīng) 查體：意識(shí)喪失 呼吸、心音消失 立即給予：心肺復(fù)蘇 呼吸囊輔助呼吸 轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科16:18到達(dá)我院急診科2018年4月14日院前急救時(shí)間軸 2急診科搶救中年男性（年齡不詳）無(wú)主病人既往史不詳查體：深昏迷 血壓測(cè)不出 血氧飽和度測(cè)不出 心電監(jiān)護(hù)示室顫搶救措施：持續(xù)心臟按壓 360J電除顫 氣管插管成功接呼吸機(jī)輔助呼吸 腎上腺素、胺碘酮、碳酸氫鈉應(yīng)用。316:27恢復(fù)自主心律室性自主心律，ST-T改變4急

2、診綠色通道通暢急診科值班醫(yī)師討論意見(jiàn)：患者心電圖提示急性心肌梗死；16:32 請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診； 積極聯(lián)系患者家屬； 報(bào)告總值班及值班院領(lǐng)導(dǎo)。516:45恢復(fù)竇性心律，提示急性廣泛前壁心肌梗死616:53心梗三項(xiàng)肌鈣蛋白T 1.2 microg/L(0.010-0.023)肌酸激酶同工酶 100microg/L(20-72)肌紅蛋白 900microg/L(23-112)支持心肌梗死診斷7入院危險(xiǎn)分層（GRACE評(píng)分）8胸痛中心微信群9胸痛中心微信群10急診搶救時(shí)間軸16:18到達(dá)急診科16:27恢復(fù)自主心律16:45恢復(fù)竇性心律，提示急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死16:53心梗三項(xiàng)結(jié)果回示

3、：全部升高17:15總值班尹琳琳、值班院領(lǐng)導(dǎo)趙菲書記、急診科張紅梅主任、心內(nèi)科胡建國(guó)副主任醫(yī)師集結(jié)到急診科17:30患者家屬趕到急診科，進(jìn)一步了解病情及充分溝通此次病情后家屬同意急診PCI17:38在呼吸機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)下至導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈造影及PCI手術(shù)11 冠狀動(dòng)脈造影示12冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果示：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 雙支病變 累及前降支及右冠狀動(dòng)脈 前降支近段100%閉塞 向前血流TIMI0級(jí) 右冠狀動(dòng)脈后三叉前90%10mm狹窄 向前血流TIMI3級(jí)急診干預(yù)本次罪犯血管前降支病變13血管開通后造影141519:00手術(shù)結(jié)束 返回CCU 術(shù)后心電圖16術(shù)后患者仍呈昏迷狀態(tài) 請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

4、藥物應(yīng)用下繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸 復(fù)查血常規(guī) 生化 心肌酶等床旁心臟彩超（左房前后徑36mm 左室前后徑50mm EF51% 左室前壁前間壁運(yùn)動(dòng)減弱 二尖瓣三尖瓣肺動(dòng)脈瓣輕度返流）17術(shù)后主要用藥 阿司匹林 0.1g po qd替格瑞洛 90mg po Bid瑞舒伐他汀片 10mg po qn單硝酸異山梨酯片 20mg po Bid美托洛爾片 12.5mg po Bid依那普利片 5mg po qd低分子肝素鈣 5000IU ih q12h（7天）18血?dú)夥治?4日16:30 14日19:1015日07:0015日17:0016日07：0016日17:0017日07:0017日16:00急診復(fù)蘇后

5、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜下 呼吸輔助呼吸 V-AC 模式潮氣量500ml 頻率15次分 轉(zhuǎn)CPAP模式30分鐘后導(dǎo)管內(nèi)給氧 后拔出氣管插管PH7.197.407.467.447.417.407.477.42pCO23145434343433745pO25901221091137290100149乳酸11.73.30.90.81.31.31.31.2HCO3-11.827.929.629.227.326.626.929.2剩余堿-15.12.56.05.02.21.53.34.0氧飽和1009998999497989919入院第二天 患者淺昏迷 刺激有反應(yīng) C反應(yīng)蛋白14.51mg/L 胸片提示肺部感染肝腎功能

6、 電解質(zhì) 腦鈉肽 降鈣素原均正常 加用抗生素治療肺部感染入院第三天 淺昏迷 刺激有反應(yīng) 有粘痰 加用化痰藥物 拔出橈動(dòng)脈鞘管入院第四天 神志轉(zhuǎn)清 可做指令性動(dòng)作心率 血壓 血氧飽和度均正常 未發(fā)現(xiàn)明顯陽(yáng)性體征調(diào)整呼吸模式為CPAP模式 30分鐘后 生命指征平穩(wěn)給予導(dǎo)管內(nèi)給氧后拔出氣管插管20入院后第八天轉(zhuǎn)入普通病房于2018.04.25 住院第12天 痊愈出院出院醫(yī)囑 阿司匹林 0.1g po qd替格瑞洛 90mg po Bid瑞舒伐他汀片 10mg po qn單硝酸異山梨酯片 20mg po Bid美托洛爾片 12.5mg po Bid依那普利片 5mg po qd 2周后復(fù)診 各項(xiàng)指標(biāo)均

7、正常21總結(jié)：快速反應(yīng) 團(tuán)隊(duì)協(xié)作綠色通道的通暢高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇 早期除顫 復(fù)蘇藥物應(yīng)用復(fù)蘇后病因治療胸痛中心的規(guī)范化建設(shè)22快速反應(yīng) 團(tuán)隊(duì)協(xié)作以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、 快速反應(yīng)小組和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)。心肺復(fù)蘇指南2015：對(duì)于成年患者，快速反應(yīng)小組(RRT)或緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)(MET)系統(tǒng)能夠有效減少心臟驟停的發(fā)生，尤其在普通病房效果明顯。2324綠色通道的暢通急診綠色通道為急危重癥患者提供快捷高效的服務(wù)系統(tǒng)。拯救生命、一路綠燈、暢通無(wú)阻，無(wú)阻礙地進(jìn)行診、查、檢、救、治，竭盡全力使患者得到最好的救治，直接體現(xiàn)的是急診綜合搶救能力。2526高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的特點(diǎn)27建議按壓頻率100-1

8、20次/分28成人按壓深度5-6厘米29減少按壓中斷30早期除顫心肺復(fù)蘇2015（更新）：當(dāng)可以立即取得AED時(shí)，對(duì)于有目擊的 成人心臟驟停，應(yīng)盡快使用除顫器。若成人在未受監(jiān)控的 情況下發(fā)生心臟驟停，或不能立即取得AED時(shí)，應(yīng)該在他人前往獲取以及準(zhǔn)備 AED的時(shí)候開始心肺復(fù)蘇，而且視患者情況，應(yīng)在設(shè)備可供使用后盡快嘗試進(jìn)行除顫。31復(fù)蘇藥物用藥目的1.增加心腦血流 提高心肌灌注壓 盡早恢復(fù)心跳2.提高室顫閾值 為電擊除顫創(chuàng)造條件3.控制心律失常4.糾正酸中毒32糾正復(fù)蘇的可逆病因5H5T低氧血癥 Hypoxia中毒 Tablets低血容量 Hypovolemia心包填塞Tamponade, c

9、ardiac 酸中毒Hydrogen ion-acidosis張力性氣胸Tension Pneumothorax低/高鉀血癥Hyper/Hypokalemia冠脈血栓形成Thrombosis, ACS 低體溫 Hypothermia 肺栓塞 Thrombosispulmonary embolism 33冠狀動(dòng)脈血管造影 2015（更新）： 對(duì)于疑似心源性心臟驟停，且心電圖 ST 段抬高的院外心臟驟?；颊?，應(yīng)急診實(shí)施冠狀動(dòng)脈血管造 影（而不應(yīng)等到入院后再實(shí)施，或不實(shí)施）。對(duì)于選定的（如心電或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的）成人患者，若在院外發(fā) 生疑似心源性心臟驟停而昏迷，且無(wú)心電圖 ST 段抬高的情況，實(shí)施緊急冠狀動(dòng)脈血管造影是合理的。對(duì)于需要 冠狀動(dòng)脈血管造影的心臟驟停后患者，無(wú)論其是否昏迷，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施冠狀動(dòng)脈血管造影。34胸痛中心的規(guī)范化建設(shè)35不足之處：調(diào)度員沒(méi)有第一時(shí)間識(shí)別出診速度稍慢除顫時(shí)間滯后D2B時(shí)間超時(shí)36調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)，以幫助旁觀者認(rèn)識(shí)到瀕死喘息是 心臟驟停的一種表現(xiàn)。調(diào)度員還應(yīng)了解，短暫的全身性 癲癇發(fā)作可能是心臟驟停的首發(fā)表現(xiàn)。總之，除派出專業(yè)急救人員外，調(diào)度員應(yīng)直接詢問(wèn)旁觀者，患者是否有反應(yīng) 和呼吸是否正常，以確認(rèn)患者是否