外科學教學課件骨腫瘤

1、骨腫瘤原向偉江門市中心醫(yī)院 脊柱骨科第 一 節(jié) 總 論定義：凡是在骨內(nèi)或起源于各種骨組織成分的 腫瘤，不論是原發(fā)性、繼發(fā)性還是轉(zhuǎn)移 性腫瘤統(tǒng)稱為骨腫瘤。分類： 根據(jù)腫瘤細胞的分化類型及所產(chǎn)生的 細胞間質(zhì)類型進行分類。 發(fā)病情況原發(fā)良性惡性良性：以骨軟骨瘤（38.5%）、軟骨瘤（14.6%） 多見。 惡性：以骨肉瘤（44.6%） 、軟骨肉瘤（14.2%） 、纖維肉瘤多見. 發(fā)病年齡、發(fā)病部位意義大。 發(fā)病年齡 兒童 骨囊腫、軟骨母細胞瘤 少年 骨肉瘤、骨軟骨瘤 成人 骨巨細胞瘤 老年 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 發(fā) 病 部 位 股骨下端、脛骨上端（骨軟骨瘤、骨肉瘤） 脊柱、骨盆、肩胛骨（轉(zhuǎn)移性骨腫瘤）臨床表現(xiàn)

2、疼痛與壓痛：疼痛是生長迅速的腫瘤最顯著的癥狀。良性腫瘤少見疼痛，惡性腫瘤多有疼痛，由間歇性發(fā)展為持續(xù)性、夜間痛，并有壓痛。臨床表現(xiàn)局部腫塊和腫脹：良性質(zhì)硬，體積較小，生長緩慢；惡性進展迅速，并可見血管怒張。臨床表現(xiàn)功能障礙：關(guān)節(jié)活動受限等。壓迫癥狀：脊柱腫瘤壓迫脊髓可致運動感覺障礙甚 至截癱。骨盆腫瘤壓迫尿道致尿路梗阻 ，壓迫直腸致便秘。病理性骨折：惡性腫瘤和骨轉(zhuǎn)移較常見，脊柱和四肢均可發(fā)生，特點為輕微外力或無外力。全身癥狀：惡性腫瘤的晚期表現(xiàn)，惡病質(zhì)，貧血、消瘦、食欲不振、體重下降、低熱。轉(zhuǎn)移癥狀。臨床表現(xiàn)臨床、影像、病理三結(jié)合，生化測定為輔助手段。臨床（先）：根據(jù)病史、癥狀及體征。影像學檢

3、查（后）：X線、CT、ECT、MRI。病理（最終確診）：切開活檢、穿刺活檢。生化測定（輔助）：血常規(guī) 血鈣 血磷 堿性磷酸酶 酸性磷酸酶現(xiàn)代生物技術(shù)檢測診斷表現(xiàn)：骨質(zhì)異常（溶骨型、成骨型及混合型）。影像學檢查：X線影像學檢查：X線良性腫瘤：界限清楚，密度均勻。外生性生長或膨脹性骨病損。周圍有硬化反應骨。無骨膜反應。骨樣骨瘤 骨軟骨瘤 骨囊腫影像學檢查：X線惡性腫瘤：不規(guī)則，密度不均，邊界不清。蟲蛀樣破壞。Codman三角（骨肉瘤）；“蔥皮”現(xiàn)象（尤文肉瘤）；日光射線。常規(guī)行胸片檢查（？）。影像學檢查：X線日光射線CT及MRI：定性，提供細節(jié)，描述范圍及侵襲程度。明確周圍比鄰關(guān)系如血管和神經(jīng)。E

4、CT：檢測骨代謝，可明確病損范圍，有助于骨轉(zhuǎn)移的早期診斷，但特異性不高。DSA：顯示腫瘤的血供情況，指導介入。其它：超聲、脊髓造影等。影像學檢查病理檢查：確診意義，金標準穿刺活檢：首選，多用于脊柱或四肢的溶骨樣病損。有一定假陰性。 切開活檢：分切取式和切除式。體積不大的腫瘤，最好行切除式。播散風險。冰凍切片：快速診斷，準確率低。（少用）石蠟切片：準確率高?，F(xiàn)代生物技術(shù)檢測基因檢測。蛋白質(zhì)組學檢測。micro-RNA檢測。處于實驗室研究階段，未應用臨床。實驗室檢查血鈣：溶骨性破壞。堿性磷酸酶 ：反映成骨活動（成骨肉 瘤）。男性酸性磷酸酶 ：前列腺癌骨轉(zhuǎn)移。尿本周蛋白陽性：骨髓瘤。血清蛋白電泳發(fā)現(xiàn)

5、異常蛋白：骨髓瘤。外科分期：GTM分期外科分級（G）：臨床表現(xiàn)/影像學/組織學 G0：分化好，良性。 G1：分化中等，低惡性。 G2：分化差，高惡性。腫瘤解剖定位（T）：腫瘤侵蝕范圍。 T0：囊內(nèi) T1：間室內(nèi) T2：間室外區(qū)域性或遠處轉(zhuǎn)移（M）： M0：無轉(zhuǎn)移 M1:轉(zhuǎn)移意義：判斷預后，指導治療。治療：以外科分期為指導惡性度越高，切除范圍越廣。確定手術(shù)類型后，可定術(shù)式：治療截肢手術(shù)切除范圍目的：完整切除腫瘤，避免復發(fā)；盡力保留肢體功能。骨腫瘤治療模式1.臨床+影像：初步判定良、惡性。良性：囊內(nèi)/邊緣切除（骨軟骨瘤/骨囊腫等）。惡性或不清：穿刺活檢取得病理。2.依據(jù)病理判定外科分期，根據(jù)分期行

6、手術(shù)治療（廣泛/根治）。良性骨腫瘤的外科治療刮除植骨術(shù)：適于內(nèi)生良性腫瘤及瘤樣病變。切除術(shù)：適于外生腫瘤如骨軟骨瘤。惡性骨腫瘤的外科治療原則：完整切除腫瘤，盡力保留肢體功能。手術(shù)方式：保肢術(shù)。 截肢術(shù)。保肢術(shù)基礎(chǔ)：新輔助化療+安全切除邊界+肢體重建。適應證：1.肢體發(fā)育成熟；2.IIA或化療敏感的IIB；3.主要血管神經(jīng)無受累；4.估計術(shù)后效果優(yōu)截肢；5.患者要求。禁忌癥：1.主要神經(jīng)血管受累；2.軟組織條件不好：污染、瘢痕、感染等。保肢術(shù)化療：大劑量、聯(lián)合、術(shù)前+術(shù)后 縮小瘤體、殺滅微轉(zhuǎn)移、指導治療切除范圍：瘤體、包膜、反應區(qū)、正常組織肢體功能重建： 瘤骨滅活再植：漸淘汰 異體骨移植：來源少

7、 人工假體置換：髖、膝關(guān)節(jié)、半骨盆 APC：應用少截肢術(shù)適用于無保肢指證的惡性骨腫瘤（IIB）。簡單、有效、功能尚可。應用應慎重?；煟禾岣邜盒阅[瘤的療效。對于敏感腫瘤是標準療法（骨肉瘤）。放療：影響惡性腫瘤細胞的繁殖能力，適用于敏感腫瘤（尤因肉瘤）。其它：血管栓塞、局部灌注化療。 第二節(jié) 良性骨腫瘤骨樣骨瘤（osteoid osteoma）少見，成骨性，好發(fā)于青少年的下肢長骨。疼痛為主，夜間痛，進行性加重，藥物鎮(zhèn)痛。X線：被反應骨包圍的瘤巢， 瘤巢直徑1cm。治療：手術(shù)切除瘤巢+反應骨。骨軟骨瘤（osteochondroma）常見，軟骨來源。多見于生長發(fā)育期的青少年，隨骨骺線閉合而停止生長。

8、位于長骨干骺端（膝關(guān)節(jié)/肘關(guān)節(jié)）。多發(fā)者稱骨軟骨瘤病，有惡變傾向。臨床表現(xiàn)：疼痛和腫塊，可伴壓痛。表現(xiàn)：干骺端骨性突起，腫瘤與正常骨相連續(xù)，多有蒂?；讓捳邜鹤兟矢?。X線 骨軟骨瘤 骨軟骨瘤病一般不需治療。手術(shù)指征：生長過快；有疼痛；影響關(guān)節(jié)或鄰骨時；壓迫神經(jīng)或血管；病理性骨折；反復感染；懷疑惡變者。手術(shù)方式：徹底切除。治療軟骨瘤（chondroma）以松質(zhì)骨、透明軟骨為主要病變的良性腫瘤。好發(fā)于手、足的管狀骨，分內(nèi)生性軟骨瘤（多見）及骨膜軟骨瘤（外生，少見）。臨床表現(xiàn)：無痛性腫脹。X線：內(nèi)生性溶骨改變，內(nèi)有鈣化。治療：手術(shù)刮除植骨。第三節(jié) 骨巨細胞瘤骨巨細胞瘤（giant cell tumo

9、r)特點： 良、惡之間：良性：巨細胞瘤； 惡性：惡性巨細胞瘤 好發(fā)年齡：2040歲。 好發(fā)部位：股骨下段及脛骨上段。 組成成分：單核基質(zhì)細胞+多核巨細胞。 按分化程度分3級：級偏良性；級中間性；級惡性。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：疼痛及腫脹， “乒乓球樣”感，關(guān)節(jié)活動受限。X線：溶骨、偏心、膨脹、肥皂泡樣。治療依分級分期而定。G0T0M0-1:刮除植骨，有復發(fā)幾率。術(shù)前 術(shù)后G1-2T1-2M0:廣泛/根治切除，保肢或截肢。放/化療：效果不佳，放療易肉瘤變。第四節(jié) 原發(fā)惡性骨腫瘤特點：最常見的骨組織原發(fā)惡性腫瘤，好發(fā)于青少年。腫瘤產(chǎn)生骨樣基質(zhì)（成骨性）。好發(fā)于青少年。好發(fā)于長骨干骺端（股骨遠端、脛骨近端

10、）。惡性度極高，早期肺轉(zhuǎn)移。骨肉瘤 肉瘤VS癌？ 臨床表現(xiàn)局部疼痛，持續(xù)性進行性加重，有夜間痛。關(guān)節(jié)腫脹、畸形、活動受限。局部淺靜脈怒張，皮溫升高。病理性骨折。全身惡病質(zhì)表現(xiàn)。 影像學：X線線表現(xiàn)： 關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)破壞（溶骨性、成骨性或混合性）。 特征：Codman三角和日光射線征（骨膜反應） 。 軟組織腫塊。日光射線骨肉瘤（成骨型） 影像學檢查：X線 骨肉瘤（溶骨型） 影像學檢查：X線 Codman 三角骨肉瘤（混合型） 影像學檢查：X線 CT明確骨質(zhì)破壞范圍。影像學檢查：MR明確軟組織累及范圍和比鄰細節(jié)。治療 (G2T12M0)：新輔助化療+手術(shù)（保肢、截肢） (G2T12M1)：綜合治療轉(zhuǎn)

11、移灶切除近年進展： MR、CT、ECT：早期診斷，確診肺轉(zhuǎn)移 新輔助化療：保肢率 生存率 假肢工藝進步：截肢術(shù)后功能治療 大體觀保肢術(shù)軟骨肉瘤（chondrosarcoma） 成軟骨性。好發(fā)于成人和老年人。骨盆多見。局部疼痛、腫脹，發(fā)病緩慢。X線特征：溶骨性破壞伴散在鈣化影。手術(shù)治療。對放療不敏感。好發(fā)于兒童。局部疼痛、腫脹伴全身癥狀。X線特征：蔥皮狀骨膜反應。手術(shù)+放化療。對放療極為敏感。尤因肉瘤（ewings sarcoma） 好發(fā)于成人男性（40歲以上）。來源：骨髓造血組織。病理：漿細胞過度增殖，產(chǎn)生大量M球蛋白。臨床表現(xiàn)：多樣：骨骼、血液、腎衰 腰背痛、壓縮骨折、四肢骨折診斷：骨穿發(fā)現(xiàn)

12、大量異常漿細胞。 血清蛋白電泳發(fā)現(xiàn)異常蛋白。 尿本-周蛋白陽性。治療：化療、放療為主，一般無需手術(shù)。骨髓瘤（myeloma） 第五節(jié) 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤轉(zhuǎn)移性骨腫瘤（bone metastasis）定義：原發(fā)于骨外器官或組織的惡性腫瘤，通過血循環(huán)或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至骨骼，并繼續(xù)生長，形成子瘤。多見于中老年人，好發(fā)年齡：4060歲。好發(fā)部位：軀干骨（脊柱）。原發(fā)灶乳腺癌、前列腺癌、肺癌、腎癌多見。臨床表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移部位的疼痛、腫脹；如發(fā)生病理性骨折出現(xiàn)急性疼痛；伴有脊髓壓迫出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。影像學X線：溶骨性（腎癌）、成骨性（前列腺癌）、混合性的骨質(zhì)破壞。ECT：敏感性高，多發(fā)轉(zhuǎn)移診斷率高。CT、MR：明確細節(jié)和

13、比鄰。實驗室檢查溶骨性轉(zhuǎn)移，血鈣； 成骨性轉(zhuǎn)移，堿性磷酸酶； 前列腺癌轉(zhuǎn)移，酸性磷酸酶。原發(fā)腫瘤：AFP、CA19-9、CEA、PSA 治療姑息治療為主。目的：改善生活治療、延長壽命，需注意原發(fā)癌的治療。外科治療方式： 脊柱轉(zhuǎn)移：椎板切除減壓神經(jīng)。 椎體成形術(shù)鎮(zhèn)痛。 四肢骨折：復位固定。 關(guān)節(jié)置換。第六節(jié) 骨的瘤樣病損骨囊腫（bone cyst）定義：是一種髓內(nèi)囊腫樣的局限性瘤樣病損。好發(fā)于兒童及青少年。好發(fā)于長骨干骺端。肱骨上段股骨上段脛骨上段橈骨遠端。臨床表現(xiàn)：多無明顯癥狀，局部可有隱痛或腫脹。部分病灶大者出現(xiàn)骨折。X線表現(xiàn)：溶骨性，圓形或橢圓形，邊界清，骨皮質(zhì)變薄，單房或多房。治療：刮除+植骨。 青少年骨骺附近慎用手術(shù)。課堂小結(jié)發(fā)病年齡：兒童：尤因肉瘤/骨樣骨瘤/骨囊腫青少年：骨肉瘤/骨囊腫/骨軟骨瘤/動脈瘤樣骨囊腫/嗜酸性 肉芽腫成年：骨巨細胞瘤/軟骨肉瘤中老年：轉(zhuǎn)移瘤/軟骨肉瘤/淋巴瘤/骨髓瘤發(fā)病部位：長骨干骺端：骨軟骨瘤/