加速康復(fù)外科eras應(yīng)用教學(xué)課件

1、加速康復(fù)外科應(yīng)用 結(jié)直腸多發(fā)息肉病一例1患者： XXX，女，27歲主訴：體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸多發(fā)息肉3年現(xiàn)病史： 3年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“混合痔”術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)直腸息肉， 后腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸多發(fā)息肉 2012年5月，在我院消化內(nèi)科就診行息肉鉗除術(shù)， 病理：絨毛-管狀腺瘤，伴灶性高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 2012年8月，再次行腸鏡息肉鉗除，病理示管狀腺瘤 為進(jìn)一步治療到我院就診，患者無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心及嘔吐， 無(wú)里急后重感，大便正常，無(wú)血便，無(wú)發(fā)熱 門(mén)診擬“結(jié)直腸多發(fā)息肉”收治入院病例介紹2既 往 史： 3年前混合痔手術(shù)史，1年前剖腹產(chǎn)，余（-）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史：無(wú)特殊家 庭 史： 外婆胃癌，姨母甲狀腺癌病例

2、介紹3專(zhuān)科檢查：全身皮膚粘膜無(wú)明顯色素沉著 腹壁平坦，呼吸運(yùn)動(dòng)正常， 無(wú)皮疹、條紋、疤痕、包塊 無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波 腹軟，無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛、腹部腫塊未觸及 肝脾肋下未觸及，肝區(qū)雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性 腸鳴音正常，4次/分。肛 檢： 左側(cè)臥位：肛門(mén)指檢可及直腸多個(gè)小腫物，大小約0.2-0.5cm 表面光滑，指套無(wú)血染病例介紹4血液指標(biāo)：血常規(guī)、生化、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、凝血等指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查5腸鏡：全結(jié)直腸多發(fā)息肉（數(shù)目大于100枚）；痔。輔助檢查1.回腸末段2.結(jié)腸肝曲3.結(jié)腸脾曲4.降結(jié)腸5.乙狀結(jié)腸6.直腸腸鏡6胃鏡：胃多發(fā)息肉。輔助檢查2.胃體3.胃底1食

3、管4.球部胃鏡7胸腹盆增強(qiáng)CT：胃內(nèi)、所示左半橫結(jié)腸-直腸彌漫多發(fā)息肉， 建議全消化道造影進(jìn)一步檢查。輔助檢查8家族性腺瘤性息肉病痔術(shù)后剖宮產(chǎn)術(shù)后9診斷疾病特點(diǎn)常見(jiàn)于年輕患者結(jié)腸及直腸滿(mǎn)布腺瘤癌變傾向大5號(hào)染色體長(zhǎng)臂APC基因突變 特點(diǎn)換位多牽拉少全大腸切除手術(shù)方式由內(nèi)而外環(huán)形切除10全大腸切除手術(shù)方式順時(shí)針切除 特點(diǎn)換位少牽拉多11全大腸切除手術(shù)方式先左后右切除 特點(diǎn)換位多牽拉多12 腹腔鏡全結(jié)直腸切除 + 回腸儲(chǔ)袋肛管吻合 + 回腸造瘺術(shù)手術(shù)視頻進(jìn)水：術(shù)后第一天進(jìn)水進(jìn)食：術(shù)后第二天進(jìn)食流質(zhì) 術(shù)后第三天恢復(fù)正常飲食拔管：術(shù)后第一天拔除胃管 術(shù)后第二天拔除肛管 術(shù)后第三天拔除尿管 術(shù)后第三天拔

4、除腹腔引流管 術(shù)后情況活動(dòng)：術(shù)后第一天床邊活動(dòng) 術(shù)后第二天病房活動(dòng)出院：術(shù)后第七天出院益生菌：圍手術(shù)期應(yīng)用 術(shù)前3天+術(shù)后7天止痛：鎮(zhèn)痛泵+NSAID類(lèi)生長(zhǎng)抑素：術(shù)后維持3天14手術(shù)標(biāo)本15DC1.（腸系膜淋巴結(jié)）淋巴結(jié)18枚， 均呈反應(yīng)性增生2.（結(jié)腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)）淋巴結(jié) 6枚，均呈反應(yīng)性增生3. （近端）腸壁組織，未見(jiàn)明顯病變4.（遠(yuǎn)端）肛管壁組織，未見(jiàn)明顯病變5.（結(jié)直腸）管狀腺瘤，絨毛狀-管狀 腺瘤，兩切緣均未見(jiàn)腺瘤，闌尾粘 膜下層纖維脂肪組織增生術(shù)后病理16Kehlet H. Br J Anaesth.1997;78:606-617加速康復(fù)外科的應(yīng)用 哥本哈根大學(xué)Henrik K

5、ehlet 教授于1997年提出ERAS(加速康復(fù)外科)概念，其本人被譽(yù)為“加速康復(fù)外科”之父Fast Track Surgery FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery)圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而到快速康復(fù)的目的。 17李幼生.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志. 2007;11(09):1-3現(xiàn)今2001年20世紀(jì)90年代20世紀(jì)70年代快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術(shù)加速康復(fù)的一組治療措施快通道外科由“Fast track”衍生而來(lái)， “Fast track”最初用于急救患者救助，通過(guò)特別設(shè)置的一

6、些列特別的措施而使患者得到快速的入院及治療。國(guó)內(nèi)描述為“綠色通道”更多稱(chēng)之為“Enhanced Recovery After Surgery, ERAS ”或者“Fast track rehabilitation in surgery”由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應(yīng)用到其他類(lèi)手術(shù)，并將其命名為“Fast Track Surgery”，目的在于加速手術(shù)患者的康復(fù)加速康復(fù)外科的發(fā)展史18手術(shù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動(dòng)不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制延遲康復(fù)術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù)Wilmore DW ,et al. BMJ.2001;322(7284):47

7、3-476加速康復(fù)外科加速康復(fù)加速康復(fù)外科的產(chǎn)生的原因19要點(diǎn)1234減少并發(fā)癥縮短住院時(shí)間減少住院費(fèi)用患者在治療過(guò)程中更加“舒服”促進(jìn)器官功能早日恢復(fù)江志偉; 黎介壽.中華胃腸外科雜志. 2012. 15(01):12-13加速康復(fù)外科的要點(diǎn)20 Kehlet H, et al. Lancet.2003;362(9399):1921-8加速康復(fù)外科理念已在許多擇期手術(shù)中取得成功， 結(jié)直腸， 骨科， 乳腺，泌尿， 婦科術(shù)型住院時(shí)間膽囊切除術(shù)80%術(shù)后當(dāng)日開(kāi)腹子宮切除術(shù)2天陰道子宮切除術(shù)術(shù)后當(dāng)日子宮鏡檢查門(mén)診手術(shù)開(kāi)顱手術(shù)40% 24小時(shí)乳房切除術(shù)90%1天肺切除術(shù)約1天結(jié)腸切除術(shù)2-3天術(shù)型住院

8、時(shí)間腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)1.5-6小時(shí)結(jié)腸造口還納術(shù)2-3天復(fù)雜盆腔結(jié)直腸手術(shù)3-6天直腸脫垂80%24h供腎切除1-2天腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)3天甲狀旁腺手術(shù)90%當(dāng)日前列腺切除術(shù)75%1天“加速康復(fù)外科”的應(yīng)用現(xiàn)狀21 加速康復(fù)外科可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多Varadhan KK, et al. Clin Nutr.2010;29(4):434-40注：該薈萃分析共納入6項(xiàng)結(jié)直腸手術(shù)的RCT研究共452例患者。每種方案中實(shí)施的ERAS項(xiàng)目數(shù)量范圍為4-12項(xiàng)，平均9項(xiàng)加速康復(fù)外科：降低患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)22加速康復(fù)外科可縮短住院時(shí)間2.5天Varadhan KK, et al. Clin Nutr.

9、2010;29(4):434-40注：該薈萃分析共納入6項(xiàng)結(jié)直腸手術(shù)的RCT研究共452例患者。每種方案中實(shí)施的ERAS項(xiàng)目數(shù)量范圍為4-12項(xiàng)，平均9項(xiàng)加速康復(fù)外科：縮短患者住院時(shí)間232000 年10-11 天2009 年13,800例4天7,200例 行單側(cè)THA /TKA術(shù)患者數(shù)量 平均住院時(shí)間 根據(jù)對(duì)丹麥 National Patient Registry 項(xiàng)目所有醫(yī)院報(bào)告分析：2009年較2000年，行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量增加到13800例，平均住院時(shí)間減少到4天 Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg.2012;132(1):1

10、01-4借鑒加速康復(fù)外科經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功THA：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKA：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)24ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009術(shù)后術(shù)前咨詢(xún)和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前術(shù)中STEP1STEP 2STEP 3體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持早期活動(dòng)防治惡心嘔吐25術(shù)前咨詢(xún)和培訓(xùn)術(shù)前優(yōu)化：增加術(shù)前鍛煉、術(shù)前4周停止吸煙、嗜酒者術(shù)前4周停止飲酒。術(shù)前腸道準(zhǔn)備：不常規(guī)做機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（MBP）術(shù)前禁食

11、和碳水化合物服用：麻醉誘導(dǎo)前2h進(jìn)水，麻醉誘導(dǎo)前6h攝入固體食物；常規(guī)術(shù)前口服碳水化合物，糖尿病患者口服碳水化合物同時(shí)合用降糖藥。腸道手術(shù)ERAS指南術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS麻醉前給藥：術(shù)前不應(yīng)給予長(zhǎng)效或短效鎮(zhèn)靜劑（起延緩術(shù)后的立即恢復(fù)蘇醒），可給予短效靜脈藥物來(lái)安全管理硬膜外或脊髓鎮(zhèn)痛（不明顯影響復(fù)蘇）血栓預(yù)防抗生素和皮膚準(zhǔn)備：結(jié)腸癌術(shù)前30-60min常規(guī)預(yù)防使用用靜脈用抗生素，根據(jù)藥物半衰期再補(bǔ)充。26標(biāo)準(zhǔn)的麻醉管理預(yù)防惡心嘔吐：多方式聯(lián)合運(yùn)用預(yù)防PONV，包括非藥物技術(shù)如致吐性刺激物的避免、最小程度的術(shù)前禁食、碳水化合物攝入、使用區(qū)域麻醉技術(shù)減少阿片類(lèi)藥物的使用；藥物方面如使用NSAIDS

12、藥物替代阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛、止吐劑使用腹腔鏡、手術(shù)徑路優(yōu)化鼻胃插管：不常規(guī)留置鼻胃管防止術(shù)中體溫過(guò)低：用加溫裝置維持術(shù)中體溫，靜脈輸液保持溫暖。圍術(shù)期液體管理：控制性輸液術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS27結(jié)腸吻合術(shù)后腹腔引流：術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管排尿：術(shù)后不放置或早期拔除導(dǎo)尿管預(yù)防術(shù)后腸梗阻（包括術(shù)后瀉藥的使用）術(shù)后鎮(zhèn)痛（大手術(shù)最佳的鎮(zhèn)痛方案應(yīng)達(dá)到：很好緩解疼痛、使患者能早期活動(dòng)、腸道功能早期恢復(fù)和早期進(jìn)食、不引起并發(fā)癥）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持：患者營(yíng)養(yǎng)狀況篩查，營(yíng)養(yǎng)不足的以及給予營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)前最小程度禁食、術(shù)后盡快進(jìn)食術(shù)后血糖控制：避免高血糖危險(xiǎn)因素早期活動(dòng)檢測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS28ERA

13、SA consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection.Fast track surgery 更加全面地重視了微創(chuàng)的理念術(shù)前教育 器官功能準(zhǔn)備術(shù)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后術(shù)后早期口服進(jìn)食縮短抗生素時(shí)間早期下床活動(dòng)口服非阿片類(lèi)止痛劑NSAIDs保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度不常規(guī)放置引流管控制性輸液中胸段硬膜外止痛麻醉不放鼻胃管不禁飲食 術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物不需腸道準(zhǔn)備29微創(chuàng)治療的開(kāi)展胃腸外科內(nèi)鏡手術(shù)（胃鏡、腸鏡腫物切除）經(jīng)肛局部切除手術(shù)TEM手術(shù)腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人手術(shù)NOTES手術(shù)ERAS30微創(chuàng)治療的開(kāi)

14、展胃腸外科我院開(kāi)展NOTES手術(shù)ERAS31腸黏膜屏障功能包含： 黏膜屏障、 免疫屏障、 生物屏障（蠕動(dòng)、消化液、 酸堿度以及黏液等）黏膜屏障是主要的機(jī)械屏障， 它的損害易導(dǎo)致細(xì)菌易位 敗血癥。胃腸外科圍手術(shù)期腸屏障保護(hù)ERAS32腸道屏障功能：抵御腸腔內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)。腸道菌群ERAS33有益菌有害菌腸道菌群平衡構(gòu)筑腸道生物屏障功能競(jìng)爭(zhēng)性黏附營(yíng)養(yǎng)爭(zhēng)奪 產(chǎn)生抑菌物質(zhì) 促進(jìn)消化吸收合成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)調(diào)節(jié)腸上皮細(xì)胞的合成與分泌， 維持粘膜屏障胃腸外科術(shù)后 臨床問(wèn)題你是否發(fā)現(xiàn) 術(shù)后出現(xiàn)腹瀉，保守治療效果欠佳？你是否注意 術(shù)后高熱，WBC居高不下？你是否遇到 術(shù)后不能正常飲食，延長(zhǎng)住院時(shí)間， 增加住院費(fèi)用，床

15、位周轉(zhuǎn)不開(kāi)？ERAS34機(jī)制原發(fā)疾病本身腸癌合并感染手術(shù)創(chuàng)傷缺血-再灌注損傷禁食濫用抗生素 手術(shù)創(chuàng)傷造成腸屏障功能障礙總結(jié)“二次打擊”第一次打擊 腸癌，梗阻等引起菌群紊亂“火花”、“燃料”第二次打擊 外科手術(shù)帶來(lái)“第二次打擊”導(dǎo)致缺血再灌注損傷和全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） ERAS35胃腸外科術(shù)后 臨床問(wèn)題原因正常時(shí)與機(jī)體處于相對(duì)的平衡狀態(tài)手術(shù)創(chuàng)傷致腸屏障損傷，正常菌群會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)源致病菌影響患者康復(fù)手術(shù)打擊菌群紊亂腸屏障功能障礙并發(fā)癥增加術(shù)后恢復(fù)延遲住院時(shí)間延長(zhǎng)住院費(fèi)用增加病人滿(mǎn)意度降低床位使用率低胃腸外科術(shù)后腸屏障功能ERAS36經(jīng)典圍手術(shù)期處理術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前腸道去污抗生素、瀉藥等術(shù)后

16、并無(wú)處理研究表明，腸道去污并不能縮短住院日，且對(duì)降低MODS的發(fā)生率和死亡率并無(wú)作用抗生素容易導(dǎo)致菌群紊亂瀉藥易引起益生菌粘附減少 ERAS37瀉藥Then, what can we do?選擇無(wú)毒副作用或少毒副作用的藥物做圍手術(shù)期準(zhǔn)備選擇補(bǔ)充益生菌而非殺滅或干擾細(xì)菌的腸道準(zhǔn)備辦法將益生菌引入外科領(lǐng)域，突破其內(nèi)科用藥的限制 術(shù)后預(yù)防性補(bǔ)充益生菌，對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷、抗生素、禁食等引起的胃腸功能障礙和腸屏障損傷ERAS38益生菌正確的選擇直接補(bǔ)充機(jī)體的正常菌群提高腸道的定植抗力阻止致病菌黏附到上皮細(xì)胞 革蘭氏陽(yáng)性菌 乳酸桿菌 雙歧桿菌 酪酸梭菌ERAS39IEC通透性TJ腸屏障細(xì)菌易位菌群多態(tài)性臨床療

17、效腸功能恢復(fù)并發(fā)癥益生菌抑制致病菌的繁殖防止細(xì)菌易位美常安常溫保存，易于攜帶，可作為圍手術(shù)期用藥首選益生菌正確的選擇促進(jìn)微生態(tài)平衡及保護(hù)宿主健康的作用ERAS40腸道益生菌維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定抑癌作用生物拮抗作用生物化學(xué)屏障代謝與營(yíng)養(yǎng)吸收胃腸免疫屏障ERAS結(jié)構(gòu)域引物酶PH Ca2+ 疏水性益生菌上皮細(xì)胞MucusECMLTASLPEPS益生菌競(jìng)爭(zhēng)粘附，生物拮抗Liu et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 201141益生菌干預(yù)后細(xì)菌檢測(cè)結(jié)果15 vs 7 ERAS42Liu et al, Am J Clin N

18、utr, 2013 Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 2011益生菌干預(yù)后并發(fā)癥情況ERAS43Liu et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 201144對(duì)腸屏障的影響ERAS44 降低致病菌易位 提高電阻抗 降低腸上皮通透性L(fǎng)iu et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 2011Lassen K,et al.Clin Nutr. 2012;31(6):817-30 Nygren J,e

19、t al.Clin Nutr. 2012;31(6):801-162012 ERAS協(xié)會(huì)/ESPEN/IASMEN*胰十二指腸切除圍術(shù)期處理指南建議應(yīng)從術(shù)后第一天早晨開(kāi)始下床活動(dòng)，鼓勵(lì)每天積極完成預(yù)定的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)ERAS：加速康復(fù)外科ESPEN，歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)IASMEN，國(guó)際外科代謝和營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)2012 ERAS協(xié)會(huì)/ESPEN/IASMEN * 直腸/盆腔手術(shù)圍手術(shù)期處理指南建議患者在手術(shù)當(dāng)天下床運(yùn)動(dòng)2h， 之后運(yùn)動(dòng)6h加速康復(fù)外科指南推薦術(shù)后當(dāng)天下床運(yùn)動(dòng)ERASERAS南京軍總經(jīng)驗(yàn)46ERAS南京軍總經(jīng)驗(yàn)47ERAS南京軍總經(jīng)驗(yàn)48Br J Anaesth 1997;78:606-17術(shù)后疼痛的處理減少創(chuàng)傷及應(yīng)激ERAS理念的核心ERAS49急性術(shù)后疼痛處理不足的影響疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合恢復(fù)延遲術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加嚴(yán)重術(shù)后疼痛增