產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)范文產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)范文

1、產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)范文產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)范文主訴停經(jīng)41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí)?，F(xiàn)病史患者末次月經(jīng)去年7月12日，于停經(jīng)24周來(lái)院產(chǎn)前檢查，血壓16/9.3kPa；停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達(dá)18.7/12kPa，平時(shí)波動(dòng)于1618.7/10.712kPa,下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時(shí)消時(shí)現(xiàn)。4月28日第7次檢查，血壓17.3/10.7kPa，下肢水腫。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無(wú)眼花、耳鳴，未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時(shí)頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下

2、肢水腫+,尿蛋白+,立即收容入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時(shí)有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)2月自然消失。停經(jīng)4月左右有胎動(dòng)感。停經(jīng)5月時(shí)感冒發(fā)熱1天，體溫37.8C,自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無(wú)陰道流血、流水史，無(wú)急、慢性腹痛史。無(wú)頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無(wú)其他發(fā)熱、咽炎、皮疹病史。過(guò)去史平時(shí)身體健康，3歲時(shí)患“麻疹”，10天痊愈。否認(rèn)其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。系統(tǒng)回顧五官器：外耳道無(wú)流膿史，無(wú)紅眼病史。呼吸系：平時(shí)無(wú)慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。循環(huán)系：無(wú)心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢

3、浮腫史。消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、暖氣、無(wú)嘔吐、腹瀉及便血史。血液系：無(wú)皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、紫瘢史。泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系：無(wú)頭暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神失常病史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無(wú)中毒及藥物等過(guò)敏史：無(wú)個(gè)人史生于上海，7歲上學(xué)，1981年進(jìn)上海第三織布廠當(dāng)工人，到過(guò)北京、南京、重慶等地，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)、結(jié)核病人接觸史。無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)史137經(jīng)量中等，色暗紅，無(wú)痛經(jīng)史。末次月經(jīng)1991-7-12，預(yù)產(chǎn)期1991419。2830婚產(chǎn)史27歲結(jié)婚，無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫30歲，體

4、健。家族史父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達(dá)26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否認(rèn)家族有雙胎、畸形及遺傳病史。體格檢查一般情況體溫36.7C,脈搏90/min，呼吸18/min，血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，體重75kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無(wú)皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部頭顱：無(wú)畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無(wú)外傷、疤痕、瘡癤。眼部：大小正常，眉毛無(wú)脫落，睫

5、毛無(wú)倒生，兩眼具無(wú)浮腫，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無(wú)充血水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè)對(duì)光反應(yīng)良好。耳部：耳郭無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿、出血，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻部：無(wú)鼻翼動(dòng)，無(wú)鼻阻塞、流涕，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)正常，各鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬汉魵鉄o(wú)臭味，口唇無(wú)發(fā)紺及皰疹，無(wú)缺齒、齲病，齒齦無(wú)腫脹、出血、溢膿。舌苔白膩，亂質(zhì)淡紅，舌無(wú)震顫，伸舌居中?？谇徽衬o(wú)出血及潰瘍。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。咽后壁無(wú)充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部對(duì)稱(chēng)，柔軟，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)異常動(dòng)脈搏動(dòng)，甲狀腺不腫大。胸部胸廓形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約

6、90，胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)張血管。雙乳對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)異常。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)摩擦感叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)干、濕羅音及摩擦音。心臟視診：未見(jiàn)心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)膨隆。觸診：心尖搏動(dòng)在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。右（cm）肋間左（cm）2.0II2.52.0皿4.03.0IV6.5V8.5聽(tīng)診：心率90/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，P2A2未聞及雜音，無(wú)心包摩擦腹部視診：全腹部

7、膨隆，腹壁對(duì)稱(chēng)，無(wú)靜脈曲張及蠕動(dòng)波，臍部平坦。觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長(zhǎng)iicm肝肋緣下未觸及。叩診：肝脾區(qū)均無(wú)叩擊痛，無(wú)過(guò)度回響及移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸蠕動(dòng)34/min，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門(mén)外陰發(fā)育正常，無(wú)紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門(mén)未見(jiàn)裂創(chuàng)、瘺管、皮疹、無(wú)外痔。脊柱及四肢脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛；四肢無(wú)畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床無(wú)微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管硬度無(wú)特殊。神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好。

8、二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。產(chǎn)科情況腹部膨隆，宮底高32cm腹圍101cm臍下可見(jiàn)新鮮妊娠紋，有不規(guī)則宮縮、全腹無(wú)壓痛，先露頭，部分入盆；胎位loa胎心140/min，音強(qiáng)、規(guī)則；估計(jì)胎兒體重3600g。直腸指診宮頸30%消失，質(zhì)軟，宮口未開(kāi)，先露頭-2。骨盆外測(cè)量髂棘間徑26cm髂嵴間徑28cm骶恥外徑21cm坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm恥骨弓90。檢驗(yàn)及其他檢查小結(jié)患者女性，28歲，停經(jīng)41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí)，急診入院。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周。以往健康，無(wú)高血壓及浮腫史，平素月經(jīng)正常。入院檢查血壓22.7/14.

9、7kPa，心、肺無(wú)異常，肝、脾未觸及。宮底32cm腹圍101cm,胎位LOA胎心140/min，下肢水腫+,血紅蛋白125g/L。初步診斷1.妊娠41二周，一胎0產(chǎn)，LOA待產(chǎn)2.妊娠高血壓綜合征，重度參考資料：一篇好的醫(yī)學(xué)論文，要求具備兩個(gè)方面：其一是論文內(nèi)容的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性;其二是寫(xiě)作技巧上要文字簡(jiǎn)潔、觀點(diǎn)鮮明、圖表恰當(dāng)。在創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng)有個(gè)寫(xiě)作技巧欄目，里面詳細(xì)說(shuō)明了醫(yī)學(xué)論文的各種寫(xiě)作方法，另外還有24科室專(zhuān)科論文供您參考，婦產(chǎn)科的論文有好幾千篇呢！運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護(hù)理全過(guò)程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理計(jì)劃及效果評(píng)價(jià)，構(gòu)成護(hù)理病歷

10、。書(shū)寫(xiě)要求詳細(xì)記錄、突出重點(diǎn)、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。一、首頁(yè)首頁(yè)多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡(jiǎn)要病史、心理狀態(tài)及護(hù)理體檢等（表232）。在記錄中應(yīng)注意：反映客觀，不可存在任何主觀偏見(jiàn)。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號(hào)括明。避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。除必須了解的共性項(xiàng)目外，還應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)一步收集資料，以判斷確定護(hù)理問(wèn)題。二、計(jì)劃護(hù)理單是指護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)的書(shū)面記錄（表233）。護(hù)理診斷是患者存在的和潛在的健康問(wèn)題。護(hù)理目標(biāo)是制定計(jì)劃的指南和評(píng)價(jià)的依據(jù)。護(hù)理措施是針對(duì)護(hù)理診斷所制定的具體方案評(píng)價(jià)則是

11、在實(shí)施護(hù)理過(guò)程中和護(hù)理后患者感覺(jué)及客觀檢查結(jié)果的記錄。護(hù)理計(jì)劃書(shū)寫(xiě)尚無(wú)完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃；標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理計(jì)劃；計(jì)算機(jī)制定的護(hù)理計(jì)劃三大類(lèi)。三、病程記錄護(hù)理病程記錄是對(duì)患者病情動(dòng)態(tài)及病情恢復(fù)和進(jìn)展情況的記錄，包括估計(jì)資料的記錄，護(hù)理措施，醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對(duì)醫(yī)療和護(hù)理措施的反應(yīng)（表234）。病程記錄頻率取決于病人的狀況，一般病人34天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時(shí)記錄。四、護(hù)理小結(jié)護(hù)理小結(jié)是患者住院期間護(hù)士按護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理的概括記錄。包括病人入院時(shí)的狀態(tài)，護(hù)理措施實(shí)施情況，護(hù)理效果是否滿(mǎn)意，護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到，護(hù)理問(wèn)題是否解決，有否護(hù)理并發(fā)癥，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

12、教訓(xùn)和存在的問(wèn)題等。五、出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)是指在患者出院前夕所給予的指導(dǎo)和訓(xùn)練。出院指導(dǎo)是住院護(hù)理計(jì)劃的繼續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過(guò)度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。出院指導(dǎo)的原則：根據(jù)病人的疾病特點(diǎn)、個(gè)性特征、文化程度、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)條件做到重點(diǎn)突出，通俗易懂，因人施導(dǎo)，達(dá)到個(gè)體化要求。出院指導(dǎo)的內(nèi)容：針對(duì)患者身心現(xiàn)狀與對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的注意事項(xiàng)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)將對(duì)病人出院后的健康指導(dǎo)記錄在護(hù)理小結(jié)（出院小結(jié)）之后，另寫(xiě)一份交給病人。表232護(hù)理病歷首頁(yè)姓名冠X性別男年齡72床號(hào)13住院號(hào)179872民族漢職

13、業(yè)離休干部文化程度高中婚姻已婚入院時(shí)間94.9.1311入院診斷支氣管哮喘出院診斷記錄時(shí)間94.9.13.3pm通知軍醫(yī)時(shí)間V入院方式：臥位、坐位、步行V入院處理：洗澡、更衣、未處理。入院介紹：對(duì)癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等入院原因：間斷氣喘十一年，加重三個(gè)月，出現(xiàn)呼吸困難V護(hù)理檢查：V神志：清楚、嗜睡、恍惚V呼吸：平穩(wěn)、困難、端坐呼吸。咳嗽：有痰、無(wú)痰。V表情：正常、淡漠、痛苦面容。對(duì)光反應(yīng)：存在、遲鈍、消失。V癱。全身營(yíng)養(yǎng)良好、一般、欠佳、惡病質(zhì)。四肢活動(dòng)：自如障礙V皮膚正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。五官功能耳聽(tīng)力正常、下降。鼻通氣好、差。過(guò)敏史（有無(wú)）?？?/p>

14、腔粘膜正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。引流物及傷口情況無(wú)V心理狀態(tài)開(kāi)朗、焦慮、憂(yōu)愁、恐懼、思念。其它：醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)范文.病案書(shū)寫(xiě)張XX,女，36歲，工人，XX年9月8日初診。10年前順產(chǎn)1子，2年前人工流產(chǎn)后白帶較多，時(shí)有下陰瘙癢。2周前曾有尿頻尿急,排尿疼痛,當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。近2天來(lái)因勞累后出現(xiàn)癥狀加重,小便頻數(shù)短澀,滴瀝刺痛,腰痛,發(fā)熱,畏寒,口苦,排尿有灼熱感,尿色深黃渾濁,遂來(lái)診。查見(jiàn)：T:38.4C,R:18次/分，P:96次/分，BP120/75mmHg舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛,未見(jiàn)其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白

15、細(xì)胞+/Hp,紅細(xì)胞+/Hp,白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7X109/L，中性粒細(xì)胞84%清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落105/ml。：考試大參考答案：住院病歷姓名：張XX性別：女：考試大年齡：36歲民族：漢族婚況：已婚職業(yè)：工人入院時(shí)間：xx年9月8日病史采集時(shí)間：xx年9月8日主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱現(xiàn)病史：2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來(lái)診?，F(xiàn)在癥：小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿

16、色深黃渾濁。：考試大既往史：白帶多，時(shí)有下陰瘙癢史2年。無(wú)其他重要病史可載。個(gè)人史：無(wú)特殊情況可載。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史：15。已婚。順產(chǎn)1子，10歲。流產(chǎn)1次。過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。：考試大家族史：父母健在，否認(rèn)有家族性遺傳性疾病史。體格檢查：T：38.4CR:18次/分P:96次/分BP:120/75mmHg考試大整體情況：神志清，精神可，發(fā)熱貌，體態(tài)正常，語(yǔ)言清晰，無(wú)異常氣味聞及，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。皮膚黏膜及淋巴結(jié)：皮膚及黏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)斑疹及瘰疬，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面頸項(xiàng)部：頭發(fā)光澤，眼、耳、鼻及口腔未見(jiàn)異常。頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直，氣管居中，無(wú)癭瘤。：考試大胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸

17、形；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音；心尖搏動(dòng)及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊；肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛（墨菲氏征陰性）。雙腎區(qū)有叩擊痛。脊柱及四肢：脊柱無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限；四肢正常，無(wú)浮腫。前后二陰及排泄物：前后二陰未檢（或未見(jiàn)異常），尿液深黃渾濁（或排泄物刻下未見(jiàn)）。神經(jīng)系統(tǒng)：未見(jiàn)異常。：考試大實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞+/Hp,紅細(xì)胞+/Hp,白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7X109/L，中性粒細(xì)胞84%清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落105/ml。辨病辨證依據(jù)：素有下陰不潔，穢濁

18、之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證，故臨證可見(jiàn)尿頻、尿急、尿痛等淋證見(jiàn)證。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，故見(jiàn)小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見(jiàn)腰痛、腎區(qū)叩痛；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪正相爭(zhēng)，故見(jiàn)發(fā)熱、畏寒、口苦；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均系濕熱之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統(tǒng)癥狀，有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。2.體征：體溫達(dá)38.4C。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞+/Hp,紅細(xì)胞+/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7X109/L,中性粒細(xì)胞84%清潔中斷尿細(xì)菌

19、培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落105/ml。4.女性，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史，起病急驟。入院診斷：考試大中醫(yī)診斷：淋證熱淋西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎：考試大治則：清熱利濕通淋方藥：八正散加減：扁蓄15g瞿麥15g木通5g車(chē)前子15g滑石30g先制大黃15g山梔10g柴胡10g黃芩10g生草5g水煎服簽名：參考答案摘要：在產(chǎn)科臨床工作中，人們往往注意產(chǎn)科入院病歷，而忽視產(chǎn)科門(mén)診病歷。其實(shí)產(chǎn)科門(mén)診病例恰恰是將早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三個(gè)時(shí)期母體各個(gè)系統(tǒng)的變化及胎兒的發(fā)生發(fā)育情況作一詳細(xì)的記錄。既可以反應(yīng)整個(gè)妊娠期的一般規(guī)律，也能反應(yīng)了異常妊娠在具體孕婦身上的特殊表現(xiàn)。通過(guò)科學(xué)的分析判斷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即

20、治療，指導(dǎo)分娩。由此可見(jiàn)門(mén)診產(chǎn)科病歷的書(shū)寫(xiě)十分重要，書(shū)定要在真實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)、完整的基礎(chǔ)上，連貫、系統(tǒng)、合乎邏輯。下面僅書(shū)寫(xiě)產(chǎn)科門(mén)診病歷的方法，談?wù)剛€(gè)人的作法。中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷書(shū)寫(xiě)范文住院病歷姓名：.性別：男年齡：5歲民族：.出生地：.婚況：未婚職業(yè)：.單位：.郵政編碼：.常住地址：.入院時(shí)間：XX年4月13日10時(shí)病史采集時(shí)間：XX年4月13日10時(shí)病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門(mén)診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚(yú)腥草治療，癥狀未見(jiàn)改善。于今天再次來(lái)我院

21、門(mén)診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門(mén)診收入院。入院時(shí)癥見(jiàn)：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無(wú)氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無(wú)耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無(wú)窒息、缺氧史，無(wú)病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。過(guò)敏史：自訴清開(kāi)靈過(guò)敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過(guò)敏史。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T(mén)37CP92次/分R20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)

22、育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無(wú)呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音氣味：無(wú)特殊氣味舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無(wú)汗，無(wú)斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無(wú)腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無(wú)皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好，無(wú)粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無(wú)畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無(wú)癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2

23、.5mm對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻：無(wú)畸形、鼻中隔居中，無(wú)穿孔，無(wú)鼻甲肥大或阻塞，無(wú)鼻腔異常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛，嗅覺(jué)正常?？谇唬嚎诖郊t，無(wú)皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無(wú)出血或腫脹，口腔粘膜無(wú)皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。頸部：形：對(duì)稱(chēng)，無(wú)異常腫塊。態(tài)：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無(wú)受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無(wú)腫大或結(jié)節(jié)頸脈：無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無(wú)怒張及回流異常。乳房：大小正

24、常，無(wú)紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無(wú)負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無(wú)震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無(wú)奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)搶擊音。周?chē)埽簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)射槍音，無(wú)水沖脈，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)，Duroziez氏征（）。腹部：視診：腹部對(duì)稱(chēng)，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)膨隆、凹陷，無(wú)皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音和包塊。聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛脾臟：未