定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度(3篇)

1、第PAGE18頁共NUMPAGES18頁定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度2、醫(yī)保工作制度及管理措施3、醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度4、醫(yī)保工作信息反饋制度一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度(一)機(jī)構(gòu)管理1.建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)(組長(zhǎng)由副院長(zhǎng)擔(dān)任)，不定期召開會(huì)議，研究醫(yī)保工作。2、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?？啤?，并配備_名專職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。3.貫徹落實(shí)市社保局有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。4.監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。5.及時(shí)查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。6、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，正確及時(shí)處理參保病人的投訴(已設(shè)置投訴箱)，

2、保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開展。(二)醫(yī)療管理制度1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，接診時(shí)嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)療證、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持醫(yī)療證、ic卡不符時(shí)，應(yīng)扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)?？疲t(yī)院醫(yī)?？萍皶r(shí)上報(bào)市醫(yī)保中心。2、診療時(shí)嚴(yán)格遵循“因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費(fèi)”的原則。3.藥品使用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。4.收住病人時(shí)必須嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住12院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費(fèi)藥品必須填寫自費(fèi)藥品患者同意書，檢查必須符合病情需要。5.出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。(三)藥房管理制度1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家發(fā)

3、改委制定公布的藥品零售價(jià)格，按醫(yī)院藥品采購(gòu)供應(yīng)制度采購(gòu)藥品。2、公布本院所使用的藥品價(jià)格及一次性醫(yī)用材料價(jià)格，接受監(jiān)督。3.確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，不得串換藥品。(四)財(cái)務(wù)管理制度1.認(rèn)真查對(duì)參保人員的醫(yī)保病歷、ic卡，把好掛號(hào)、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)保費(fèi)用管理的要求，準(zhǔn)確無誤地輸入電腦。2.配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。3.新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)以書面形式向市醫(yī)保中心上報(bào)。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，控制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。5.對(duì)收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)的問題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。6.參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費(fèi)情況，醫(yī)保窗

4、口和財(cái)務(wù)室做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。(五)信息管理制度1.當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫(yī)?？疲纱翱诠ぷ魅藛T利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。2.當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫(yī)?？疲?3醫(yī)?？苼聿閷?duì)，確保結(jié)算正確，如在查對(duì)過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)和醫(yī)保中心溝通、協(xié)調(diào)。3.信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。二、醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施(一)、醫(yī)保工作制度1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行市政府及市社保局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力

5、為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。2.在副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守與市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂的醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。3.堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。5.定期(每月)報(bào)送各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用執(zhí)行情況報(bào)表。6.加強(qiáng)工作人員的政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面掌握醫(yī)保、醫(yī)療政策、制度，做好醫(yī)保院內(nèi)管理工作。7.全院醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策業(yè)務(wù)考試每年不少于一次，考試合格率保證在_%以上。(二)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準(zhǔn)確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。2、做到就診患者病歷

6、、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。3、在診治、記賬時(shí)必須核對(duì)病歷和醫(yī)?？ǎ坏脤⒎轻t(yī)保人員的醫(yī)療費(fèi)記入醫(yī)保人員。4、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識(shí)別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院醫(yī)保科。5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員或其家屬同意簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。7、按時(shí)向醫(yī)保中心上傳

7、結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回醫(yī)?；饝?yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確.8、保證醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理措施1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診就醫(yī)管理措施(1)對(duì)前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是否是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病人要核對(duì)病歷和就醫(yī)者是否為同一人，如醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)核實(shí)給人、病歷本不相符的人員開處方，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由開方醫(yī)生承擔(dān)。(2)門診醫(yī)師在接診醫(yī)保患者就診時(shí)，要按門診病歷書寫要求認(rèn)真書寫醫(yī)保專用病歷。(3)嚴(yán)格執(zhí)行首問、首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準(zhǔn)確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。(4)要主動(dòng)向病人介

8、紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。(5)堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就45開處方等違規(guī)行為。(6)對(duì)處方用藥有懷疑的病人，請(qǐng)他在_省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。(7)對(duì)門診持慢性病卡的病人，嚴(yán)格按慢性病的病種對(duì)癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、慢病用藥范圍和用藥原則。(8)如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。(9)嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。(10)嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開大處方

9、、重復(fù)檢查。2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理措施(1)、嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合住院的參保人員，門診醫(yī)生應(yīng)開具入院通知單，住院處憑入院通知單、醫(yī)?？ㄞk理微機(jī)住院登記，同時(shí)依據(jù)醫(yī)保規(guī)定收取住院押金。(2)、參保人員入院后，病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)核對(duì)住院者是否與醫(yī)保證、_相符。(3)、實(shí)行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日_小時(shí)必須住院。(4)、住院期間醫(yī)療證必須交醫(yī)院管理，(5)、醫(yī)保病人住院期間要堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則。(6)、建立會(huì)診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。(7)、對(duì)進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征得醫(yī)保病人的同意，并簽訂使用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書，以避免

10、醫(yī)保病人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用增加。(8)收治住院病人必須符合住院指征，嚴(yán)禁掛床住院、空床住56院等不規(guī)范行為，凡經(jīng)查實(shí)有掛床、空床住院的，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對(duì)所在病房處以_倍以上住院費(fèi)用的處罰。3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理措施醫(yī)生接診持門診慢性病卡的患者，必須認(rèn)真核對(duì)參保病人的身份，做到醫(yī)保病歷、人、慢性病卡相符，確認(rèn)無誤后，依據(jù)慢性病“卡”規(guī)定的病種及病情進(jìn)行治療，嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定的慢性病病種用藥范圍開具處方。4、特檢特治審批管理措施醫(yī)院各科室要嚴(yán)格掌握施行特檢、特治的適應(yīng)癥。需主治醫(yī)師以上填寫特檢、特治審批單，由科主任批準(zhǔn)并簽字、醫(yī)院醫(yī)保科審批，再報(bào)送市醫(yī)保中心審批后方可進(jìn)行。5、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措

11、施(1)凡遇。經(jīng)本院多方會(huì)診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；因本院條件所限無法開展進(jìn)一步治療的病人；危、急、重癥病人必需轉(zhuǎn)院搶救的；醫(yī)院無條件治療的?？萍膊〔∪?。經(jīng)治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報(bào)告，經(jīng)科主任審批同意后辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)至二級(jí)以上?？苹蛉?jí)綜合(中醫(yī))醫(yī)院。(2)不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。6、醫(yī)療保險(xiǎn)使用貴重及自費(fèi)藥品及項(xiàng)目的管理措施凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的貴重及自費(fèi)藥品及診治項(xiàng)目：(1)屬門診治療確需的貴重及自費(fèi)藥品，應(yīng)征得參保人員同意后開具。(2)屬住院治療確需的自費(fèi)藥品，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂使用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同

12、意書。7、醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲管理辦法：7為規(guī)范醫(yī)院社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)_社會(huì)保險(xiǎn)法、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定(_)(【_】_號(hào))、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理暫行辦法(【_】_號(hào))及配套管理辦法和市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲管理辦法如下：一、獎(jiǎng)勵(lì)履行核卡職責(zé)，對(duì)冒卡就診檢查治療進(jìn)行_，避免社?；饟p失的，每_例在該醫(yī)務(wù)人員當(dāng)月崗位考核表評(píng)分加_分。二、懲處(1)、有下列違規(guī)行為之一者，醫(yī)院對(duì)直接責(zé)任人責(zé)令其改正，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分1_分。處方書寫不符合處方管理辦法規(guī)定的；提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清

13、單要求的；不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；檢查、治療、用藥等與病情不符的；對(duì)“限制使用范圍”藥品，不按限制范圍使用的；將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參?；颊咦再M(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等；未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的；電腦錄入的參保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符的。(2)、有下列違規(guī)行為之一者，對(duì)直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分2_分。8發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜?/p>

14、員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；處方藥物書寫、診療單據(jù)項(xiàng)目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥行為的；不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人員收入住院檢查治療的；將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進(jìn)行醫(yī)保記帳支付的；掛床住院的分解住院記賬：未遵守_日內(nèi)不得再入院標(biāo)準(zhǔn)原則，參保人一次住院的費(fèi)用分兩次或兩次以上記賬；病歷記載不清、病歷未記載卻有收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)的；違反物價(jià)政策，不按市物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；(3)、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對(duì)直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分3_分。情節(jié)嚴(yán)重者給予當(dāng)事人行政處分：發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)

15、?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇。做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符的；疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的；以上管理制度及管理措施，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守，依據(jù)滄州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作正確順利進(jìn)行。三、醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，及時(shí)了解醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、預(yù)算、考核指標(biāo)的情況，維護(hù)各方相互之間的利益，制定醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度，各科室必須認(rèn)真執(zhí)行。1、醫(yī)院醫(yī)保科于每季度結(jié)束前，對(duì)本季度醫(yī)保工作情況進(jìn)行詳細(xì)的總結(jié)，重點(diǎn)分析醫(yī)院本季度醫(yī)保工作中存在的問題，今后應(yīng)采取9的措施，指出下一季度

16、醫(yī)保工作重點(diǎn)。2、醫(yī)院醫(yī)?？谱龊糜涗浐捅O(jiān)督、考核工作。四、醫(yī)保工作信息反饋制度為及時(shí)反饋醫(yī)保工作過程中出現(xiàn)的問題，以便醫(yī)院及時(shí)掌握情況，采取有效措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)處理，確保醫(yī)保工作正常開展，特制定醫(yī)保工作信息反饋制度。一、反饋信息包括以下幾方面：1、醫(yī)保管理中心的信息，如會(huì)議、文件等；2、參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等；3、醫(yī)院醫(yī)保管理小組的建議、報(bào)告、要求、意見等；4、向科室發(fā)布的醫(yī)保信息；5、與醫(yī)保管理中心的各種聯(lián)系、溝通。二、醫(yī)院醫(yī)?？埔ㄆ谙蚋骺剖野l(fā)送信息反饋單，同時(shí)要求備有信息反饋登記本。三、分管醫(yī)院醫(yī)保科的院領(lǐng)導(dǎo)指定專人負(fù)責(zé)定期收回已由相關(guān)科室填寫好的信息反饋單，逐項(xiàng)審閱、登記

17、處理，對(duì)重要問題的處理，要及時(shí)與醫(yī)保管理中心聯(lián)系、商議。四、耐心聽取醫(yī)保參保者的意見，并做好醫(yī)保參保者意見的登記、處理。五、醫(yī)院醫(yī)?？埔匾曖t(yī)保信息反饋工作，聽取各科室、醫(yī)保參保者的意見與要求，對(duì)重要意見要及時(shí)登記，認(rèn)真改進(jìn)。六、對(duì)醫(yī)保管理中心的要求，要盡力配合。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度（二）朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理辦法(試行)第一章總則第一條、為維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行秩序和基金安全，規(guī)范醫(yī)保就醫(yī)診療行為，促進(jìn)醫(yī)保誠(chéng)信體系建設(shè)，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本區(qū)實(shí)際，制定本辦法。第二條、本辦法適用范圍：_市朝陽區(qū)所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及其所屬的為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)

18、的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。第三條、朝陽區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保中心)為本辦法具體管理和實(shí)施機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師進(jìn)行資格認(rèn)定、管理、監(jiān)管、告知、監(jiān)督以及簽訂服務(wù)協(xié)議等工作。第二章資格條件和申報(bào)程序第四條、具備以下條件的區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師可以申請(qǐng)為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)：(一)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并按規(guī)定注冊(cè)的醫(yī)師；(二)能掌握并自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)各種政策規(guī)定；(三)近兩年來在執(zhí)業(yè)過程中沒有違反相關(guān)規(guī)定的記錄。第五條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將本單位符合本辦法第四條條件并愿意為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師_上報(bào)醫(yī)保中心。第六條、醫(yī)保中心經(jīng)審核后，確定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師，

19、并將其納入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師信息管理庫。第七條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)保中心辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)師新增、注銷或信息變更的業(yè)務(wù)，具體實(shí)施細(xì)則詳見附件。第八條、未取得醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資質(zhì)的人員不得為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，其所涉及的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第三章醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師培訓(xùn)和簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議第九條、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照平等、自愿、協(xié)商一致的原則簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，建立醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算關(guān)系。第十條、朝陽區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心負(fù)責(zé)_或委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)納入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師庫的人員進(jìn)行培訓(xùn)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師分別簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議同時(shí)頒發(fā)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格證。第十一條、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與取

20、得醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照平等、自愿、協(xié)商一致的原則簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)自覺履行職責(zé)。第四章醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的管理第十二條、對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師在協(xié)議期內(nèi)實(shí)行積分制管理，一年內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師個(gè)人總分為_分。1.出現(xiàn)以下情況的扣_分：(1)同一日院內(nèi)重復(fù)開藥或重復(fù)檢查；(2)在同一家醫(yī)院提前開具某一藥品超出一定天數(shù)；(3)單次開藥超說明書用量；(4)超適應(yīng)證用藥；(5)出院不按規(guī)定劑量配藥。2.出現(xiàn)以下情況的扣_分：(1)對(duì)未列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，屬個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不履行告知義務(wù)；(2)提供過度服務(wù)；(3)治療和收費(fèi)項(xiàng)目及數(shù)量不一致。3.出現(xiàn)以下情況的扣_分：(1)自費(fèi)藥比例長(zhǎng)期較高；(

21、2)次均費(fèi)用長(zhǎng)期較高；(3)總費(fèi)用長(zhǎng)期較高；(4)門診或住院次均費(fèi)用超考核指標(biāo)。4.出現(xiàn)以下情況的扣_分：(1)對(duì)于非_制就醫(yī)的情況未予制止，或未嚴(yán)格執(zhí)行代開藥規(guī)定的；(2)為參保人員提供虛_明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)?；鸬?；(3)偽造診療記錄；(4)將非參保人員及非醫(yī)療保險(xiǎn)的病種、藥品、材料、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目故意列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；(5)將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的患者收治入院或故意延長(zhǎng)住院時(shí)間；(6)辦理虛假住院；(7)將讀卡機(jī)轉(zhuǎn)借給非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；(8)允許非醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師用自己名義開處方；(9)以參保_療為名開具藥品處方，串通參保人不取藥品而兌換現(xiàn)金或其他物品的。第十三條、

22、違規(guī)扣分按協(xié)議年度累計(jì)，每年_月_日清零。若累計(jì)扣分達(dá)_分，需參加由醫(yī)保中心組織的醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)；累計(jì)扣分達(dá)_分，給予黃牌警告一次，黃牌警告無限期累計(jì)并記入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠(chéng)信檔案。黃牌警告一次，暫停該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格六個(gè)月，期間所涉及的醫(yī)保費(fèi)用不予支付；黃牌警告兩次，暫停該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格兩年，期間所涉及的醫(yī)保費(fèi)用不予支付；黃牌警告三次，永久取消該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格。第十四條、對(duì)發(fā)現(xiàn)有犯罪嫌疑的，將移送司法機(jī)關(guān)，追究其刑事責(zé)任。第十五條、年度內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師被取消的人數(shù)占總醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的_%(不夠_人的按_人計(jì)算)，即取消年

23、終考核評(píng)比獎(jiǎng)勵(lì)資格。違規(guī)性質(zhì)嚴(yán)重，造成不良社會(huì)影響的報(bào)送市醫(yī)保中心取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。第五章醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師工作的監(jiān)管第十六條、醫(yī)保中心每月分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行醫(yī)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)科室每位醫(yī)師的次均費(fèi)用和總費(fèi)用，以及各醫(yī)師違規(guī)情況。第十七條、對(duì)于有違規(guī)記錄、長(zhǎng)期次均費(fèi)用偏高、長(zhǎng)期總費(fèi)用偏高、患者數(shù)量較多等醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。第十八條、醫(yī)保中心對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)不定期地進(jìn)行實(shí)地督查，了解醫(yī)院管理情況，檢查病歷、處方、診療記錄、_就醫(yī)情況等。第十九條、對(duì)于可能嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，醫(yī)保中心可采取暫停醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算支付的措施，待調(diào)查確認(rèn)后再予以拒付或補(bǔ)支。第六章告知和申訴第二十條、醫(yī)保中心應(yīng)

24、向受到處罰的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師下達(dá)書面通知第二十一條、允許違規(guī)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師在接到通知后的七個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保中心提出申訴。第二十二條、醫(yī)保中心應(yīng)認(rèn)真對(duì)待醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的申訴請(qǐng)求，調(diào)查分析后做出判定。第七章監(jiān)督機(jī)制第二十三條、醫(yī)保中心應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)、加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)、努力為參?；颊摺⒍c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和用人單位服務(wù)。不斷健全和完善各項(xiàng)內(nèi)部管理制度，做到嚴(yán)格依法經(jīng)辦，操作流程規(guī)范便捷，經(jīng)辦過程公開透明，自覺接受社會(huì)監(jiān)督。第二十四條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師要主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。第二十五條、醫(yī)保中心應(yīng)設(shè)立專門投訴電話。鼓勵(lì)參保人員、參保單位和其他社會(huì)_對(duì)違反醫(yī)保規(guī)定、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或造成基金損失的行為進(jìn)行監(jiān)督_，經(jīng)

25、調(diào)查核實(shí)的實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)。并及時(shí)反饋_投訴處理情況及解決問題的措施。第二十六條、加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信體系建設(shè)情況的宣傳力度，對(duì)各種違規(guī)現(xiàn)象進(jìn)行公開曝光。第八章獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制第二十七條、建立與醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制相配套的獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)于很好地執(zhí)行醫(yī)保政策、維護(hù)醫(yī)?；鸨憩F(xiàn)突出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在年終考核中評(píng)獎(jiǎng)，對(duì)于積極配合醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師工作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予加分獎(jiǎng)勵(lì)。第二十八條、建議醫(yī)院將醫(yī)保工作納入醫(yī)師職稱評(píng)定考核中，設(shè)立醫(yī)保工作專項(xiàng)分值。第二十九條、建議有醫(yī)保獎(jiǎng)勵(lì)款的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將部分獎(jiǎng)勵(lì)款用于對(duì)醫(yī)保工作突出的醫(yī)師獎(jiǎng)勵(lì)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度（三）紫陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)1、接受衛(wèi)生局和“新型農(nóng)村合作

26、醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室”的雙重管理，嚴(yán)格執(zhí)行其各項(xiàng)規(guī)章、制度。2、建立合作醫(yī)療經(jīng)辦中心，明確一名院長(zhǎng)專抓此項(xiàng)工作，并配備專人負(fù)責(zé)住院參合人員醫(yī)藥費(fèi)用的審核、報(bào)銷工作。3、確保參合者的利益，為參合對(duì)象提供及時(shí)有效的診療服務(wù)。4、嚴(yán)格掌握診療原則，堅(jiān)持合理用藥，執(zhí)行基本用藥目錄范圍。5、各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行國(guó)家規(guī)定，嚴(yán)格控制開大方、亂檢查、亂收費(fèi)等不合理現(xiàn)象。6、嚴(yán)格審核住院參合人員的相關(guān)證件，嚴(yán)禁假冒頂替。7、對(duì)參合人員的住院醫(yī)藥費(fèi)，逐日匯總有關(guān)資料和費(fèi)用，專人管理，單獨(dú)建賬。8、醫(yī)院內(nèi)部管理要與合作醫(yī)療銜接，并為合作醫(yī)療提供原始真實(shí)數(shù)據(jù)，杜絕違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。9、患者出院時(shí)按政策規(guī)定由合作醫(yī)療專職人員及時(shí)核算出個(gè)人自付金額及統(tǒng)籌基金應(yīng)予報(bào)銷數(shù)額，并先行墊付資金支付給患者。10、定點(diǎn)醫(yī)院要指定專人定期與合作醫(yī)療管理中心進(jìn)行墊付補(bǔ)償金的結(jié)算。11、負(fù)責(zé)按月將在本院住院參合農(nóng)民，并享受合作醫(yī)療基金補(bǔ)償情況在醫(yī)院顯著位置進(jìn)行公示。12、不斷加強(qiáng)對(duì)職工的職業(yè)道德教育和技術(shù)培訓(xùn)，增強(qiáng)服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量。13、監(jiān)督并指導(dǎo)參合人員的就醫(yī)程序，主動(dòng)接受合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督。14、為住院的參合人員建立正式病歷，并按有關(guān)要求做到書寫規(guī)范。紫陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口工作人員守則一、合作醫(yī)療窗口工作人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，服從分配，任勞任怨，努力工作，