一級醫(yī)院工作制度(4篇)

1、第PAGE50頁共NUMPAGES50頁一級醫(yī)院工作制度1.就診病員必須先掛號，按照先后順序就診，老年病員可優(yōu)先就診，急、危、重病人隨到隨診。2.熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求正確診斷，治療措施得力。3.急、危、重病人處理要及時、準確、敏捷，盡心竭力救治，疑難病人應邀請會診，必要時轉上級醫(yī)院診治。4.貫徹執(zhí)行“藥品管理法”，嚴格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，因病施治，合理、安全、科學的用藥，詳細向病人交待病情和注意事項。5.堅守工作崗位，不得擅離職守，堅持醫(yī)療原則，按規(guī)定出具醫(yī)療證明，規(guī)范書寫病歷、處方和各種檢查申請單。6.講究醫(yī)德，儀表端正，衣帽整齊。做好科內安全、防火、防盜工

2、作。7.做好科內空氣、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內交叉感染.外科工作制度1.認真執(zhí)行醫(yī)護人員崗位職責制和醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法，健全科內醫(yī)德醫(yī)風的約束機制。2.認真落實醫(yī)院管理的各項工作制度。3.認真完成普外科常見疾病的診療護理工作。4.深化整體醫(yī)療，整體護理和量化管理并行的綜合管理方式，堅持“以病人為中心”的人文服務。5.建立健全維護患者應有權利的告知文本、急診救治的應急預案。6.運用現代管理理論進行全程質量控制，抓好環(huán)節(jié)質量管理、缺陷管理、減少差錯，杜絕事故，確保醫(yī)療安全。7.深化整體醫(yī)療，整體護理和量化管理并行的綜合管理方式，堅持“以病人為中心”的人文

3、服務。8.采取請進來，走出去的形式，加大專業(yè)技術人員的培訓及在職繼續(xù)教育管理，提高?？圃\療、護理水平。9._國內、外的醫(yī)療護理專業(yè)發(fā)展動態(tài)，注意信息分析和利用。婦科工作制度1.樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，端正服務態(tài)度，自覺抵制行業(yè)不正之風。2.工作人員必須按規(guī)定著裝上崗，儀表端正，室內保持整齊、潔凈、衛(wèi)生，定期紫外線消毒。3.對病員要熱情接待，禮貌待人，語言文明，耐心解答問題，簡化手續(xù)，縮短候診時間，對危重病人應及時匯報，積極搶救，急診病人優(yōu)先就診，做到有秩序，有輕重緩急。4.對病員認真負責，檢查仔細、準確，門診病歷書寫及門診日志登記清楚完整。5.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，檢查時做到一人一墊，及時更換，嚴

4、防交叉感染。6.積極宣傳婦幼衛(wèi)生，優(yōu)生優(yōu)育，_喂養(yǎng)等有關科學知識，并做好計劃生育的業(yè)務和指導工作。7.發(fā)現傳染病、性傳播疾病及時處理并登記上報有關部門。兒科工作制度1.在院長的領導以醫(yī)院管理要求為目標，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及考核標準，不斷規(guī)范有了業(yè)務行為。不斷提高醫(yī)療護理、管理水平。2._全科人員學習運用國內外醫(yī)學先進經驗，開展新技術、新療法，并進行兒科科研工作。3.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，嚴防及時處理差錯事故。4.作科人員要不斷刻苦的鉆研業(yè)務，加強“以人為本”、“以病人為中心”的服務理念，加強醫(yī)德醫(yī)風教育。5.培養(yǎng)大量的兒科的優(yōu)秀人才、為我醫(yī)兒科事業(yè)的發(fā)展而努務。防?？乒ぷ髦贫?

5、.在院長領導下，_實施全院預防保健計劃與管理相關工作2.負責制定醫(yī)院傳染病防治工作計劃并_實施，建立健全疫情報告、登記制度，并督促檢查全院疫情登記、報告執(zhí)行情況，發(fā)現問題協(xié)同有關方面及時處理。3.負責制訂醫(yī)院兒童保健、婦女保健、慢性病防治工作計劃并監(jiān)督管理實施，做好全礦員工家屬預防保健業(yè)務的指導和協(xié)調，定期檢查、收集和分析各種預防保健業(yè)務指標完成情況。4._學習有關防保業(yè)務知識、法律、法規(guī)及各項規(guī)章制度，逐步提高預防保健工作水平，定期對相關防保人員進行業(yè)務考核。5.結合醫(yī)院防保業(yè)務的具體實際，積極開展防?？蒲泄ぷ?，全面提高預防保健工作水平。6.配合有關科室修改和制訂業(yè)務技術指標和考核評定工作。

6、7.完成院長交辦的其他任務。藥房工作制度1.調劑人員必須具有全心全意為人民服務的思相和高尚的醫(yī)藥道德、對工作認真負責，把好藥品質量關，確保病人用藥安全有效。2.收方時，對處方內容_核對無誤后，方可調配，如處方內容不委妥或錯誤時，應與處方醫(yī)師聯系更正后方可調配。3.配方時應按調配技術常規(guī)和操作規(guī)程稱量標準，不得估量取藥，診處方及搶救用藥保證隨到隨配。配方應細心迅速和準確，嚴格執(zhí)行核對制度，計價配方，核對發(fā)藥人均需在處方上簽名。4.對已發(fā)出的藥品原則上不予退回，如特殊情況，確需退藥時，只限有限注射劑和原包裝片、丸劑，經醫(yī)師用紅筆開出退方，方可退回。調劑室的分裝人員必須詳細復核在藥袋上寫清藥名、含量

7、及數量。5.調劑室的藥品及調配用具要定位放置，用后放回原處。貯藥瓶應保留原包裝，并每日檢查開零藥品批號。6.藥品要定期檢查有效期，嚴防過期失效的現象發(fā)生工作人員注意個人衛(wèi)生和室內衛(wèi)生，工作時間應保持肅靜，不得大聲喧嘩，嚴格遵守勞動紀律，堅守工作崗位，工作時間有事離崗要請假，不得擅自脫崗。非本室人員不得入內。檢驗科工作制度1.在院長的領導下，負責全院病人及健康體檢人群的各種標本檢驗工作。2.檢驗單由醫(yī)師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。3.收標本時嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。標本不符合要求，應重新采集。檢驗標本隨時做完隨時發(fā)出報告。對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。4.要認真核對檢驗結果，填寫檢驗

8、報告單，作好登記、簽名后發(fā)出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯系，重新檢查。發(fā)現檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。5.特殊標本發(fā)出報告后保留二十四小時，一般標本和用具應立即消毒。被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。6.保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。7.積極配合醫(yī)療工作開展新的檢驗項目和技術革新。8._試劑、易燃、_、強酸、強堿及貴重儀器應指定專人保管，定期檢查、保養(yǎng)，做好防護工作。7b超、心電圖室工作制度1.各項電生理檢查，須由臨床醫(yī)生詳細填寫檢查申請單。病人隨到隨查。2.檢查診斷結果應由主檢醫(yī)生及時在檢查單

9、上按規(guī)范要求填寫，主檢醫(yī)生應簽寫全名，做好“三查七對”工作。3.每次檢查應詳細記錄在檢查登記薄上，并有編號、病人姓名、性別、年齡、家庭住址、申請理由及檢查項目、檢查診斷結果等內容。4.診斷儀器設備由專人操作，上、下班及時接通和阻斷電源，確保用電安全。嚴格遵守診斷儀器操作程序和步驟。5.儀器設備要專人負責保養(yǎng)，定期進行清潔衛(wèi)生。對與人體密切接觸的部件要按要求隨時清潔消毒，防止交叉感染。做好儀器設備的防潮、防水、防塵等的防護工作。治療室制度1.進入治療室必須穿工作服，戴工作帽及口罩。嚴格執(zhí)行無菌技術操作。2.保持室內清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療病人外，不許在室內

10、逗留。3.器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。4.各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。5._藥品與貴重藥品應加鎖專人保管，嚴格交接班。6.各類器械用具，每周大消毒一次，無菌持物鉗浸泡液每周更換二次，接觸病人粘膜的各種導管需高壓消毒。7.已用過的注射用具要隨手清理，進行初步消毒后，再同供應室對換。8.無菌物品須注明滅菌日期，超過_周重新滅菌。_室內每天消毒，每月采樣做空氣培養(yǎng)，結果要有記錄。10.清潔用具應專用。病房管理制度1.病區(qū)由護士長或護士負責管理。2.保持病區(qū)安靜，避免噪音，做到走路輕、說話輕、關門輕、操作輕。3.統(tǒng)一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未

11、經護士長或護士同意，不得任意搬動。4.保持病區(qū)清潔衛(wèi)生，注意通風，每日清掃，每周大清掃一次。5.醫(yī)護人員工作時，必須穿工作衣帽，著裝整潔，必要時戴口罩。不得在病房內吸煙。6.護士長或護士全面負責管理病房財產、設備，建立賬目，定期清點。10門診收費處工作制度1.收費處負責辦理門診病員的交費工作。2.收費處是醫(yī)院重要文明窗口之一，對病員要態(tài)度和藹，堅持文明用語，解釋問題要耐心，對病員不頂、不氣、不刁難。收據要項目齊全，字跡清晰，準確無誤，接收現金要唱收唱付，當面點清。_周轉現金不得超過規(guī)定限額，不準_公款，做到日清、日結，填制日報表，核對無誤后，將款、表存根交匯總會計4.妥善處理病員退款，凡退款者

12、須持有關憑證，符合退款手續(xù)的方可退款。5.工作時間不得擅離崗位，不準由外人代替收費員開據收費否則追查處理。6.提高警惕，加強防范，做到人離加鎖，出入帶鎖，注意安全。一級醫(yī)院工作制度（二）醫(yī)院工作制度與人員崗位職責行政管理制度一、醫(yī)院領導干部深入科室制度(一)經常深入科室調查研究1、醫(yī)院領導干部要經常深入所分管的科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結推廣先進經驗。2、深入科室，圍繞患者安全，重點抓醫(yī)療、護理、后勤保證以及服務質量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作(包括醫(yī)院長遠規(guī)劃和近期目標)的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。3、院領導要參加部分業(yè)務實踐，如查房、重大

13、手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業(yè)務活動等。(二)醫(yī)院領導行政查房1、醫(yī)院領導至少每月主持一次行政查房，各相關職能科室負責人參加，深入到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護理、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現問題及時解決。2、行政查房前，相關職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。3、行政查房所涉及的內容，需要形成書面簡報，相關科室必須限期給予答復和反饋，并在下一次查房時作匯報。(三)領導班子_專題研究醫(yī)療質量與安全管理工作1、醫(yī)院領導班子_至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質量方針和質量目標、質量指標過

14、程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。2、緊密圍繞醫(yī)療質量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。-1凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告：1、嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、_及必須動員全院力量搶救的病員時；2、緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；3、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現成批藥品變質時；4、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；5、購買貴重醫(yī)療器械及重大經濟開支報批時；6、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術操作常規(guī)時；7、工作

15、人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時；8、參加院外進修學習，接受來院進修人員等。四、衛(wèi)生工作制度1、把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次。2、為服務人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務，提高衛(wèi)生與健康意識，增進服務人群的身體健康素質3、要認真搞好室內、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生五、四制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。4、堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。5、認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。6、有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。7、認真做好

16、環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對三廢(廢水、廢氣、廢渣)進行無害化處理。五、病歷管理制度1、醫(yī)院應加強病歷管理，嚴格遵循醫(yī)療機構管理條例和醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、-33、臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。4、門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。5、醫(yī)技科室應做好各項工作的數量和質量登記。6、醫(yī)療質量統(tǒng)計，至少應包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數量、質

17、量等。7、醫(yī)院應根據統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質量，從中總結經驗，發(fā)現問題，改進工作。8、統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經領導審閱后，上報衛(wèi)生行政部門。9、醫(yī)院應逐步做到通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進行統(tǒng)計工作。七、入、出院工作制度1、醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。2、醫(yī)師在實踐中還要依據醫(yī)院現有醫(yī)療資源(人力、技術、設備等)能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應及時轉往上級醫(yī)院診療。3、每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應都包含有明確的住院日、入院時的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評價

18、，向病人進行說明，取得理解與同意。4、對于需收住重癥監(jiān)護病房等特殊治療的，應明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全5、危重癥患者轉院前應明確地向患者及其家屬告知轉院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯系，必要時可派醫(yī)務人員護送。7、患者出院應由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應依結帳單發(fā)給出院證、出院小結等文-5治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節(jié)約水電。2、凡探視、陪伴人員損

19、壞、丟失醫(yī)院物品，應負責賠償。十、掛號工作制度1、門診患者，應先掛號后診病(危重搶救例外)，對出診的科室的各級醫(yī)師有公示欄。2、掛號室分科掛號，開診前半小時即應掛號。3、掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應復寫入檔或將信息輸入掛號卡。復診病員憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。4、復診病員遺失掛號證/卡者，應為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。5、同時就診兩個科室的病員，重新掛號，會診例外。6、掛號診病當日一次有效，繼續(xù)就診應重新掛號。7、初診、復診病歷，均應直接送至就診科室，不能由病員攜帶

20、。8、按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。9、掛號收入的現金要依照醫(yī)院的財務管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結算及時。十一、醫(yī)院職工培訓制度一級醫(yī)院工作制度（三）1、醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓的時間不得少于一周。2、上崗前職業(yè)教育主要內容。法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責；醫(yī)學文件(病歷)書寫的基本規(guī)范與質量標準；心肺復蘇的基本技能；當地醫(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識與技能培訓等有關內容。3、崗前教育要經院方考核合格者方可上崗。-

21、7時考核相結合的辦法進行。5、醫(yī)務人員的醫(yī)德考核結果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。6、醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應進行批評教育；對于嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應給予相應的處罰。十四、檔案管理制度1、醫(yī)院全部檔案(病案除外)實行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應期限內統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應歸檔的文件資料保證檔案的完整、準確、系統(tǒng)。2、根據需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。3、保存的檔案，主要供本單位和上級主管機關利用。建立、健全檔案的借閱制度和

22、檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。4、根據國家的有關規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的檔案材料保管期限表，并報檔案業(yè)務管理機關備案。5、醫(yī)院檔案庫房應該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質的檔案應及時修補、復制或作其它技術處理。6、檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關人員法律責任并予以處罰。7、檔案保管人員必須嚴格執(zhí)行檔案法和保密法，在公共場所不得隨意談論檔案中的有關_事項，檔案保管人員調動工作時，應在離職前辦好交接手續(xù)。十五、醫(yī)院應急管理制度1、為使在遭遇災害與突發(fā)公共衛(wèi)

23、生事件危害時能夠順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準備。2、制定_(包括公共衛(wèi)生事件、災害事故等)應急管理預案文件，-99、在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復蘇技術培訓的合格者。10、建立衛(wèi)生技術人員能力定期評價的機制，要對醫(yī)師的資質(包括：技術能力、服務品質、職業(yè)道德)至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務的資質。11、建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。12、有保護醫(yī)務人員

24、職業(yè)安全的規(guī)范與措施。十七、醫(yī)院各種標示管理制度1、醫(yī)院要設立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標識和_，并責成專人負責管理。2、所用標識，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標示應按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標示按_部統(tǒng)一規(guī)定制作。3、醫(yī)院內部標示設立部位，要根據醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準隨意亂設。4、所有標示的色彩、圖形、比例、字體均應嚴格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴肅；字體應統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。5、院內已經陳舊的標識，應及時修整更換，已經過時的標示應及時清除。6、所有標示的語言文字應符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。7、工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室。8、要_與安全有關的防跌倒、防燙傷、消防通

25、道等標示。十八、消防與安全管理制度1、全面落實國家公安_機關、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定的要求。2、落實逐級安全責任制(院所、處科、班組)明確職責、有專人負責，落實責任，有不斷完善和落實各類應急處置預案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3、醫(yī)院要對醫(yī)護人員經常進行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實做好-11二十、醫(yī)院信息公示制度1、醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責任，醫(yī)院公示的信息做到真實、可靠，嚴禁發(fā)布虛假信息。2、醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。3、利用多種形式公示醫(yī)療服務相關信息，如醫(yī)療服務項目

26、、服務流程、醫(yī)療質量、醫(yī)療費用、服務績效等。4、向社會公開收費項目和標準，在顯著位置通過多種方式，如公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。5、醫(yī)療服務與收費標準相關信息，做到由專人負責和定期更新。二十一、員工意外傷害(含感染、化學、放射等)管理制度1、醫(yī)院應制定有防止與處理感染(包括化學、放射等)與職業(yè)損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。2、醫(yī)院根據國家現行法律、法規(guī)(如。安全生產、勞動保護等)的要求，制定有對員工遭受感染(包括化學污染)與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。3、應能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā)的措施。4、應有對員工

27、進行遭受感染與職業(yè)損傷(含化學損傷等各類損傷)時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關的基本知識與程序。二十二、醫(yī)院依法維護病_利的制度1、病人最基本的權利是有權獲得適宜的醫(yī)療診治2、享受平等醫(yī)療權，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；3、享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得；4、有權要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權知道經管醫(yī)生及護士的姓名；5、有權了解有關診斷、治療、處置及病情預后等確切內容和結果，并有權-13二十三、患者知情同意告知制度1、患者知情同意即

28、是患者對病情、診療(手術)方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。2、履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。3、由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。4、醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面知情同意的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關培訓，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。5、對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無

29、法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫(yī)務處，院總值班批準。6、臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。7、如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。8、如果病人執(zhí)意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。9、手術

30、、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。二十四、醫(yī)院院務公開制度1、醫(yī)院院務，除涉及國家_、公共安全，依法受到保護的商業(yè)_和個人隱私以外，原則上應予公開，并做到政策依據公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結果公開。-15送病房。對立即須行手術的病員應及時送手術室施行手術。急診醫(yī)師應向病房或手術醫(yī)師直接交班。7、急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。8、急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程

31、。要建立各種危重病員搶救技術操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案。9、急診室應設立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護士負責診治護理，認真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天(_小時)。10、要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案，遇重大搶救，需立即報請科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關部門報告。11、急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉院的急診病人須事先與轉去醫(yī)院聯系，取得同意后，方得轉院。二、搶救室工作制度1、搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流程圖。2、一切搶救藥

32、品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。3、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。4、每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。7、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。8、每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現場評論和初步總結。三、急診觀察室制度-17查門診醫(yī)療質量。7、門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。8、

33、門診各科與住院處及病房應加強聯系，以便根據病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。9、加強檢診與分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。10、門診標示清晰明白，設有導診服務工作人員，要做到關心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。11、門診應經常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學知識，有飲水設施及服務項目收費標準公示欄。12、門診醫(yī)師要采用保證療效，經濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。五、處方制度1、醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應嚴格執(zhí)行處方管理辦法，促進合理用藥，保障醫(yī)療

34、安全。2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權，可由各科主任提出，經醫(yī)療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。3、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權拒絕調配。4、有關_品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒_品、放射_品處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。5、醫(yī)師應根據病情診斷開具處方，處方一般不得超過_日用量(處方管理辦法第十九條)，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。6、處方內容-19六、病歷書寫制度1、醫(yī)師應嚴格按照病歷書

35、寫基本規(guī)范(試行)要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3、門診病歷書寫的基本要求：(1)要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明初診字樣。(3)每次診察，均應填寫日期，急診病歷

36、應加填時間。(4)請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。(5)被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。(6)門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。(7)門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。4、住院病歷書寫的基本要求：(1)住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由經治醫(yī)師書寫簽字。(2)書寫時力求詳盡、整齊

37、、準確，要求入院后_小時內完成，急診應即刻檢查填寫。(3)住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應_修正并簽字。(4)若病房設有實習醫(yī)師，可由實習醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師_簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。-211、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周_次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。2、對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。3、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查

38、房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。4、護士長_護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。5、查房的內容：(1)科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；_對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。(2)主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反

39、映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。(3)住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。(4)院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。八、醫(yī)囑制度-23(2)院長作為醫(yī)院

40、醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改進過程；(3)醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。(4)臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。(5)各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。3、院、科二級質量管理_要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。(1)醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理與質量的危機管理，(2)質量管理方案的主要內容包括：建立質量管

41、理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度：(1)核心制度包括首診負責制度、二級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。(2)對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員基礎理論、基本知識、基本技能必須

42、人人達標。6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理_形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。7、建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。-258、應當按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。十一、查對制度1、臨床科室(1)開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。(2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行三查七對。擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服

43、藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。(4)給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。(5)輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。2、手術室(1)接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術名稱、手術部位、所帶的術中用藥以和病歷與資料、術前備皮等。(2)實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人

44、主動交流作為最后核對途經。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。(3)手術切皮前，實行暫定，由手術者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。(4)凡進行體腔或深部_手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。(5)除手術過程中神志清醒的患者外，應使用腕帶作為核對患者信息依據-271、凡遇疑難病例，應及時申請會診。2、科間會診。由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到專科檢查。3、急診會診。被邀請的人員，必須隨請隨到。4、科內會診。由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。5、院內會診。由

45、科主任提出，經醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科要有人參加。6、院外會診。本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。7、科內、院內、院外的_會診。經治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真_實施。十三、轉院、轉科制度1、醫(yī)院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內討論或由

46、科主任提出，經醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務副院長、或醫(yī)院總值班批準，提前與轉入醫(yī)院聯系，征得同意后方可轉院。2、病員轉院應向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉院。3、較重病人轉院時應派醫(yī)護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。病員在轉入醫(yī)院出院時，應寫治療小結，交病案室，退回轉出醫(yī)院。轉入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。4、病員轉科須經轉入科會診同意。轉科前，由經治醫(yī)師開轉科醫(yī)囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。十四、病例討論制度-29(1)凡死亡病例，一般應在患者死

47、后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。(2)由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。(3)討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓，(4)要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。十五、值班、交接班制度1、醫(yī)師值班與交接班：(1)各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。(2)值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。(3)各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值

48、班醫(yī)師對重危病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。(4)值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。(5)值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。(6)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。(7)值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據情況給予適當補休。(8)每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。2、護士值班與交接班：(1)病房護士實行三班輪流值班。值班

49、人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。(2)交班前，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。-31觀者，需由老師帶領或經醫(yī)務處或護理部批準，并通知手術室護士長和有關科室的科主任。見習或參觀者，須在指定的手術間內參觀，并接受手術室工作人員的管理和指導，不得任意游走及進入其它的手術間。任何違規(guī)者，手術室負責人有權拒絕其進入手術室，并通知有關部門。(5)手術室在夜間及假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。3、環(huán)境管理。保持室內肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應在指定地點。4、手術部位感染率管理。根據手術風險度(手術切口清潔程度、

50、麻醉分級及手術持續(xù)時間)統(tǒng)計手術手術部位感染率。附、圍手術期管理制度(新增)(一)術前管理：1、凡需手術治療的病人，各級醫(yī)生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項、hcv、h_v、梅毒抗體)。2、手術前質術者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按醫(yī)療機構管理條例相關規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。3、主管醫(yī)師應

51、做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫(yī)務處備案。4、手術醫(yī)師確定應按手術分級管理制度執(zhí)行。重大手術須由有經驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者，必要時須上報醫(yī)務處備案。5、手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。6、手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。-33十七、麻醉科工作制度1、麻醉應由麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任，實施授權范圍內的臨床

52、麻醉、痛疼治療及心肺復蘇。2、擔任麻醉的醫(yī)師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估(asa風險評估)，確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復雜特殊的患者應進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作；并在術前訪視和討論的基礎上完成麻醉前小結。3、麻醉醫(yī)師應按規(guī)范向患者及家屬進行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認真檢查_品、器械是否完備。4、麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴格二級醫(yī)師(或二線)負責制，遇有不能處理的困難情況

53、應及時請示上級醫(yī)師。術中認真填寫麻醉記錄5、術畢待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術麻醉的經過及注意事項。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，_品應及時補充。6、術后_小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應處理。7、急診手術前的準備時間較短，但也應盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。8、麻醉工作質量及效率指標的統(tǒng)計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應有記錄。9、有突發(fā)緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復

54、蘇，應從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度-35術的安全和質量時，應當中止此項技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。4、對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現醫(yī)療技術風險，并采取應對措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度，建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。5、進行的醫(yī)療技術科學研究項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關費用。6、醫(yī)院不得使用未經衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術，對須

55、經衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術項目，必須遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應按照法規(guī)要求報批，未經批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術服務。7、新技術、新業(yè)務在臨床正式應用后，醫(yī)院應及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質量考評標準，并列入質量考核范圍內。二十、臨床檢驗危急值報告制度1、危急值是指當這種檢驗結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可難挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。2、醫(yī)院要建立危急試驗項目表與制定危急界限值，并要對危

56、急界限值項目表進行定期總結分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院病人群體的需要，_來自急診室、手術室等危重病人集中科室的標本。3、建立起實驗室人員處理、復核確認和報告危急值及了解臨床對患者處理情況的程序，并在檢驗危急值結果登記本上詳細記錄(記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間(min)、報告人、備注等項目)，有關人員都應按此程序辦理。4、臨床醫(yī)生接到危急界限值的電話報告后應及時識別，若與臨床癥狀不符，-371、通過對患者評估全面把握患者基本的現狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療(手術)方案(計劃)提供依據和支持。2

57、、對患者進行評估工作是各臨床科室醫(yī)師、護師的職責，是重要的質量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。3、執(zhí)行患者評估工作的應是具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士，或是經醫(yī)院授權的其它崗位衛(wèi)生技術人員。4、患者評估的重點范圍，但不限于。住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。5、病人評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作醫(yī)師、護士適宜使用，為制定診療(手術)方案(計劃)和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護，病人評估記錄文件進入住院病歷。6、醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與程序，包括有評估項目、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。7、患者評估是

58、指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。二十三、手術(有創(chuàng)操作)分級管理制度1、省級衛(wèi)生行政部門根據本轄區(qū)內衛(wèi)生資源的情況，對各科手術按照其技術難度、風險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫(yī)院等級相對應，此等級分類與醫(yī)師職稱無關。2、分級管理范圍應包括各類手術、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。3、三級醫(yī)院可以實施三級及以下等級手術；二級醫(yī)院可以實施二級及以下等級手術，禁止實施三級手術；一級醫(yī)院僅可實施一級手術，禁止實施二級及以上等級手術。4、醫(yī)院實行手術分

59、級管理范圍應與其醫(yī)院的等級、功能、任務，與匹配的技術能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準的相應的診療科目。5、醫(yī)院應設立由院領導、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術管理_。負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄，各級醫(yī)師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。-391、必須在進一步認真落實科主任負責制，二級醫(yī)師責任制和病人選擇醫(yī)生的指導意見的基礎上進行；在保障醫(yī)療質量、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費用的不合理增長，搞好科研、教學和對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)的情況下，逐步試行主診醫(yī)師負責制，并總結經驗不斷完善這一制度。2、每一位住院患者的診療(手術)方案都要由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資

60、格的人員組成的醫(yī)療小組進行討論確認。3、醫(yī)療小組由具備副主任醫(yī)師職稱人員負責，擔任主診醫(yī)師，帶領由若干名下級醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，對其所管理的病人負責，包括對病人的門診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復診整個過程。4、主診醫(yī)師負責經管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時性，經常審住院病歷的內涵質量，對各項重要記錄的內容須簽字認可。5、主診醫(yī)師應向病人或家屬介紹診療(或手術)方案，病人病情變化時應隨時介紹病情，下級醫(yī)師應詳細記錄主診醫(yī)師的介紹內容以及病人或家屬的意見。6、主診醫(yī)師必須親自參加所管病人的病例討論、院內外會診以及各種重要治療變更的知情同意談話。7、建立主診醫(yī)師責任制評價指標，至少包括有醫(yī)