機(jī)械通氣相關(guān)氣管食管瘺

1、關(guān)于機(jī)械通氣相關(guān)的氣管食管瘺第一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月氣管食管瘺包括先天性和獲得性，其中后者的病因包括惡性腫瘤、食管或氣管手術(shù)、食管異物、腔內(nèi)支架和氣囊壓迫等引起的氣管和食管壁損傷。臨床上較常見的氣管食管瘺多為氣管內(nèi)插管或氣管切開建立人工氣道并進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸較長時(shí)間后并發(fā)的管壁損傷和穿孔。據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率為0.5-1%。這種與機(jī)械通氣相關(guān)的氣管食管瘺在臨床上診斷較困難，處理也較為棘手，是危重病人救治過程中難以克服的瓶頸問題。 第四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1.發(fā)生機(jī)

2、制建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣是確保呼吸道通暢和挽救危重患者生命不可替代的重要措施，而氣管食管瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。這類氣管食管瘺主要因在氣管插管或氣管切開建立人工氣道并進(jìn)行機(jī)械通氣過程中，長時(shí)間的氣囊壓迫導(dǎo)致氣管后壁組織發(fā)生缺血壞死進(jìn)而形成潰瘍，潰瘍又可導(dǎo)致感染、炎癥加重和壞死，氣管膜部的不斷破壞、壞死進(jìn)一步發(fā)展穿透食管，就會導(dǎo)致氣管食管瘺的發(fā)生。其病理改變往往伴有潰瘍形成過程且瘺口在氣管面要大于食管面等特點(diǎn)。這類患者大多病情嚴(yán)重，并存在多種慢性基礎(chǔ)性疾病或嚴(yán)重的顱腦損傷，可伴有低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等，氣管粘膜菲薄易損，易受感染、破壞，粘膜受損后也不易修復(fù)。第五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于

3、2022年6月 長時(shí)間機(jī)械通氣患者中，氣管后壁的損傷壞死較為普遍：ManishD等通過動物模型證實(shí)氣管內(nèi)插管超過24小時(shí)后即可出現(xiàn)明顯的管壁組織損傷;Estene:E等對473例拔除氣管插管或氣管套管后的內(nèi)鏡檢查中，在平均插管時(shí)間為9士5天后，發(fā)現(xiàn)氣管壁損傷，包括水腫、非潰瘍性的氣管粘膜或構(gòu)狀軟骨損傷等，有417例(88%)。重度損傷，包括喉和氣管狹窄、聲門下或氣管壞死或潰瘍等，有220例(46%)。 Shah MD, Nguyen LH, Campisi P, James A, Taylor GP, Forte V. Piloting a novel porcine model for en

4、dolaryngeal injury following prolonged intubation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007. 71(9): 1399-406. Esteller-More E, Ibanez J, Matino E, Adema JM, Nolla M, Quer IM. Prognostic factors in laryngotracheal injury following intubation and/or tracheotomy in ICU patients. Eur Arch Otorhinolaryngol.

5、2005. 262(11): 880-3. 第六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Stauffer JL通過對150例氣管內(nèi)插管和氣管切開的重癥病人中的死亡病例的尸檢發(fā)現(xiàn)95%(39/41)的氣管插管病人和91%(20/22)的氣管切開病人存在喉和氣管壁的損傷，其中插管病人中發(fā)生潰瘍的有51%。 Harley HR發(fā)現(xiàn)這類氣管食管瘺的瘺口位置與套囊位置一致的有90%，也說明這類氣管食管疹主要因氣囊長期壓迫導(dǎo)致。 可見長時(shí)間機(jī)械通氣患者中往往存在不同程度管壁組織損傷和壞死，隨著氣囊壓迫時(shí)間的延長，潰瘍壞死進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致氣管食管瘺的發(fā)生。Stauffer JL, Olson DE, Pe

6、tty TL. Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheotomy. A prospective study of 150 critically ill adult patients. Am J Med. 1981. 70(1): 65-76. Harley HR. Ulcerative tracheo-oesophageal fistula during treatment by tracheostomy and intermittent positive pressure ventilation

7、. Thorax. 1972. 27(3): 338-52. 第七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2.影響因素2.1氣囊壓力過大長時(shí)間的氣囊壓迫導(dǎo)致氣管后壁及食管壁組織發(fā)生缺血壞死進(jìn)而形成潰瘍，最終可導(dǎo)致瘡口形成。Seegobin RD等研究表明當(dāng)氣囊壓力超過30cmH2O (22mmHg)時(shí)氣管粘膜毛細(xì)血管灌注明顯減少，當(dāng)氣囊壓力達(dá)到50 cmH2O (37mmHg)時(shí)氣管粘膜血供完全阻斷。一般認(rèn)為當(dāng)壓力超過30mmHg時(shí)就會導(dǎo)致毛細(xì)血管血流量顯著減少，長時(shí)間壓迫會導(dǎo)致氣管壁發(fā)生不可逆的缺血性壞死。 Seegobin RD, van HGL. Endotracheal cuff p

8、ressure and tracheal mucosal blood flow: endoscopic study of effects of four large volume cuffs. Br Med J (Clin Res Ed). 1984. 288(6422): 965-8. 第八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 Harris R報(bào)道一例在緊急氣管插管后因氣囊壓力過大 (40 cmH2O)而致插管后3天內(nèi)即發(fā)生氣管破裂的病例。在臨床上，如在重癥監(jiān)護(hù)室和手術(shù)室對氣囊壓力往往不做監(jiān)測，一項(xiàng)對手術(shù)室氣囊壓力的研究顯示其平均氣囊壓力可達(dá)46mmHg。Vyas D和Samir J等

9、發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室和ICU中過度充氣(大于22mmHg)是普遍的(40-80%)。 Harris R, Joseph A. Acute tracheal rupture related to endotracheal intubation: case report. J Emerg Med. 2000. 18(1): 35-9. 第九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月理想的氣囊壓力應(yīng)在25-30cmH2O(1822mmHg)，既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可有效預(yù)防氣道鉆膜缺血性損傷和氣管食管瘺的發(fā)生。國外有學(xué)者在一項(xiàng)95例患者前瞻性臨床試驗(yàn)中顯示，每日3次監(jiān)測套囊壓力可

10、預(yù)防氣管粘膜缺血性損傷。 第十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月采用氣囊壓力表監(jiān)測是可靠的方法，氣囊充氣量掌握在允許少量漏氣水平。如發(fā)現(xiàn)氣囊漏氣或通氣量不足，應(yīng)先徹底清除氣囊上的滯留物，抽癟氣囊空氣，調(diào)整好導(dǎo)管的位置，再重新充氣，避免在原來的基礎(chǔ)上反復(fù)增加充氣量，造成氣囊壓力過高。雖然目前多使用高容低壓氣囊，但在機(jī)械通氣過程中卻很少給予氣囊常規(guī)放氣。在老年人機(jī)械通氣時(shí)氣囊實(shí)際壓力往往要高于理想壓力，這與老年人環(huán)狀軟骨出現(xiàn)鈣化、氣管壁彈性纖維減少、支氣管壁變硬等有關(guān)。因此，對于老年患者應(yīng)特別注意，避免氣囊壓力過大。 第十一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2.2機(jī)械通氣時(shí)間氣管食

11、管瘺的發(fā)生是一連續(xù)漸進(jìn)的過程，隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長，氣囊壓迫對氣管壁的損傷也將隨之加重。因此，插管時(shí)間也是重要的危險(xiǎn)因素之一。由于氣囊長時(shí)間壓迫氣管粘膜引起局部缺血、水腫，或長時(shí)間使用同一氣管套管導(dǎo)致氣囊老化，失去彈性，氣囊的充氣量及壓力不斷增加，使氣管鉆膜局部損傷、潰破，從而導(dǎo)致氣管食管瘺的發(fā)生。Vila J等對15例氣管插管病例在拔管后1月行內(nèi)鏡檢查，這15例中，7例插管時(shí)間大于等于10天，另8例在10天以內(nèi)。檢查發(fā)現(xiàn)，10天以上的病例中存在肉芽腫和潰瘍的有71%，而10天以內(nèi)的病例中為37%。第十二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2.3氣道內(nèi)壓力也有學(xué)者認(rèn)為需注意氣道壓對套囊

12、封閉壓的影響，據(jù)報(bào)道的一項(xiàng)15例前瞻臨床試驗(yàn)表明，即使正確充盈套囊，如果氣道壓過高仍可造成氣道粘膜缺血性損傷。因此，在機(jī)械通氣過程中應(yīng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)選擇恰當(dāng)?shù)暮粑Ｊ?，在保證機(jī)體氧供的前提下降低氣道內(nèi)壓力，有助于減少氣管食管壁的損傷。第十三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2.4機(jī)械損傷機(jī)械損傷包括插管過程中或多次插管的機(jī)械因素導(dǎo)致氣管壁損傷，包括機(jī)械通氣過程中未對氣囊進(jìn)行放氣而調(diào)整插管的位置或重新固定等引起的機(jī)械磨損。氣管套管系帶過松，患者躁動、呼吸、咳嗽或體位變動時(shí)，使導(dǎo)管上下移動，也可造成氣管后壁的慢性損傷。因此，在插管時(shí)應(yīng)細(xì)致操作，機(jī)械通氣過程中如需調(diào)整導(dǎo)管位置，應(yīng)先抽癟氣囊空

13、氣，待調(diào)整好導(dǎo)管位置后，再重新充氣。有學(xué)者認(rèn)為插管后患者躁動或咳嗽等頭頸部的活動，不僅會加重氣囊壁與氣管壁的磨擦損傷，也會因體位改變而引起氣囊壓力的顯著改變，進(jìn)而又加重氣管食管壁的損傷。此外，體位的改變還可使氣管套管在氣管內(nèi)的相對位置改變，造成套管頂端與氣管壁的接觸，不僅可影響機(jī)械通氣的進(jìn)行，還可造成因套管頂端與氣管壁長時(shí)間的機(jī)械磨損而致氣管壁的壞死穿孔。第十四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月有學(xué)者就曾報(bào)道少數(shù)氣管食管瘺病例的瘺口位置與套管頂端的位置一致，系因氣管套管在氣管內(nèi)形成角度，套管頂端與氣管壁長時(shí)間的機(jī)械磨損而導(dǎo)致氣管食管瘺的發(fā)生。因此，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜減少患者的躁動具有積極意義，

14、可以防止或減少管壁的損傷，避免氣管食管瘺的發(fā)生。氣道護(hù)理中不恰當(dāng)?shù)牟僮饕彩窃斐蓺夤鼙趽p傷的因素之一。因此，吸痰時(shí)注意無菌操作，避免負(fù)壓過大及長時(shí)間負(fù)壓吸引和同一部位的反復(fù)抽吸等，減少因不恰當(dāng)?shù)奈挡僮鲗夤芎蟊谡衬さ膿p傷。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)人工氣道管理，對氣道吸入氣體的適當(dāng)加溫、濕化，有助于維持氣道鉆膜完整、纖毛正常運(yùn)動和氣道分泌物的排出，減少局部感染及降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，同時(shí)應(yīng)注意清除聲門下至插管氣囊之間的分泌物，也有助于降低肺炎的發(fā)生率。第十五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2.5其他因素促使氣管食管瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素還包括:胃管放置;慢性阻塞性肺病或長期的代謝性疾病(如糖尿病);

15、長期應(yīng)用激素或存在多種慢性基礎(chǔ)疾病，伴有低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等，均可使氣管粘膜菲薄易損、易感染、不易修復(fù);第十六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月反復(fù)感染，氣管切開使呼吸道失去密閉和相對無菌的環(huán)境，同時(shí)伴有多種耐藥菌感染或低血壓引起局部低灌注，導(dǎo)致氣管粘膜因感染、缺血、壞死而潰破;胃食管反流等引起的食管壁的炎癥反應(yīng);先天氣管發(fā)育畸形或氣管后壁薄弱等。第十七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3.臨床診斷及存在的問題吞咽亞甲藍(lán)是一種簡便而實(shí)用的方法，如果存在氣管食管瘺，理論上隨著病人的吞咽動作，亞甲藍(lán)染色劑可從氣管造口或氣管套管內(nèi)出現(xiàn)。 影像學(xué)檢查包括食管或氣管造影、螺旋CT

16、斷層掃描等，對于診斷氣管食管瘺具有重要意義，臨床上較為常用，特別是多排CT的應(yīng)用，也有助于明確瘺口的位置及大小 。第十八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡檢查包括纖維支氣管鏡、胃鏡及纖維喉鏡等檢查。目前對于氣管食管瘺的確診多通過內(nèi)鏡檢查完成，若條件允許，應(yīng)對每例可疑病例進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查不僅能明確診斷，還能確定瘺口的位置及大小，為臨床進(jìn)一步處理及治療提供依據(jù)。但因食管為肌性器官，內(nèi)鏡下檢查因視野角度等因素也不易發(fā)現(xiàn)較小的瘺口。實(shí)際上，任何一種診斷方法均有可能導(dǎo)致氣管食管瘺的漏診，而聯(lián)合應(yīng)用，如纖維支氣管鏡結(jié)合食管腔內(nèi)注入亞甲藍(lán)可提高診斷率。 第十九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2

17、022年6月氣管食管瘺的常見臨床表現(xiàn)包括:進(jìn)食或飲水后嗆咳;機(jī)械通氣中出現(xiàn)腹部脹氣，大量氣體進(jìn)入胃腸道;有效通氣量不足，持續(xù)漏氣;氣道吸出胃內(nèi)容物;反復(fù)肺部感染或肺部感染加重;肺部分泌物增多;吸痰管置入受阻等。 大多數(shù)機(jī)械通氣患者以出現(xiàn)明顯腹脹、胃腸引流管引出大量氣體或持續(xù)存在有效通氣量不足及出現(xiàn)難以控制的肺炎等表現(xiàn)為主。 第二十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月4.臨床處理及治療機(jī)械通氣過程中出現(xiàn)氣管食管瘺將導(dǎo)致難以控制的吸入性肺炎，吸氣相正壓氣體經(jīng)瘺口進(jìn)入消化道致肺泡有效通氣量不足、低氧血癥和CO2儲留等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響機(jī)械通氣的進(jìn)行和對原發(fā)病的治療，威脅患者生命。若不迅速采取有效

18、措施，平均存活期僅為1-6周，自發(fā)愈合很罕見。因此，一旦發(fā)生氣管食管瘺需予積極處理，對不能耐受外科手術(shù)治療的患者，先對瘺口進(jìn)行臨時(shí)封閉，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)修補(bǔ)。第二十一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月4.1瘺口的臨時(shí)封閉處理因?yàn)椴∏椴环€(wěn)定，需要依賴呼吸機(jī)輔助通氣，出現(xiàn)氣管食管瘺后往往不能耐受外科手術(shù)治療。而且修補(bǔ)術(shù)后繼續(xù)正壓通氣也易導(dǎo)致再次裂開和修補(bǔ)失敗。因此，對于機(jī)械通氣中發(fā)生的氣管食管瘺，首要的是封堵瘺口，保證機(jī)械通氣順利進(jìn)行，防止其他并發(fā)癥的發(fā)生，為治療原發(fā)病和后期治療爭取時(shí)間和機(jī)會。待患者脫機(jī)且病情穩(wěn)定后再行進(jìn)一步手術(shù)治療。封堵瘺口的同時(shí)，在原發(fā)疾病治療的基礎(chǔ)上，積極控制肺

19、部感染，減少胃內(nèi)容物的反流和積極的營養(yǎng)支持及加強(qiáng)呼吸道護(hù)理促進(jìn)瘺口的愈合。第二十二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月封堵瘺口可通過下移氣管插管或更換加長氣管套管使氣囊位于瘺口下方而達(dá)到。盡可能通過下移氣管導(dǎo)管或氣管套管使氣囊位于瘺口下方，這既避免了胃內(nèi)容物吸入肺內(nèi)、加重吸入性肺炎，又減少了正壓氣體經(jīng)瘦口進(jìn)入消化道，導(dǎo)致肺泡通氣量減少、加重呼吸衰竭以及加重腹腔脹氣。劉曉耘等有報(bào)道，采用氣管內(nèi)插管替代氣管套管的方法治療機(jī)械通氣中發(fā)生的氣管食管瘺:經(jīng)氣管套管放入氣管交換導(dǎo)管，置入過程應(yīng)輕柔無阻力，深度需保證其后置入氣管插管的氣囊超過瘦口位置，拔出原氣管套管，再沿氣管交換導(dǎo)管置入粗細(xì)合適的氣管

20、插管，插管深度應(yīng)保證氣囊后端位于瘺口遠(yuǎn)端，但應(yīng)避免過深超過隆突再拔出氣管交換導(dǎo)管，固定氣管內(nèi)插管。該方法操作簡單、快速、應(yīng)急性強(qiáng)，且不需要特殊器材，可達(dá)到臨時(shí)封堵瘺口的目的。 劉曉耘. 氣管內(nèi)導(dǎo)管替代氣管套管治療氣管食管瘺5例. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2008. (03): 403. 第二十三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月通過內(nèi)鏡放置氣管或食管支架也是安全、簡便、有效的姑息方法，對一些無法或短期無法手術(shù)的患者效果確切。國內(nèi)外已有較多應(yīng)用內(nèi)鏡下氣管或食管支架的植入對瘺口進(jìn)行臨時(shí)封閉的報(bào)道。第二十四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu)點(diǎn):用纖維支氣管鏡導(dǎo)入導(dǎo)絲快速、安全，且簡化了在X

21、線引導(dǎo)下需先插入超滑導(dǎo)絲、造影等程序。用纖維支氣管鏡在瘺口處監(jiān)視食管支架送架器的位置，指導(dǎo)支架釋放的時(shí)機(jī)準(zhǔn)確、安全、可靠。對機(jī)械通氣支持影響較小，自導(dǎo)絲置入成功后2-3min內(nèi)即可完成支架的置入，所需器械簡單，有熟練的纖維支氣管鏡操作經(jīng)驗(yàn)者即可完成。 近十幾年來，金屬支架置入術(shù)已廣泛用于解除上氣道阻塞和封閉氣管食管瘺口，重建氣管和食管的功能。植入支架有多種選擇，包括wilson一Cook塑膠氣囊支架和自膨式金屬支架等，選擇時(shí)應(yīng)考慮易彎曲和易去除的支架。內(nèi)鏡下支架置入術(shù)常見的并發(fā)癥是再狹窄、出血、繼發(fā)性氣管食管瘺和支架移位等 第二十五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月帶膜氣管支架置入可能

22、引起氣管內(nèi)分泌物排出困難，尤其對于肺部有病變同時(shí)體質(zhì)弱、惡病質(zhì)、咳嗽無力、痰液鉆稠不易咳出的患者。由于食管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，僅能放置金屬支架，食管的收縮往往會導(dǎo)致管壁磨損穿孔并殃及周圍組織器官，易導(dǎo)致再發(fā)新的氣管食管瘺。機(jī)械通氣相關(guān)的氣管食管瘺的瘺口常位于氣管上段和頸部食管，食管支架易移位進(jìn)入喉咽部，患者可出現(xiàn)難以忍受的異物感，這便決定了其短效、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高且嚴(yán)重的特點(diǎn)。目前內(nèi)鏡下支架置入術(shù)多應(yīng)用于由惡性腫瘤等引起的氣管食管瘺患者，或部分短期內(nèi)無法耐受手術(shù)修補(bǔ)的良勝氣管食管瘺患者。關(guān)于支架置入用于治療良性氣管食管瘺的臨床報(bào)道病例數(shù)尚少，缺乏其長期觀察遠(yuǎn)期并發(fā)癥的資料。因此，對于良勝氣管食管瘺患

23、者，在選擇支架置入時(shí)仍需謹(jǐn)慎，尤其是年輕患者仍應(yīng)慎用。第二十六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月4.2外科手術(shù)修補(bǔ)外科手術(shù)修補(bǔ)縫合瘺口仍是獲得性良性氣管食管瘺的首選治療方法，對于氣管食管瘺診斷明確者，如全身情況允許，應(yīng)盡快行手術(shù)修補(bǔ)。氣管食管瘺的手術(shù)方法有多種，在明確瘺口位置和瘺口大小的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)病變部位、病人身體狀況等綜合考慮，合理選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。目前多采用的手術(shù)方式包括單純縫合修補(bǔ)、材料修補(bǔ)及切除并重建氣管或食管等。氣管食管瘺切開分別修補(bǔ)術(shù):適合于早期發(fā)現(xiàn)、瘺口較小、局部污染較輕者。對于瘺口大的患者，行單純縫合修補(bǔ)手術(shù)，容易導(dǎo)致手術(shù)失敗。材料修補(bǔ)適用于瘺口較大、單純縫合有困

24、難者。修補(bǔ)材料包括帶蒂肌瓣及生物材料等。第二十七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月用肋間肌瓣作為食管呼吸道瘺修補(bǔ)材料具有以下優(yōu)點(diǎn):取材簡便，左、右側(cè)開胸均可，且無需另行手術(shù)切口;由于肋間肌血管分布規(guī)律，帶蒂肌肉瓣制作簡單，且易成活;肋間肌瓣具有抗感染力強(qiáng)、抗拉力強(qiáng)、易與瘺口周圍組織緊密縫合等特點(diǎn);胸內(nèi)高、低位瘺均適用，手術(shù)可根據(jù)瘺口水平選用相應(yīng)高度的肋間肌作修補(bǔ)材料，適用范圍大等。頸闊肌肌瓣修復(fù)氣管食管瘺，具有材料充分，血運(yùn)好，不臃腫，易成活，抗感染力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)?？p合多主張應(yīng)用可吸收線，可防止異物反應(yīng)，提高手術(shù)成功率。 第二十八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月食管雙瓣修補(bǔ)氣管缺

25、損，同期完成胃代食管術(shù)；該術(shù)式適合于氣管壁、食管鉆膜缺損范圍大、獲得性氣管食管接瘺管切開修補(bǔ)失敗或曠置段食管腔內(nèi)感染保守治療無效者，效果確切。早期診斷、及早治療，術(shù)后防止胃液反流、降低食管壓、減少咳嗽等對提高氣管食管瘺手術(shù)修補(bǔ)的成功率均很重要。第二十九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月其他手術(shù)方式還包括：(l)食管后壁瓣修補(bǔ)氣管缺損、結(jié)腸代食管術(shù)：該術(shù)式需要分期完成，第1期食管外置防止消化液進(jìn)入呼吸道，第2期用食管后壁修補(bǔ)氣管缺損，結(jié)腸代食管。(2)氣管食管瘺曠置、食管改道術(shù):對直接修補(bǔ)失敗或疹口大的獲得性氣管食管瘺可采用此術(shù)式，要求患者能耐受較大的手術(shù)。第三十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)

26、作于2022年6月4.3其他方法如喪失早期手術(shù)修補(bǔ)的機(jī)會，應(yīng)先保守治療一段時(shí)間，待瘺口周圍組織炎癥消退后再行手術(shù)修補(bǔ)為宜。因感染較重的食管壁難以耐受縫線拉力，術(shù)后容易再度裂開，而致瘺口復(fù)發(fā)。在機(jī)械通氣過程中氣管食管瘺的保守治療，主要包括在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，積極營養(yǎng)支持、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保證機(jī)體氧供、減少胃內(nèi)容物對呼吸道的污染、積極治療吸人性肺炎、加強(qiáng)口腔護(hù)理和人工氣道管理及促進(jìn)瘺口修復(fù)。行胃造瘺術(shù)可通過改變進(jìn)食途徑起到緩解肺部感染、進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的目的。但是，陳文慶等認(rèn)為胃造瘺術(shù)治療食管呼吸道瘺并非良策，如瘺口位置稍低，修補(bǔ)手術(shù)以前行胃造瘺灌喂飲食時(shí)由于返流仍然可以引起嗆咳及肺內(nèi)感染。在保守治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)纖維支氣管鏡局部注入及氣管內(nèi)滴注重