機械通氣基本模式以及臨床應用

1、關于機械通氣的基本模式及臨床應用第一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月攝取O2排出CO2-肺的呼吸攝取O2排出CO2第二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月自主呼吸：呼吸肌收縮，使胸廓擴張，胸腔負壓增加，肺泡內(nèi)壓力低于氣道口，氣體被吸入肺內(nèi)。567自主呼吸胸內(nèi)壓0+110自主呼吸肺泡內(nèi)壓第三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月周圍化學感受器（頸動脈體、主動脈體）延髓化學感受器大腦脊髓末梢神經(jīng)PaO2PaCO2PH呼吸肌膈肌呼吸中樞第四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月機械通氣模擬自主呼吸-負壓通氣以高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，將氣體壓入肺內(nèi)-正壓通氣第五張，PPT共六十

2、五頁，創(chuàng)作于2022年6月哈瓦德大學教授菲利普德林克 美國 1929年 負壓呼吸機-“鐵肺”第六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1929年JAMA雜志上刊登了有關應用“鐵肺”成功搶救一例脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文，引起了很大的轟動。第七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月正壓通氣-呼吸機O2CO2第九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月機械通氣提供足夠的肺泡通氣，糾正急性高碳酸血癥。改善氧合，糾正低氧血癥。維持或增加肺容積減少呼吸做功第十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月正壓通氣1005胸腔內(nèi)壓的變化機械通氣567自主呼吸第

3、十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月0FlowTiTe峰壓平臺壓PEEPtP克服氣道阻力克服彈性阻力第十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月定容呼吸模式呼吸機提供恒定的VT給病人通氣,而氣道壓將隨病人氣道阻力和順應性的變化而變化。 VT C VTC P P當C（哮喘 ARDS 肺不張等）如VT保持恒定，則P將升高，可能造成氣壓傷。在使用定容呼吸模式時應特別注意氣壓傷的問題。第十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月+1-10機械通氣自主呼吸肺泡內(nèi)壓的變化10020第十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月定壓呼吸模式呼吸機提供恒定的 P給病人通氣,而病人VT將隨氣

4、道阻力和順應性的變化而變化。 VT VT C P P C當C（哮喘 ARDS 肺不張等）VT必然下降，即不能保證VT的恒定。故使用定壓模式過程中要特別注意潮氣量的監(jiān)測。第十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機基本的通氣模式有哪些？每種模式各有何特點？ 第十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月機械控制通氣(controlled mechanical ventilation CMV) 呼吸機按預置好的Rf 和VT對病人進行間歇正壓通氣。與病人自主呼吸無關?；杳?、無自主呼吸或自主呼吸極弱的病人使用較好。 第十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月機械控制通氣(CMV)有自

5、主呼吸的病人使用常發(fā)生人-機對抗，一般不能耐受。第十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助或同步通氣(Assisted mechanical ventilation ,AMV Assist)在呼吸機內(nèi)設置觸發(fā)裝置，呼吸機的通氣靠病人自主吸氣時產(chǎn)生的負壓或流量觸發(fā)(即靈敏度），呼吸機一被觸發(fā)即按預置好的條件(VT FiO2等）給病人通氣一次。-3第十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機的觸發(fā)壓力觸發(fā)：病人吸氣時氣道內(nèi)壓力降低，呼吸機檢測到此壓力變化而起動送氣，從而完成同步吸氣。0壓力壓力觸發(fā)t第二十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機的觸發(fā)流量觸發(fā)：在呼吸機環(huán)

6、路內(nèi)輸送一恒定的持續(xù)氣流，由微機檢測呼吸回路中入口和出口兩端的氣流流速，當兩端氣流流速差值達預定水平時即觸發(fā)呼吸機送氣。較壓力觸發(fā)敏感。背景氣流510L/min觸發(fā)流量13L/minFi = Fe Fi Fe =第二十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機的觸發(fā)呼吸機對病人吸氣動作進行檢測壓力降低的大小、流速差值的大小，通常是可以調(diào)節(jié)的，稱為觸發(fā)靈敏度(sensitivity) 。輔助呼吸時用此方式。第二十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助或同步通氣(Assist)與病人自主呼吸配合很好，很少人機對抗。但RR過快時，同步也難。病人自主呼吸微弱或停止即不能觸發(fā)呼吸機，造

7、成危險。-3第二十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助/控制通氣(A/C)CMVAssist，可自動轉換。病人有SR則觸發(fā)呼吸機行Assist，如無SR或SR不能在機械通氣周期內(nèi)觸發(fā)呼吸機(呼吸過慢、微弱），則行控制通氣。-3ACCC第二十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助/控制通氣(A/C)容量 控制/輔助(VCV)輔助/控制(A/C)通氣壓力 控制/輔助(PCV)第二十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助/控制通氣(A/C)-容量控制確保在預設置的吸氣時間以設置的Rf為病人提供預設置的VT吸氣流速按設定恒穩(wěn)不變?nèi)缭谖鼩馄陂g病人作出吸氣努力PFlowtt

8、TiTe第二十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助/控制通氣(A/C)-壓力控制呼吸機按預設置的Rf、吸氣時間及吸氣壓力送氣，確保在整個吸氣期維持設置的吸氣壓力恒穩(wěn)不變。容量取決于所設置的壓力值、Ti和病人肺順應性，F(xiàn)low可變，呈自動下降趨勢。PFlowttTiT第二十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助/控制通氣(A/C)安全、舒適，無需病人呼吸做功。容易產(chǎn)生呼吸機依賴，呼吸肌萎縮。第二十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月間歇指令通氣(IMV)讓病人在機械控制通氣之間可以進行自主呼吸（頻率很慢的）CMVSR第二十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月

9、間歇指令通氣(IMV)無同步裝置，可能出現(xiàn)人-機對抗應用不當，增加呼吸做功，呼吸肌疲勞第三十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月同步間歇指令通氣(SIMV)觸發(fā)窗觸發(fā)窗-2設置同步裝置，保證機械通氣在行IMV時與病人SR相同步。A第三十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月同步間歇指令通氣(SIMV)觸發(fā)窗觸發(fā)窗-2AC觸發(fā)窗C設置同步裝置，保證機械通氣在行IMV時與病人SR相同步。A/CSR第三十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月同步間歇指令通氣(SIMV)-2ACSIMV-VCSIMV-PCPtt第三十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月同步間歇指令通氣(SI

10、MV)不干擾病人SR，病人可調(diào)整自主呼吸，保證有效通氣。不易產(chǎn)生呼吸機依賴，為撤離呼吸機前較好的通氣手段。自主呼吸時呼吸機供氣延遲，呼吸機管道增加了吸氣阻力，使呼吸做功增加。第三十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月壓力支持通氣(pressure support ventilation PSV)病人自主吸氣時，觸發(fā)呼吸機提供高速氣流使氣道壓上升并維持在預置的壓力水平，以支持病人吸氣。呼氣:當自主吸氣流速降低到某一閾值（一般為最高吸氣流速的25%）時停止送氣，病人開始呼氣。第三十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月壓力支持通氣(PSV)能有效地幫助病人克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少

11、呼吸做功，防止呼吸肌疲勞。病人自主呼吸，Rf 、I/E等由其自身決定，很少人機對抗。當病人自主呼吸停止時將出現(xiàn)窒息。第三十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月壓力支持通氣(PSV)VT的多少取決于病人吸氣的力量和PSV壓力的高低。PSV壓力30cmH2O時，VT多由呼吸機提供，相當于同步定壓通氣。PSV吸氣氣流，使吸氣期VT增加，吸氣省力。呼氣期起到PEEP的作用。與PEEP一樣，當CPAP在較高水平時：雖可改善肺泡萎陷，但也使氣壓傷的危險增大；使患者通氣受到限制，不利于CO2排出。第四十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道壓力釋放通氣（APRV）即在高水平CPAP時給予周

12、期性的、短暫的氣道壓力釋放，以滿足患者肺內(nèi)氣體的排除，滿足通氣要求。Pt0CPAP第四十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月如將APRV的壓力釋放時間設置到足以讓患者自主呼吸的長度，APRV即變成了Bi-PAP。Pt0Bi-PAP第四十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）自主和無自主呼吸時均可分別調(diào)節(jié)兩個壓力水平和時間進行通氣。在通氣周期的任何時間均可進行不受限制的自主呼吸。可根據(jù)不同要求靈活調(diào)節(jié)出多種通氣方式。P2P1呼氣壓力吸氣壓力T1PtCPAP0CPAPT2第四十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）

13、P1=吸氣壓力，T1=吸氣時間，P2=0或PEEP值,T2=呼氣時間，即相當于壓力控制。 T2=預期控制呼吸周期 T1 ，即相當于定壓的SIMV。P1= PEEP ，T1=無窮大，P2=0, T2=0，即相當于CPAP。P2P1PEEP吸氣壓力T1PtP2 =0CPAPT2PEEPT1第四十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月對患者初始呼吸機治療時，最好選擇哪種模式？如何設置、調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)？第四十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月初始選擇：輔助/控制通氣(A/C)潮氣量（VT）812ml/kg；68ml/kg；46ml/kg。以氣道平臺壓不超過30cmH2O為度8ml/kg

14、6ml/kg每2小時減1ml/kg每2小時增加1ml/kg平臺壓 30cmH2O第四十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)每分通氣量設置呼吸頻率適合的分鐘通氣量靠PaCO2來評估呼吸頻率： 1215bpm（不超過35bpm）30分鐘做血氣分析指導呼吸機調(diào)節(jié)A/C模式下， Rf設置對病人呼吸做功影響不大。第五十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月以PaCO2指導VT、RF的調(diào)節(jié)血氣分析：PaCO2 35mmHg降低潮氣量、減少呼吸頻率；血氣分析：PaCO2 35mmHg增加潮氣量、增加呼吸頻率。第五十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺順應性降低的患者，為優(yōu)先保證平臺

15、壓在30cmH2O，VT可調(diào)低至46ml/kg，此時患者PaCO2可能升高，只要在55mmHg以內(nèi)，便可以接受。平臺壓 30cmH2OVT 46ml/kg，呼吸頻率=35bpmPaCO24555mmHg第五十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)：12cmH2O（負壓）；流量觸發(fā)：13L/min吸氣流速的調(diào)節(jié)與患者的呼吸做功相關，若flow的設置不能滿足患者對流速的需求時，患者吸氣費力，呼吸做功增加。因此設置要高于患者需求。第五十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助通氣Vol (ml)輔助通氣Vol (ml)

16、吸氣流速的調(diào)節(jié)第五十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月控制通氣Vol (ml)Paw (cm H2O)吸氣流速的調(diào)節(jié)第五十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月吸氣流速（flow）患者分鐘通氣量越大，對吸氣流速的需求也越高，恒定流速(定容模式)就不一定能滿足患者的流速需求。此時改用定壓模式可能會改善患者的吸氣。第五十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月吸入氧濃度FiO2高往低調(diào)：100%-40%長時間吸入60%以上的氧易造成氧中毒。不能將氧濃度降至60%以下，表明存在分流。需要加用PEEP。PEEP第五十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月氧濃度FiO2與PEE

17、P復合調(diào)節(jié)，達到氧合功能目標（PaO25580mmHg，SpO28895%）ARDSNet推薦的PEEP策略第五十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高PEEP策略的建議患者能夠耐受：穩(wěn)定的血壓，無氣壓傷。第六十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月調(diào)節(jié)I:E：一般在1:1.52COPD及高碳酸血癥病人的呼氣時間宜長， I:E在1:2.51:4，可控制肺動態(tài)過度膨脹。通過調(diào)節(jié)吸氣流速及平臺時間，以改變I:E第六十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月撤離呼吸機時如何選擇模式？第六十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月撤離呼吸機的指征全身情況好轉，神清、安靜合作。原發(fā)病改善，循環(huán)功能穩(wěn)定。RR25bpm, Vt6ml/kg