圍術(shù)期ICU患者高血壓和心血管風(fēng)險(xiǎn)綜合管理策略課件

1、圍術(shù)期ICU患者高血壓和心血管風(fēng)險(xiǎn)綜合管理策略圍手術(shù)期血壓管理和不良事件靜脈用降壓藥物和圍術(shù)期不良事件尼卡地平在圍術(shù)期的作用特性圍術(shù)期ICU患者高血壓和心血管風(fēng)險(xiǎn)綜合管理策略外科手術(shù)患者術(shù)后約6%可出現(xiàn)圍術(shù)期高血壓1有術(shù)前高血壓病史的外科患者25%可出現(xiàn)圍手術(shù)期高血壓2心血管外科、神經(jīng)外科更為常見(30%80%)2圍術(shù)期高血壓是手術(shù)常見合并癥圍術(shù)期高血壓:指從確定手術(shù)治療到與本手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束期間，病人的血壓高于正常血壓30%，或收縮壓(SBP)140mmHg、舒張壓(DBP)90mmHg。不同手術(shù)類型急性術(shù)后高血壓的發(fā)生頻率21. Hogenson KD.J Post Anesth N

2、urs. 1992;7(1):38-44. 2. Haas CE,et al.Am J Health Syst Pharm. 2004;61(16):1661-73.術(shù)前高血壓和術(shù)后不良事件發(fā)生率相關(guān)事件發(fā)生率(%)比值比 無ISH (n = 1457)ISH (n = 612)腎衰竭/功能不全6.78.81.3 (0.9-1.9)卒中6.310.11.7 (1.2-2.3)左室功能不全29.134.31.3 (1.0-1.6)腎衰竭/功能不全,卒中,左室功能不全, 死亡33.240.91.4 (1.1-1.7)Aronson S et al. Anesth Analg. 2002;94:10

3、79-84.N = 2069 冠脈搭橋術(shù)(CABG)ISH =孤立收縮期高血壓圍術(shù)期血壓急性升高不加以控制可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥心肌缺血或梗死左心衰竭和/或肺水腫手術(shù)部位出血腦出血Hogenson KD. Post Anesth Nurs. 1992;7(1):38-44.急性高血壓的病理生理學(xué)血管壁機(jī)械壓力 血壓血管收縮因子釋放血壓升高內(nèi)皮損傷激活凝血系統(tǒng)血管收縮因子進(jìn)一步釋放小血管纖維素性壞死壓力性利鈉血容量降低RAAS 激活血管加壓素，內(nèi)皮素兒茶酚胺類物質(zhì)Major physiologic derangementsCourtesy of JJ Ferguson III, MD.急性高血壓可加重

4、器官損傷，導(dǎo)致不良事件增加圍術(shù)期不良事件(心梗)的發(fā)生機(jī)制Devereaux PJ et al. CMAJ. 2005;173:627-34.炎癥高凝狀態(tài)應(yīng)激因素低氧TNF-IL-1IL-6CRPPAI-1Factor VIIIPlatelet reactivityAntithrombin III兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平氧輸送斑塊撕裂冠狀動(dòng)脈剪向力斑塊破裂血壓心率游離脂肪酸胰島素相對(duì)缺乏氧需求心肌缺血急性冠脈血栓圍手術(shù)期心梗圍手術(shù)期血壓管理和不良事件靜脈用降壓藥物和圍術(shù)期不良事件尼卡地平在圍術(shù)期的作用特性圍術(shù)期ICU患者高血壓和心血管風(fēng)險(xiǎn)綜合管理策略急性高血壓的治療模式急性血管損傷具有慢性后遺癥避

5、免血壓變異過大(過高/過低)Courtesy of JL Izzo Jr, MD.SBP 過高 心臟負(fù)荷增加 血管損傷加重SBP 過低 血栓形成? 器官功能不全Blood Pressure Control with Clevidipine Compared with Nitroglycerin, Sodium Nitroprusside, or Nicardipine in the Treatment of Peri-operative Hypertension: Results of the Three Randomized ECLIPSE Trials ECLIPSE研究ECLIPSE:

6、研究設(shè)計(jì)3 項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、開放標(biāo)簽，平行對(duì)照研究61個(gè)醫(yī)學(xué)中心的心臟外科氯維地平(氯維地平)和硝酸甘油( NTG )或硝普鈉( SNP) 或尼卡地平的對(duì)照研究氯維地平vs 硝酸甘油氯維地平 vs 硝普鈉氯維地平vs 尼卡地平氯維地平(n = 268)硝酸甘油(n = 278)氯維地平(n = 296)硝普鈉(n = 283)氯維地平(n = 188)尼卡地平(n = 193)圍術(shù)期術(shù)后1:11:11:1Aronson et al. ACC 2007.患者選擇標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)入組前 18歲書面知情同意書計(jì)劃進(jìn)行 CABG、 OPCAB、 MIDCAB 或瓣膜置換/修補(bǔ)術(shù)隨機(jī)入組后圍術(shù)期高血壓需要進(jìn)行治

7、療研究終點(diǎn)主要研究終點(diǎn)*- 30天內(nèi)臨床結(jié)局累計(jì)發(fā)生率死亡心肌梗死: 癥狀性表現(xiàn)、心肌酶升高和/或新的ECG 改變卒中: 出血性或出血性腎功能不全: 血肌酐 2.0 mg/dL且自術(shù)前到手術(shù)增加 0.7 mg/dL次要研究終點(diǎn)7天內(nèi)的嚴(yán)重不良反應(yīng)(SAEs) 用藥后24小時(shí)內(nèi)的血壓控制* Blinded CEC adjudication of all primary measuresAronson S, et al. Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.統(tǒng)計(jì)分析研究病例合計(jì)為1512 例 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行多元logistic回歸分析以確定血壓控制和30天死亡率之間的關(guān)

8、系 血壓控制使用特定SBP范圍以外的曲線下累積面積(AUC),并作為連續(xù)變量進(jìn)行分析Aronson S, et al. Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.ECLIPSE: 不同降壓藥物的安全性終點(diǎn)發(fā)生率(%)氯維地平NTG氯維地平SNP氯維地平NIC死亡2.83.41.74.74.43.2心肌梗死3.33.51.42.32.31.1卒中1.62.31.11.50.61.1腎功能不全6.98.18.59.18.35.9ECLIPSE-NTGECLIPSE-SNPECLIPSE-NICAronson S et al. Presented at ACC. 2007.

9、Aronson S, et al. Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.氯維地平 vs 尼卡地平: 尼卡地平不良事件發(fā)生率略低，但總體無顯著性差異氯維地平n/N (%)N=188Nicardipinen/N (%)N=193P Value死亡8/181 (4.4)6/189 (3.2)0.53心肌梗死4/173 (2.3)2/183 (1.1)0.37卒中1/173 (0.6)2/183 (1.1)0.60腎功能不全15/180 (8.3)11/185 (5.9)0.38Aronson S, et al. Anesth Analg. 2008;107(4):11

10、10-21.ECLIPSE研究比較了氯維地平與硝酸甘油、硝普鈉和尼卡地平治療心外手術(shù)患者圍術(shù)期高血壓的療效與安全性，主要結(jié)局為30天內(nèi)的死亡事件、心肌梗死、中風(fēng)和腎功能障礙。Aronson S, et al. Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.和硝普鈉相比，尼卡地平更顯著降低心臟外科圍術(shù)期不良事件Time (hours)不同降壓藥物的血壓控制通過AUC進(jìn)行分析下限上限06122418SBP(mm Hg)Cumulative AUC calculated for excursions outside prespecified range. Lower AUC =

11、 tighter BP control.AUC = area under the curveAronson S,et al.Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.圍術(shù)期高血壓患者30天內(nèi)復(fù)合終點(diǎn)：血壓變異度越大，不良事件發(fā)生率越高Aronson S,et al.Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.風(fēng)險(xiǎn)比95% CI 下限、上限1.201.06, 1.271.431.13, 1.611.711.20, 2.052.051.27, 2.612.461.35, 3.31圍手術(shù)期血壓的血壓波動(dòng)可增加患者30天內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)Aronson S,

12、et al. Does perioperative systolic blood pressure variability predict mortality after cardiac surgery? An exploratory analysis of the ECLIPSE trials. Anesthesia and analgesia 2011;113(1):19-30. I mm Hg x 60 min 2 mm Hg x 60 min3 mm Hg x 60 min4 mm Hg x 60 min5 mm Hg x 60 min0123460分鐘平均血壓波動(dòng)特定SBP范圍: 不

13、同降壓藥物的AUC比較ECLIPSENTGECLIPSESNPECLIPSENICmm Hg x min/hp = 0.0006p = 0.0027p = 0.8508氯維地平n=269NTGn=278氯維地平n=295SNPn=284氯維地平n=187NICn=194Range = Pre-/post-op SBP 75-145, Intra-op SBP 65-135Aronson S,et al.Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.尼卡地平和氯維地平血壓控制平穩(wěn)性接近，均優(yōu)于硝普鈉和硝酸甘油氯維地平AUC (mm Hg X min/h)Median其他AU

14、C (mm Hg X min/h)MedianP ValueECLIPSENTG4.148.870.0006ECLIPSESNP4.3710.50.0027ECLIPSENIC1.761.69NSAronson S,et al.Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.ECLIPSE研究帶來的啟示不同降壓藥物血壓控制以及對(duì)預(yù)后的影響略有差異尼卡地平和氯維地平對(duì)血壓的控制更為平穩(wěn)，理論上可能降低圍術(shù)期不良事件；和尼卡地平相比，第三代鈣拮抗劑氯維地平不良事件發(fā)生率略高，但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；硝普鈉用藥患者的死亡率相對(duì)升高。首次靜脈降壓藥24小時(shí)內(nèi)平均SBP變化 尼卡地平降壓特

15、點(diǎn)：先快后慢，穩(wěn)步控制血壓；降壓平穩(wěn)，血壓波動(dòng)少，無血壓反跳；療效持續(xù)，血壓可24小時(shí)穩(wěn)定在較窄范圍；用藥方式和體重?zé)o關(guān)，劑量調(diào)整方便；Am Heart J 2009;158:599-606.e1.)2007年- 2008年4月，N=1588美國25個(gè)研究中心靜脈應(yīng)用不同降壓藥物的患者尼卡地平對(duì)不同部位手術(shù)均有顯著降壓療效David D,et al.J CardiothoracVascAnesth 1991;5:357-61.尼卡地平圍術(shù)期降壓作用得到指南和專家認(rèn)可2010年荷蘭高血壓危象處理指南2012年ExpertOpinInvestigDrugs雜志權(quán)威推薦Sarafidis PA,et

16、 al. Expert Opin Investig Drugs. 2012;21(8):1089 -106.van den Born BJ,et al.Dutch guideline for the management of hypertensive crisis-2010 revision. Neth J Med. 2011;69(5):248-55圍手術(shù)期血壓管理和不良事件靜脈用降壓藥物和圍術(shù)期不良事件尼卡地平在圍術(shù)期的作用特性圍術(shù)期ICU患者高血壓和心血管風(fēng)險(xiǎn)綜合管理策略尼卡地平藥理學(xué)特性和降壓特性靶器官保護(hù)特性維持腦部供血，提高腦組織氧分壓，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞功能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，缺血區(qū)優(yōu)先供

17、血，不抑制心臟傳導(dǎo)和心肌收縮，降低心臟事件維持腎臟供血，增加尿鈉排出，增加尿量治療劑量不引起肺動(dòng)-靜脈分流，不降低血氧飽和度2Narotam PK,et al. J Neurosurg 2008;109:1065-1074.Frishman WH, et al. Med Clin North Am. 1988;72:523-547. Smith SA,et al.J Hypertens. 1987;5(6):693-7.Unetani H,et al.Masui. 2001;50(1):2-6.Japanese全面靶器官保護(hù)134不擴(kuò)張靜脈，改善組織血流和微循環(huán)5硝普鈉和硝酸甘油均具有盜血效應(yīng)

18、，降低缺血區(qū)血流量硝普鈉氰化物中毒可抑制心腦細(xì)胞代謝，烏拉地爾中樞鎮(zhèn)靜作用不利于機(jī)體對(duì)急性高血壓的保護(hù)性自我調(diào)節(jié)尼卡地平肝臟代謝，肝腎雙通道排泄，故腎功能不全患者可安全應(yīng)用，而硝普鈉具有腎毒性；烏拉地爾通過腎臟代謝硝普鈉可引起肺動(dòng)-靜脈分流，降低血氧飽和度硝普鈉、烏拉地爾和硝酸甘油均擴(kuò)張靜脈，不利于組織器官灌注硝普鈉和烏拉地爾均無擴(kuò)冠效應(yīng)，硝酸甘油相比，尼卡地平尼卡地平對(duì)微小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用更強(qiáng)地爾硫卓由于其負(fù)性傳導(dǎo)和負(fù)性肌力作用，心臟不良反應(yīng)較高作為鈣拮抗劑：和地爾硫卓相比，尼卡地平血管選擇性更強(qiáng)，心臟不良事件更低AVSNAVSN可導(dǎo)致心率、心肌收縮力和氧需求反射性增加冠脈血管擴(kuò)張二氫吡啶類(

19、尼卡地平)：選擇性血管擴(kuò)張(動(dòng)脈，靜脈影響不大)非二氫吡啶類(如地爾硫卓/維拉帕米): 同時(shí)作用于心臟組織和血管減緩心率外周和冠脈擴(kuò)張負(fù)性肌力作用外周血管擴(kuò)張F(tuán)rishman WH, et al. Med Clin North Am. 1988;72:523-547. Adapted from Goodman and Gilmans: The Pharmacologic Basis of Therapeutics. 9th ed. 2001.3. Pepine C.Clin Cardiol. 1989;12(5):240-6.尼卡地平地爾硫卓維拉帕米外周血管擴(kuò)張1+冠脈擴(kuò)張2+竇房結(jié)抑制2+房室結(jié)抑制20+心肌