原因不明發(fā)熱(FUO)課件

1、發(fā)熱原因待查(FUO) 發(fā)熱的基本概念 FUO的定義 FUO的病因分類和診斷步驟 FUO時(shí)應(yīng)用的一些檢查 面對(duì)FUO的經(jīng)驗(yàn)之談體溫-由產(chǎn)熱和散熱間的平衡所決定體 溫 調(diào) 節(jié)感 覺 系 統(tǒng) 效 應(yīng) 器 官皮膚下丘腦脊髓保 暖 行 為寒戰(zhàn) 非 寒 戰(zhàn) 產(chǎn) 熱血 管 張 力出 汗下丘腦體溫中樞發(fā)熱的基本概念畏寒寒戰(zhàn)血管收縮立毛肌收縮心率加快發(fā)熱的基本概念 致熱原 單核-巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子 作用于下丘腦合成 PGE2 cAMP 釋放 體溫調(diào)定點(diǎn)升高 產(chǎn)熱效應(yīng)發(fā)熱致熱原可以是外源性的,也可是內(nèi)源性的可以是感染性的,也可為非感染性的發(fā)熱的病理生理機(jī)理發(fā)熱的基本概念不明原因發(fā)熱(FUO)的定義體溫多次38.3

2、;發(fā)熱時(shí)間持續(xù)3周;經(jīng)1周完整的病史詢問(wèn)、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后病因仍然未明。 Petersdorf and Beeson (1961) Durack & Street 的分類與定義 (1991)FUO的病因分類 和診斷步驟國(guó)內(nèi)報(bào)道成人FUO病因1湖南（102例）2重慶（184例）3上海（168例）4北京PUMCH（110例）5北京PUMCH（449例）感染性疾病51%54.3%（結(jié)核30）54.8%52.7（結(jié)核46.6）56.8（結(jié)核43.6）結(jié)締組織病19.610.315.519.119.6惡性腫瘤9.8%17.9%14.3%6.46.5其它9.8%2.8%6.0%14.57.0未明

3、9.8%14.7%9.5%7.310.8中國(guó)抗感染化療雜志 2004（4）羅百靈 , 朱錦琪 , 胡成平中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志（臨床版） 2006（11）卓超 , 王其南 , 黃文祥 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué) 2006（6）陳亮 , 黃小萍 中華內(nèi)科雜志1998（9）秦樹林;劉曉清;王愛霞;盛瑞媛 中華內(nèi)科雜志2004（9期）馬小軍,王愛霞,鄧國(guó)華,盛瑞媛 國(guó)內(nèi)100例兒童發(fā)熱待查的臨床分析 2005（6）張斌 , 張曉潔5歲（36例）5歲組（64例）感染性疾病29（80.5%）32（50%）結(jié)締組織病2（5.6）17（26.6）惡性腫瘤1（2.8）4（6.2%）其它1 （2.8）1 （1.6%）未明3（8.3

4、%）10（15.6%）臺(tái)灣的FUO病因 (C Chin et al, 2005) 美國(guó)“FUO病因可以多達(dá)140余種” Harrisons Principles of Internal Medicine 三大主要病因：感染 (30-50%)自身免疫性疾病 (10-20% )： SLE, RA, 顳動(dòng)脈炎, 系統(tǒng)性血管炎, 成人Stills 病. 腫瘤性疾病 (5-10%)：淋巴瘤, 白血病, 腎癌, 消化道腫瘤, 轉(zhuǎn)移癌其它 (10-20%)：藥物熱、偽熱、栓塞、甲亢等病因不明 10-25%5年的病死率僅為3.2 不同的年齡段、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、地域、年代、工業(yè)化進(jìn)程等不同實(shí)用內(nèi)科學(xué) 2010引自

5、：Harrisons Principles of Internal Medicine病史和體格檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)初步檢查（血尿常規(guī)、生化、ESR、PPD、血尿培養(yǎng)、胸片等）相應(yīng)檢查治療、隨診胸腹盆CT平掃增強(qiáng)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)確定下一步方向感染重復(fù)病原學(xué)病毒血清學(xué)TTE/TEELP鼻竇腫瘤BM內(nèi)窺鏡骨掃描LN活檢免疫自身抗體動(dòng)脈造影活檢（肌、顳A、腎）其它偽熱藥物熱甲亢亞甲炎（）（）（）（）PUMCH簡(jiǎn)化流程 FUO時(shí) 應(yīng)用的一些檢查C 反應(yīng)蛋白 (C-reactive protein,CRP )屬于炎癥急性期蛋白,能和肺炎球菌的C多糖起反應(yīng)，所以稱C反應(yīng)蛋白;炎癥巨噬細(xì)胞、脂肪細(xì)胞釋放IL6肝臟合成 CRP

6、。有助于補(bǔ)體結(jié)合、調(diào)理吞噬作用；在炎癥刺激時(shí)血中濃度增高，非特異性，是組織破壞的指標(biāo);在急性炎癥發(fā)生6小時(shí)升高，48小時(shí)達(dá)峰和ESR意義類似，但不受貧血、紅細(xì)胞增多、充血性心力衰竭、高球蛋白等病的影響正常10 mg/L,可隨年老輕度升高CRP增高的臨床意義增高見于:1040 mg/L-晚期妊娠、輕微炎癥、肥胖、藥物、劇烈活動(dòng)、雌激素替代、病毒感染、某些腫瘤（如結(jié)腸癌）、透析40200 mg/L 活動(dòng)炎癥、細(xì)菌感染200 mg/L 嚴(yán)重細(xì)菌感染和燒傷 近來(lái)研究提示：基線增高可增加糖尿病、高血壓、心血管疾病發(fā)病Hs- CRP：用于評(píng)價(jià)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降鈣素原 PCT-Procalcitonin是甲狀

7、腺C細(xì)胞產(chǎn)生的降鈣素的前體通常不釋放入血,和嚴(yán)重感染相關(guān)的全身反應(yīng)有關(guān)血中半衰期2530小時(shí)薈萃分析發(fā)現(xiàn)PCT對(duì)菌血癥診斷的敏感性及特異性為76%和70%.對(duì)于急診成年病人的細(xì)菌感染的診斷意義，PCT不如CRP，但對(duì)提示感染嚴(yán)重程度有效（120非創(chuàng)傷病人）姓名：性別：男年齡：27病案號(hào)：？科室：內(nèi)科門診主管醫(yī)師：?測(cè)定值參考值 （平均值標(biāo)準(zhǔn)差）% （細(xì)胞/mm3）% （細(xì)胞/mm3）白細(xì)胞16340血淋巴細(xì)胞58.0 947732.64.682230478淋巴細(xì)胞 CD19+0.5 4511.53.0225272自然殺傷細(xì)胞 CD16+CD56+4.5 42616.57.00371196淋巴細(xì)

8、胞 CD3+93.1 882369.77.061543358輔助細(xì)胞CD3+CD4+5.0 478388.0849288抑制細(xì)胞毒細(xì)胞CD3+CD8+80.9 766726.47.23579175CD4+CD28+/CD4+84.9 40693.18.08785265CD8+CD28+/CD8+13.0 99348.811.6291101CD8+DR+/CD8+91.5 701215.18.89979CD8+CD38+/CD8+98.8 757244.912.5271114CD4/CD80.061.5360.589淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量免疫功能評(píng)價(jià)協(xié)助診斷作用淋巴細(xì)胞亞群分析在FUO中的應(yīng)用TB-E

9、LISpot這是以酶聯(lián)免疫法檢測(cè)結(jié)核桿菌特異抗原對(duì)(患者)的T淋巴細(xì)胞釋放-干擾素的反應(yīng)?？砂l(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)核感染。TB-ELISpot 原理示意圖TB-ELISpot 的臨床意義Chest 2007:1898-1906冠狀面圖像雙肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，0.8x8.8-1.6x2.1cm，SUV1.2-12.5PET（正電子發(fā)射掃描）PET的臨床價(jià)值 發(fā)現(xiàn)病灶的敏感性很高，但不能完全區(qū)分感染或腫瘤。骨髓檢查張XX，女，26歲 ，2007-2、2007-4出現(xiàn)2次高熱，有一過(guò)性白細(xì)胞、血小板下降伴肝酶升高、血纖維蛋白原下降，CT示雙肺間質(zhì)高密度病變，考慮肺泡出血，期間曾行肺穿與肝穿刺活檢，可疑“原發(fā)性膽汁性

10、肝硬化”，未處理。骨穿示：噬血細(xì)胞綜合征。入院診斷：噬血細(xì)胞綜合征，結(jié)締組織病不除外。此后多次骨髓檢查，07-8-14骨穿回報(bào)：淋巴瘤白血病，淋巴瘤細(xì)胞39.2%。12善用互聯(lián)網(wǎng)29歲，發(fā)育如同10歲，自幼間斷發(fā)熱、貧血FUO的經(jīng)驗(yàn)之談病例 1女，32歲；發(fā)熱5月，加重3天；PNG治療3天無(wú)效；WBC，ESR 60mm/h，肺CT：左下肺炎，UCG（），血培養(yǎng)（）；擬“成人Still病”予強(qiáng)的松治療入院后追問(wèn)幼時(shí)先天性心臟病，未診治； 體檢：心前區(qū)收縮期雜音T40.1，WBC 22.1109/L，G 84.5%,Hb 104 g/L，Plt 185109/L；病例1（Cont）UCG：室間隔膜

11、部瘤，室間隔膜部缺損（左向右分流），三尖瓣及室間隔膜部瘤右室側(cè)贅生物形成，重度三尖瓣關(guān)閉不全，中重度肺動(dòng)脈高壓（74mmHg）；血培養(yǎng)：血鏈球菌；先后予青霉素、頭孢曲松、丁胺卡那、左氧氟沙星治療3周無(wú)效；08-7-14三尖瓣置換術(shù)，室缺修補(bǔ)術(shù)；病例1（Cont）術(shù)中見：三尖瓣結(jié)構(gòu)毀損嚴(yán)重，前瓣葉、膈瓣葉和后葉均見多個(gè)贅生物附著，最大1012mm，脆，易碎，并覆蓋部分室間隔缺損，三瓣葉潰爛，部分腱索斷裂。右室游離內(nèi)壁纖維化明顯，表面附著炎性纖維沉積物。病理診斷：部分退變的心瓣膜組織，可見壞死、鈣化及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，瓣膜緣有炎性滲出物、壞死物及菌落。Case3-手術(shù)切除病理病例1的啟示詳細(xì)的病史和仔細(xì)

12、的體檢至關(guān)重要Stills病的診斷需除外其它病因病程中必要的檢查需要重復(fù)血培養(yǎng)，UCG病例2男性，36 歲。高熱 3 周，全血細(xì)胞下降，肝功能異常，淺表淋巴結(jié)不大。骨穿可見 20% 組織細(xì)胞，有噬血現(xiàn)象，骨髓活檢可見分類不明細(xì)胞。CT 縱隔淋巴結(jié)不大，脾大。 經(jīng)細(xì)致體檢，發(fā)現(xiàn)頸部 0.8cm 大小淋巴結(jié) 3 個(gè)。雖然血小板僅 2 萬(wàn)/ml，PT 18.9秒，仍進(jìn)行了床旁活檢，病理報(bào)告為：T 細(xì)胞淋巴瘤病例2骨髓涂片病例 2 淋巴結(jié)病理 (低倍)病例2 淋巴結(jié)病理 (高倍)病例2 淋巴結(jié)病理 (CD3)CD3病例2的啟示病史、體檢不僅要詳細(xì)、全面，也要有針對(duì)性，尋找有利于診斷的依據(jù)?！背Ｒ?guī)必有例

13、外“，一切以病情需要為中心。病例 3女，44歲 間斷發(fā)熱2月， Tmax38，伴胸悶憋氣20天基礎(chǔ)疾?。喝苎载氀?，長(zhǎng)期小量激素治療既往結(jié)核性腹膜炎史Hb 7g/dl，考慮溶貧活動(dòng)，將阿賽松加量至40 mg qdTmax升高至39UCG：二尖瓣贅生物形成，多次血培養(yǎng):(-)診為“感染性心內(nèi)膜炎”，停用激素，并予頭孢類及萬(wàn)古霉素抗感染治療無(wú)效，建議行外科手術(shù)，患者拒絕強(qiáng)力抗感染治療下，疾病進(jìn)展，新出現(xiàn)淋巴細(xì)胞為主的腦膜炎全血細(xì)胞下降呼吸困難，雙肺彌漫病變，ARDS肺部病原學(xué)檢查（痰，BALF，肺活檢組織）均陰性Case 3（Cont）結(jié)核？風(fēng)濕免疫??？風(fēng)濕免疫病女性溶血性貧血史多系統(tǒng)損害無(wú)菌性心

14、內(nèi)膜炎肺部病變-激素治療后好轉(zhuǎn)，停用后加重？LA（+）結(jié)核明確的結(jié)核病史長(zhǎng)期激素治療CNS表現(xiàn)符合結(jié)核結(jié)核性心內(nèi)膜炎結(jié)核導(dǎo)致ARDSCase 3（Cont）重要發(fā)現(xiàn)診斷明確為播散性分枝桿菌感染腦膜炎心內(nèi)膜炎ARDS？例3的啟示部分FUO病原學(xué)培養(yǎng)應(yīng)包括分枝桿菌結(jié)核感染不能除外者；有免疫抑制基礎(chǔ)疾患者；普通培養(yǎng)陰性，但高度懷疑感染者；多系統(tǒng)受累病因不明者病史和體格檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)初步檢查（血尿常規(guī)、生化、ESR、PPD、血尿培養(yǎng)、胸片等）相應(yīng)檢查治療、隨診胸腹盆CT平掃增強(qiáng)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)確定下一步方向感染重復(fù)病原學(xué)病毒血清學(xué)TTE/TEELP鼻竇腫瘤BM內(nèi)窺鏡骨掃描LN活檢免疫自身抗體動(dòng)脈造影活檢（肌、顳

15、A、腎）其它偽熱藥物熱甲亢亞甲炎（）（）（）（）PUMCH簡(jiǎn)化流程FUO的預(yù)后有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：12%-35%的FUO患者死于相關(guān)疾病最主要的死亡原因?yàn)槟[瘤經(jīng)全面檢查病因始終不明的FUO患者予后良好，可自發(fā)緩解，5年死亡率3.2% K.Hayakawa et al. AJMS 2012FUO患者的治療 經(jīng)驗(yàn)治療的效果沒(méi)有很好研究 病人情況允許，觀察、檢查，對(duì)癥 處理 以下情況需要經(jīng)驗(yàn)治療 血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎 擬診為顳動(dòng)脈炎，特別是有視力損害 懷疑為粟粒性結(jié)核 K.Hayakawa et al. AJMS 2012 有趣的啟示美國(guó)醫(yī)生中流傳一個(gè)故事 - ”Suttons Law“它告訴我們：

16、醫(yī)生為患者所做的檢查，其結(jié)果應(yīng)當(dāng)最有利于提示診斷，而不是一大堆重復(fù)的常規(guī)試驗(yàn)。FUO診治小結(jié) 主張：病情穩(wěn)定時(shí)觀察對(duì)癥支持病因診斷是關(guān)鍵必要的檢查需要重復(fù)強(qiáng)調(diào)病原學(xué)和病理檢查的重要性 不主張：濫用激素濫用抗菌素輕易廣泛、全面用藥（抗病毒、抗細(xì)菌、抗結(jié)核、激素全用上）因經(jīng)驗(yàn)性治療而延誤病理檢查請(qǐng)批評(píng)、指正！重視多科合作病例 4女，56歲，山東籍，農(nóng)民；反復(fù)發(fā)熱9月；2007年2月起發(fā)熱，T38.7，伴畏寒、寒戰(zhàn)、乏力、頭痛等，無(wú)明顯咳嗽、咳痰、胸悶等；WBC 10.3109/L，Hb 61 g/L，Plt 111109/L，ESR 67 mm/h，CRP 42 mg/L；20074胸部CT：左肺

17、下葉占位；擬“重感冒、巨幼貧、慢性溶血性貧血、肺隔離癥伴感染”，先后予加替沙星、替硝唑、頭孢、美洛西林舒巴坦、丁胺卡那、先鋒霉素V、奈替米星、阿奇霉素、左氧氟沙星、阿莫西林舒巴坦及強(qiáng)的松等治療無(wú)效；擬“肺隔離癥”擬手術(shù)，但因發(fā)現(xiàn)Plt 73109/L手術(shù)暫緩，遂入內(nèi)科病房；Case （Cont）肺部Case （Cont）2007-11-7CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理回報(bào)：大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，壞死物中可見真菌菌絲，考慮曲霉菌。特染：六胺銀（），PAS（），AFB（-）；2007-11-16開始米卡芬凈抗真菌治療，11-22起體溫正常后仍反復(fù)有間斷發(fā)熱，12-1開始AmpB治療；發(fā)熱控制不滿意，腫瘤

18、仍不能除外Case （Cont）12-17行左下肺葉切除術(shù)，術(shù)中見左肺下葉一占位，約44cm大小，質(zhì)韌；病理診斷：（左下）肺組織顯急性及慢性炎，膿腫形成，可見大量真菌菌絲團(tuán)，考慮為真菌感染。特染：六胺銀（），PAS（） ；術(shù)后AmpB治療2周，后改口服伊曲康唑0.2/d門診隨診；肺病理改變-肺結(jié)節(jié)切除病理肺組織急慢性炎癥及膿腫形成團(tuán)放大的真菌菌體密集成團(tuán)本例的啟示病理檢查對(duì)于明確病因非常重要慢性感染的控制必要時(shí)需要外科手術(shù)不要被表面現(xiàn)象所束縛病例 5F312004年行隆鼻手術(shù)（固態(tài)硅膠假體）。2008-1“雙鼻堵、嗅覺喪失、膿涕倒流、伴頭痛2月”CT：雙篩竇、左頜上竇、左蝶竇可見軟組織密度影

19、擬“鼻竇炎”局麻下經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下行雙鼻竇手術(shù)。術(shù)后病理：鼻息肉、炎性壞死組織。術(shù)后1月后出現(xiàn)左鼻背腫脹、疼痛、間斷發(fā)熱（T38）。2008-7摘除隆鼻假體。血常規(guī)正常， EST51mm/h，CRP15mg/l 2008-7再次行手術(shù)，術(shù)后病理：（鼻腔、鼻竇）慢性鼻炎及鼻息肉。術(shù)后發(fā)熱，T40，行鼻腔壞死物質(zhì)病理；炎性滲出物及念珠菌感染。2008-9再行手術(shù)。術(shù)后病理：（鼻腔）NK/T淋巴瘤，AE1/AE3(-), CD3(+)、CD68(+)，NK（），vimt（）。 Case 7（Cont）肺CT(08-3-3)Case 7（Cont）診斷考慮肺部感染？真菌？結(jié)核？肺轉(zhuǎn)移癌？Case 7（Co

20、nt）如何治療？Case 7（Cont）HRCT：結(jié)節(jié)影增多增大CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢：灰白色實(shí)質(zhì)性組織兩條病原學(xué)檢查（-）病理示：顯輕度慢性炎（5-23）兩性霉素B抗真菌治療Case 7（Cont）（5-29）經(jīng)胸腔鏡肺活檢術(shù)肺組織活檢病理：肺T細(xì)胞血管內(nèi)淋巴瘤并伴肺梗死。例7給我們的啟示：臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查都可以是非特異性的病理學(xué)檢查也需要不斷重復(fù)例5帶給我們的啟示表面現(xiàn)象有時(shí)是假象病例7葉，男，36歲。發(fā)熱3月余，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)、視力下降2月余。Tmax 40.2 WBC 2.8109/L、NEU 1.83109/LALT 101U/L CRP 50.3mg/L ESR 25mm/h胸部CT示“雙肺野散在大小不等結(jié)節(jié)樣高密度影，邊緣不光整 ”頭顱MRI示：左額葉多發(fā)片狀異常信號(hào)，表面腦膜異常強(qiáng)化，考慮腦膜炎可能大，右側(cè)中耳乳突炎、蝶竇炎 FUO有時(shí)靠停藥，而不是加藥來(lái)解決病例6F28，因發(fā)熱2月于2006-12-20日住我院。Tmax38。