危重病人的病情觀察及護(hù)理0課件

1、危重病人的病情觀察及護(hù)理0課程目標(biāo)掌握危重病情的癥狀掌握生命體征的監(jiān)測(cè) 及發(fā)熱的護(hù)理掌握危重病人與體溫的關(guān)系掌握休克指數(shù)、CVP 掌握動(dòng)脈血?dú)夥治?掌握顱內(nèi)壓臨床觀察法及護(hù)理掌握腎功能BUN、肌酐指標(biāo)及腎衰的護(hù)理2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院22022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院主要內(nèi)容1.危重患者病情的觀察及判斷2.生命體征的監(jiān)測(cè)3. 腦功能監(jiān)測(cè)4呼吸功能監(jiān)測(cè)5. 循環(huán)功能監(jiān)測(cè)6. 腎功能監(jiān)測(cè)32022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院危重病情觀察及判斷（一）serious illness Judgment瀕死癥狀 : 瞳孔散大或不等大、瀕死呼吸、血壓0/0、室性自博心率危重病情的癥狀 危重

2、癥狀 : 昏迷、呼吸困難、休克、抽搐、紫紺、蒼白、大汗淋漓42022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院危重病情判斷處理的原則 遵守危重 輕的原則先救命后治病 確保病人ABC危而不顯 隨時(shí)觀察及時(shí)救治1235 在緊張的急救中很容易忘記最簡(jiǎn)單、最基本的生命支持 62022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院致命七大生命指征呼吸：急促40次/分；說(shuō)話不能血壓：低血壓、體溫：不升（40.5）意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐心率：140尿量：0.5ml/kg/hSatO2: 90%, FiO2 80 mmHg股動(dòng)脈 SBP 70 mmHg頸總動(dòng)脈 SBP 60 mmHg快速而有效的判斷血壓呼吸呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺

3、度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過(guò)40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。血壓應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。142022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院低血壓時(shí)，袖套式測(cè)量血壓已沒(méi)有準(zhǔn)確性發(fā)熱患者的降溫方法（單講）病室環(huán)境與降溫患者穿著與降溫物理降溫方法與護(hù)理化學(xué)藥物降溫與護(hù)理降溫方法2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)

4、院15物理降溫方法冰袋、冰帽：在頭、頸、腋窩、腹股溝等大血管走行處放置擦浴：用25-50酒精擦拭全身冷敷：冷濕毛巾敷額部，勤更換體內(nèi)降溫：用4-10的5葡萄糖鹽水1000ml靜脈快速滴入或4-10的10葡萄糖鹽水灌腸物理降溫2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院16化學(xué)藥物降溫方法物理降溫?zé)o效，給予化學(xué)藥物降溫解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、氨基比林等冬眠療法即亞低溫治療中藥降溫藥物降溫2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院17冬眠療法-亞低溫治療利用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物，使病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)再配合物理降溫，使病人體溫處于一種可控性的低溫狀態(tài)，從而達(dá)到使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，對(duì)外界及各種病

5、理性刺激的反應(yīng)減弱，對(duì)機(jī)體具有保護(hù)作用降低機(jī)體新陳代謝及組織器官氧耗改善血管通透性，減輕腦水腫及肺水腫提高血中氧含量，促進(jìn)有氧代謝改善心肺功能及微循環(huán)等目的亞低溫降溫2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院18發(fā)熱患者的護(hù)理1臥床休息，室內(nèi)溫濕度適宜，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)密切觀察體溫變化次日，或一次物理降溫時(shí)，如使用冰囊要防止凍傷發(fā)生，做到勤觀察藥物降溫：嚴(yán)密觀察病情變化，特別是年老體弱者，要防止虛脫的發(fā)生注意觀察高熱患者伴隨的癥狀病情觀察2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院19發(fā)熱患者的護(hù)理2做好皮膚護(hù)理，防止降溫后大汗帶來(lái)不適做好口腔護(hù)理，以避免高熱口腔分泌物減少引起的口腔感染的發(fā)生；減輕口唇干裂及口

6、腔不適感等做好會(huì)陰部護(hù)理，保持其清潔，防止泌尿系感染衣著舒適：以棉制為宜，應(yīng)勤洗勤換基礎(chǔ)護(hù)理2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院20發(fā)熱患者的護(hù)理3營(yíng)養(yǎng)支持，防止電解質(zhì)紊亂監(jiān)測(cè)各種指標(biāo)，如血生化、血常規(guī)等并準(zhǔn)確記錄出入量飲食：清淡，以細(xì)軟、易消化、高熱量、高維生素、高蛋白及低脂飲食。鼓勵(lì)患者多飲水、多吃蔬菜和水果。鼻飼患者配制合理的鼻飼飲食遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院21腦功能監(jiān)測(cè)（三）主要包括意識(shí)的變化瞳孔的觀察顱內(nèi)壓2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院22腦功能監(jiān)測(cè)意識(shí)(Consciousness)2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活

7、動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)232022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院意識(shí)障礙（disturbance of consciousness） 1 2 3 4以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙24個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院覺(jué)醒度昏睡嗜睡昏迷以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙25深昏迷淺昏迷以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院26特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院27腦功能監(jiān)測(cè)意識(shí)障礙嗜睡 昏睡 昏迷昏迷 淺昏迷 深昏迷2022/8/7北京

8、德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院28 昏 睡病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒；在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒；醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)；停止刺激后很快又入睡。29 程度最輕的意識(shí)障礙； 病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)； 可被輕度刺激或語(yǔ)言喚醒； 醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍； 停止刺激后又入睡。常出現(xiàn)的問(wèn)題：意識(shí)清楚處于嗜睡狀態(tài) 意識(shí)清楚處于昏睡狀態(tài) 嗜 睡30 較嗜睡深的一種意識(shí)障礙； 思維和語(yǔ)言不連貫； 患者的時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力發(fā)生障礙； 可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神 錯(cuò)亂。意識(shí)模糊Glasgow評(píng)分利用模糊數(shù)學(xué)原理，將意識(shí)等級(jí)評(píng)估轉(zhuǎn)化為量化評(píng)估，正常值為15分；表示為E4V5M6內(nèi)容： 睜眼反應(yīng)E 語(yǔ)言反應(yīng)V 運(yùn)動(dòng)反

9、應(yīng)MGCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評(píng)分為3-6分說(shuō)明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院31Glasgow昏迷評(píng)分量表格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）檢查項(xiàng)目反 應(yīng)得 分 睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼呼喚睜眼針刺后睜眼針刺無(wú)反應(yīng)4321語(yǔ)言反應(yīng)切題不切題含混不清（言語(yǔ)不清，但字意可辨）只有聲嘆毫無(wú)反應(yīng)54321 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遵囑動(dòng)作針刺時(shí)有推開(kāi)動(dòng)作（定位動(dòng)作）針刺時(shí)有躲避反應(yīng)（肢體回縮）針刺時(shí)有肢體屈曲針刺時(shí)有肢體伸直針刺時(shí)毫無(wú)反應(yīng)654321量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語(yǔ)反應(yīng)和

10、運(yùn)動(dòng)反 將表中各項(xiàng)目所得分值相加求其總分，GCS總分范圍為315分，1415分為正常，813分表示患者已有程度不等的意識(shí)障礙，7分以下為昏迷，3分以下為深度昏迷。北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院2022/8/732注意事項(xiàng)2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院33意識(shí)與GCS的相關(guān)性2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院34腦功能監(jiān)測(cè)昏迷的程度2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院35昏迷的護(hù)理預(yù)防意外損傷躁動(dòng)不安者，須加床擋，必要時(shí)應(yīng)用保護(hù)帶以防墜床禁止使用熱水袋，防止?fàn)C傷有痙攣抽搐時(shí)，應(yīng)用牙墊墊于牙齒咬合面，以防舌咬傷如有活動(dòng)假牙，應(yīng)予取出，以防誤入氣管舌后墜者，及時(shí)用舌鉗拽出，保持呼吸道通暢經(jīng)常修剪指甲，

11、以防抓傷2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院36昏迷的護(hù)理預(yù)防肺部感染小時(shí)翻身叩背一次翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通暢患者平臥時(shí)，應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)口中有分泌物或嘔吐物時(shí)，應(yīng)及時(shí)排出注意保暖，避免受涼2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院37昏迷的護(hù)理預(yù)防口腔炎原因：病人因吞咽困難、口、鼻腔分泌物不能咽下而積聚時(shí)，易發(fā)生口腔細(xì)菌或霉菌感染措施： 1. 口腔護(hù)理，4次日2.同時(shí)觀察口腔粘膜是否有出血、潰瘍3.根據(jù)醫(yī)囑選擇適宜口腔清潔液及口腔護(hù)理的次數(shù)2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院38昏迷的護(hù)理預(yù)防角膜損傷病人眼瞼不能閉合時(shí)：應(yīng)遵醫(yī)囑涂以抗生素眼膏蓋濕紗布經(jīng)常保持濕潤(rùn)及清潔。2022/8/7北京德

12、爾康尼骨科醫(yī)院39病情觀察根據(jù)需要或按醫(yī)囑定時(shí)觀察血壓、脈搏、呼吸瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)肢體對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)經(jīng)常呼喚患者以了解意識(shí)情況如有病情變化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院40北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院2022/8/7腦功能監(jiān)測(cè)瞳孔的觀察應(yīng)注意排除眼部疾患的患者。檢查瞳孔的對(duì)光反射時(shí)，手電筒的光線應(yīng)從顳側(cè)射入。數(shù)秒后恢復(fù)原狀。正常瞳孔在室內(nèi)日光或燈光照射下一般為2.5-3.0mm，60歲以上的老年人瞳孔的直徑可相對(duì)縮小0.5-1.0mm。瞳孔的大小、對(duì)稱(chēng)與否、對(duì)光反射情況是直接反映腦組織的損傷程度、損傷部位、及顱內(nèi)壓變化的重要指標(biāo)。l41瞳孔的意義2022/8/7北京德?tīng)柨的峁?/p>

13、科醫(yī)院42腦功能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓成人平臥位 正常 10-15mmHg（1.33-2kPa） 輕度 15-20mmHg（2-2.7kPa） 中度 20-40mmHg（2.7-5.3kPa） 重度 40mmHg （ 5.3kPa） 2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院43腦功能監(jiān)測(cè)-顱內(nèi)壓影響因素 PaCO2 腦血流量 ；PaO2 腦血流量 ；體溫低1顱內(nèi)壓降5.5-6.7%；顱內(nèi)壓隨血壓而升高顱內(nèi)壓增高三聯(lián)征 頭痛、惡心嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫 腦膜刺激癥狀 頭痛（噴射性）、頸強(qiáng)直、克氏征、布氏征。 球結(jié)膜水腫2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院44降低顱內(nèi)壓的護(hù)理 抬高床頭1530以利顱內(nèi)靜脈回流，從而

14、減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。 充足給氧可改善腦缺氧并可使腦血管收縮，降低腦血流量。 控制液體攝入量，每日輸液量不超過(guò)2000ml，可以進(jìn)食的病人應(yīng)減少飲水量。 高熱者應(yīng)立即降溫，因高熱可使機(jī)體代謝增高，腦缺氧加重。 2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院45腦疝的急救護(hù)理快速靜脈推注或輸入脫水劑(20甘露醇125250ml于1530min內(nèi)輸入體內(nèi))。甘油果糖注射液250ml輸入大于1 小時(shí)。留置尿管了解脫水效果。 保持呼吸道通暢，配合醫(yī)師行腦室穿刺脊液引流術(shù)。不少病人在腦脊液引流后，自主呼吸可逐漸恢復(fù)。 密切觀察呼吸、心跳、瞳孔變化，對(duì)呼吸功能障礙者，應(yīng)即行人工呼吸并進(jìn)行氣管內(nèi)插管輔助呼吸。 緊急

15、做術(shù)前特殊檢查和手術(shù)準(zhǔn)備。 2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院46肺泡通氣量(VA) =70ml/s VA和血流比(VA/Q) 正常值=0.8 比值大灌注不足 (無(wú)效通氣) 比值小通氣不足 (無(wú)效灌注) 氧和指數(shù)PaO2 FiO2（吸氧濃度%） 正常值=400-500mmhg 肺損傷 300mmHg 呼吸窘迫200mmHg呼吸功能監(jiān)測(cè)（四） 2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院47呼吸功能監(jiān)測(cè)SpO2和PaO2的對(duì)應(yīng)關(guān)系 項(xiàng)目 數(shù)值SpO2 50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99PaO2 27 31 37 44 57 61 63 66 69 74

16、81 92 110 159影響S曲線因素：溫度、PH、 PaCO2、COHb、指甲油、血壓 2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院48呼吸衰竭護(hù)理要點(diǎn)保持呼吸道通暢。（1）鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。（2）危重患者每23h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)機(jī)械吸痰。（3）霧化吸入，每日23次，每次1020min。合理用氧 對(duì)型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25一29。）流量（12L/MIN）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。心理護(hù)理呼吸衰竭護(hù)理2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院49循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)（五） 心率和動(dòng)脈血壓 （HR和 BP） 休克指數(shù) HR/SBP 的比值0.5

17、心肌耗氧HRSBP的積12000 平均動(dòng)脈血壓（MAP）=DBP+1/3脈壓 =60-100mmHg中心靜脈壓 （CVP） 正常值5-12cmH2O 15-20cmH2O 右心功能不良=負(fù)荷過(guò)大 2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院50心律失常監(jiān)測(cè)快速型 室上速、房撲、房顫 室早、室速、室撲、室顫慢速型 竇緩、竇停、房室傳導(dǎo)阻滯心梗 缺血型、損傷型、壞死型2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院51心力衰竭的護(hù)理 （一）減輕心臟負(fù)荷休息 ：臥床休息控制鈉鹽攝入 ：減少體內(nèi)水潴留減輕心臟的前負(fù)荷是治療心力衰竭的重要措施。在中重度心力衰竭病人食鹽12.5g心在大量利尿的病人可不必嚴(yán)格限制食鹽2022/

18、8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院52（二）加強(qiáng)心肌收縮力 洋地黃類(lèi)藥物： 西地蘭靜注或肌注：快速飽和量，第次.，以后每小時(shí)再給.。過(guò)量時(shí)，可有惡心、食欲不振、頭痛、心動(dòng)過(guò)緩、黃視等不良反應(yīng)。 2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院53 尿路刺激征 尿頻、尿急、尿痛腎絞痛 輾轉(zhuǎn)不安 叩擊痛水腫 局部腎炎性 腎小球?yàn)V過(guò)率下降 全身腎病性 低蛋白血征 腎功能衰竭 BUN、肌酐腎功能監(jiān)測(cè)（六）2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院54少尿期（400ml）供給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：限制水的攝入：要嚴(yán)格限制各種水分的攝入，以防止體液過(guò)多而引起急性肺水腫或稀釋性低鈉血癥。供給低鹽低鈉飲食：少尿期時(shí)，多伴有浮腫。高血鉀時(shí)，要減少飲食中的含鉀量，避免含鉀的食物。2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院55多尿期(2500ml)尿量血尿素氮食欲好轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)機(jī)體修復(fù)多尿期時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充水和電解質(zhì)，每日飲水1000毫升左右，靜脈補(bǔ)液時(shí)，再加上前一天的尿量計(jì)算。要注意給予維生素制劑。 2022/8/7北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院56恢復(fù)期血肌酐和血尿素氮，而膳食中的蛋白質(zhì)可以逐步提高，必要時(shí)可給予氨基酸注射液。2022/8/7北京