先心病介入治療心包填塞防治課件

1、先心病介入治療心包填塞防治福建省立醫(yī)院吳志勇主要內(nèi)容心包解剖生理、病理心包填塞臨床表現(xiàn)、診斷先心病介入治療心包填塞原因及預(yù)防對策心包填塞治療心包解剖生理、病理心包解剖生理、病理心包腔內(nèi)壓力正常為0-15mmH2O，小于50ml心包漿液，心包腔容積一般為150ml左右心包解剖生理、病理心包填塞：心包腔內(nèi)液體量增加至一定程度，心包腔內(nèi)的壓力隨之升高，達到一定限度后，引起心室舒張期充盈受阻，心排血量降低，使血液淤滯在靜脈系統(tǒng)，產(chǎn)生體循環(huán)靜脈壓、肺靜脈壓增高等心臟受壓表現(xiàn)心包解剖生理、病理心包腔內(nèi)壓力上升影響因素積液絕對量積液增加速度：最主要因素心包本身物理特性（順應(yīng)性）心包解剖生理、病理心包解剖生理

2、、病理心包解剖生理、病理心包填塞臨床表現(xiàn)與心肌穿孔部位、大小、積液量產(chǎn)生速度不同表現(xiàn)不一 Becks三聯(lián)征：血壓降低、靜脈壓升高（頸靜脈怒張）、心音遙遠癥狀：呼吸困難、煩躁、意識模糊、意識喪失體征：血壓低、奇脈、初始時心率慢、以后心率快、重者甚至可表現(xiàn)為呼吸心跳驟停心臟介入出現(xiàn)心包填塞特點：癥狀出現(xiàn)快，心包積液量少多在150-350ml左右心包填塞臨床表現(xiàn)X線：不是心臟壓塞的特異表現(xiàn)，但是是心包積液的特異表現(xiàn) 心影搏動消失 心影內(nèi)可見與心影隔開的隨心跳搏動的半環(huán)狀透亮帶距心影邊緣1cm左右，分布于心尖部及前壁和下壁近心尖部，X光機不好時可見不到透亮帶，心膈角變鈍，肺野清晰，積液量250ml（成

3、人）、150ml（小兒）以上呈燒瓶樣心包填塞臨床表現(xiàn)超聲：心包積液、右房和右室舒張受限、心腔變小、下腔靜脈擴張心包填塞彩超表現(xiàn)心包填塞彩超表現(xiàn)心包填塞彩超表現(xiàn)心包填塞臨床表現(xiàn)心電圖：無特異性，可見肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、ST段弓背向下抬高（除外AVR）、電交替心電監(jiān)護：心電活動仍存在、類似電機械分離心包填塞心電圖表現(xiàn)心包填塞時心導(dǎo)管動脈壓力變化心臟介入治療時急性心包填塞診斷心包填塞的癥狀+體征（血壓低）+X線特征（心臟搏動消失和透亮帶）超聲是診斷心包積液及心臟壓塞的金標(biāo)淮，但是并不必需癥狀嚴(yán)重并需立即處理時不需超聲確診，當(dāng)動脈收縮壓能維持在80-90mmHg以上而且神志清楚時可先行超聲確診除外迷走反射

4、先心病介入治療心包填塞發(fā)生率先心病介入診治并發(fā)0.2%-0.6%(國外0.9%)，可發(fā)生于各種先天性心臟病介入治療過程中，最常見于ASD封堵術(shù)，發(fā)生率約0.12-0.47%，少見于VSD封封術(shù)、肺動脈瓣、主動脈瓣球囊擴張術(shù)，罕見于PDA封堵術(shù)中先心病介入治療心包填塞原因及預(yù)防對策造影劑相關(guān)性心包填塞操作技術(shù)相關(guān)性心包填塞封堵器相關(guān)性心包填塞造影劑相關(guān)性心包填塞造影劑注入心肌至心包腔 在加壓注射造影劑時，心導(dǎo)管頂端嵌在心肌壁上，或心導(dǎo)管頂端因注射反彈而頂在乳頭上或心肌壁上，高壓的造影劑可能注入心室壁，穿過心室壁進入心包造影腔常多見于應(yīng)用多功能導(dǎo)管，造影時導(dǎo)管自右室反彈至右房，射穿右房造影劑相關(guān)性

5、心包填塞應(yīng)用豬尾管過度緊抵心室壁并彎折超過90，高壓注射造影劑時造影劑不能從豬尾管的端孔和測孔均勻噴射，而只能從其中一個或少數(shù)幾個測孔呈高壓噴射、或同時彎折的導(dǎo)管在高壓作用下突然彈射繃直造影劑相關(guān)性心包填塞預(yù)防造影時宜使用較軟和頂端有側(cè)孔的造影導(dǎo)管，常用豬尾狀造影導(dǎo)管，造影前必須確定導(dǎo)管遠端游離在心腔內(nèi)，未見房早或室早，避免過高注射壓操作技術(shù)相關(guān)性心包填塞操作不規(guī)范心臟X線解剖不熟悉或解剖變異適應(yīng)證選擇不當(dāng)術(shù)中介入器械選擇、技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)操作不規(guī)范導(dǎo)引導(dǎo)絲推送遇阻力，頭端過硬及導(dǎo)管過于堅硬 ，用力不當(dāng)，損傷心腔結(jié)構(gòu)VSD封堵時使用的輸送鞘管一般都比較硬，且頭端有塑型，如未繃緊軌道導(dǎo)絲推送鞘管或?qū)?/p>

6、引鋼絲撤出后再推送鞘管 操作不規(guī)范ASD封堵時操作不規(guī)范：右心導(dǎo)管反復(fù)在心房中插送而可能導(dǎo)致脆弱的心房壁破損 封堵器首次釋放不成功，將封堵器的絕大部分拉回輸送長鞘內(nèi)， 用此輸送長鞘直接從右房送入左房時穿破左房頂壁或右心耳 為了避免發(fā)生氣體栓塞，在右心房內(nèi)釋放封堵器的前部，形成小的球形后通過房間隔缺損和左心房操作不規(guī)范ASD封堵時操作不規(guī)范：ASD遇到封堵器置放不順利需反復(fù)操作，尤其是需要用肺靜脈方法釋放時，將封堵器伸出部分在長鞘外形成橢圓形或?qū)⒎舛缕鹘饘兕^單獨伸出長鞘去探肺靜脈左上肺靜脈法釋放封堵器時夾入左上肺靜脈內(nèi)太多，左肺靜脈周圍撕裂封堵器從長鞘內(nèi)伸出時緊頂著心房壁或左心耳出來規(guī)范操作操作

7、輕柔：導(dǎo)管、導(dǎo)絲在心腔內(nèi)操作時應(yīng)輕柔，當(dāng)有阻力時不可強行通過VSD封堵時，推送輸送鞘管一定只能在導(dǎo)引鋼絲上進行，應(yīng)采用導(dǎo)管“對吻”技術(shù)避免輸送長鞘導(dǎo)致心臟穿孔（心室）規(guī)范操作ASD封堵時，嚴(yán)格常規(guī)操作，規(guī)范的操作應(yīng)每次均需在鋼絲進入肺靜脈后沿鋼絲送入輸送鞘管，再經(jīng)鞘管送入封堵器 ASD介入治療時所用輸送長鞘較粗，送到左上肺靜脈應(yīng)輕柔，不宜太多，左房傘推出時應(yīng)緩慢，避免損傷左心耳規(guī)范操作ASD遇到封堵器置放不順利需反復(fù)操作，尤其是需要用肺靜脈方法釋放時，可通過右心導(dǎo)管經(jīng)輸送鞘送入肺靜脈，再將輸送鞘送至肺靜脈術(shù)前和術(shù)后結(jié)束操作時超聲不僅注意封堵器位置和心內(nèi)情況，還要注意心包內(nèi)有無液性回聲暗區(qū)，尤其

8、是左心室后壁的情況（患者取臥位時）心臟X線解剖不熟悉或解剖變異ASD封堵時，因左心耳與左上肺靜脈鄰近，透視下位于左心耳的導(dǎo)管或?qū)Ыz易被誤認為在肺靜脈中，而增加了左心耳穿孔的概率左上肺靜脈位置異常而未能將加硬鋼絲置入肺靜脈內(nèi)，推送輸送鞘管時所提供的支撐力不夠， 且因鞘管過硬， 多次嘗試不能將輸送鞘經(jīng)房間隔缺損口送入左心房而拔出內(nèi)鞘，改用右心導(dǎo)管及加硬鋼絲引導(dǎo) 合并右位心熟悉心臟放射解剖熟悉心臟放射解剖左心耳與左上肺靜脈關(guān)系當(dāng)導(dǎo)絲及導(dǎo)管試圖進入左上肺靜脈時，在透視下送導(dǎo)管或?qū)Ыz，如遇到阻力應(yīng)退出，再進入時順時針旋轉(zhuǎn)使其尖端指向后方的肺靜脈開口，如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管隨心房收縮、舒張同時跳動，及房性早搏，且退

9、出導(dǎo)管后房性早搏消失，往往提示導(dǎo)管在心耳內(nèi)而非在肺靜脈內(nèi)熟悉先心病造影部位及角度病種 造影部位 投照角度室間隔缺損（膜部、肌部） 左心室 長軸斜位室間隔缺損（漏斗部） 左心室 右前斜位動脈導(dǎo)管未閉 降主動脈 左側(cè)位肺動脈瓣狹窄 右心室 左側(cè)位房間隔缺損 右上肺靜脈或左心房 肝鎖位適應(yīng)癥選擇不當(dāng)巨大ASD、部分邊緣不足，同時過大封堵器左房盤直徑常大于左房橫徑，需要術(shù)者用特殊手法常反復(fù)嘗試多孔型房缺，選擇多個封堵器嚴(yán)格掌握介入治療適應(yīng)癥ASD封堵時關(guān)注殘余邊緣、還應(yīng)注意房間隔總長，尤其前后徑（橫徑）多孔ASD盡可能少用封堵器，或應(yīng)用細腰型封堵器，不必追求完美，殘余分流小于3mm可接受術(shù)中介入器械選

10、擇、技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)VSD （肌部、膜部）封堵時在肺動脈內(nèi)捕捉軌道鋼絲時多次使用網(wǎng)藍捕捉器或圈套器損傷肺動脈PDA封堵時因肺動脈與未閉動脈導(dǎo)管成角，需從動脈系統(tǒng)逆行插管至主肺動脈，建立輸送通道，網(wǎng)藍抓捕器反復(fù)進入右心室ASD封堵時反復(fù)釋放封堵器或更換封堵器術(shù)中介入器械選擇、技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)主動脈瓣球囊擴張時球:瓣比值超過 1.2 ，引起主動脈壁、主動脈瓣及室間隔撕裂、 主動脈破裂、左心室穿孔、 心臟壓塞肺動脈瓣球囊擴張時球:瓣比值過大或相對過大（小兒、老年）或球囊長度過長時，引起肺動脈壁、肺動脈瓣及右室流出道撕裂、肺動脈破裂可引起心包積血、心臟壓塞小嬰兒重度肺動脈瓣狹窄球囊擴張術(shù)并發(fā)心肌穿孔搶救成功1

11、例中國實用兒科雜志2009年10月第24卷第10期患兒男， 年齡2個月27 d， 體重6 kg。心包探查引出心包積血約100 mL， 可見肺動脈根部約2 mm、 RVOT下后方約1 mm的小裂痕， 予縫合。術(shù)中介入器械選擇、技術(shù)的改進目前心腔內(nèi)抓捕器均采用鵝頸抓捕器，其尖端柔軟，網(wǎng)藍抓捕器尖端較硬熟練掌握各種介入器械性能、操作技巧主動脈瓣球擴時選用球囊/瓣環(huán)比例不宜過大0.81.0，長度新生兒2cm，13歲3cm，412歲4cm，青少年及成人5cm術(shù)中介入器械選擇、技術(shù)的改進肺動脈瓣球擴時球囊/瓣環(huán)比1.2-1.5，直徑15mm球囊導(dǎo)管，長度以2cm為宜；直徑18-20mm者，球囊長度應(yīng)選擇3

12、cm肺動脈瓣環(huán)直徑20mm以下單球囊導(dǎo)管法肺動脈瓣環(huán)直徑20mm或體重20Kg以上雙球囊導(dǎo)管法或INOUE導(dǎo)管法封堵器相關(guān)性心包填塞主要見于ASD、PFO，常引起延遲性心包填塞可能因缺損位置靠近前上、殘端較短、封堵器的邊緣與主動脈壁接觸，置入封堵器后其盤片與主動脈之間隨心跳產(chǎn)生摩擦運動，最終磨破主動脈壁介入治療后 ，心房水平左向右分流消失 ，右房腔縮小 ，使封堵器與心房壁接觸增加封堵器相關(guān)性心包填塞封堵器相關(guān)性心包填塞應(yīng)用Amplatzer封堵器介入治療ASD后相關(guān)心臟穿孔薈萃分析薈萃分析了ASD介入治療后與Amplatzer器械相關(guān)所致心臟穿孔的24例患者14例患者有確定的心臟穿孔心包積血，

13、3例患者有確定的心臟穿孔和瘺管形成，5例患者僅有心包積血其發(fā)生時間為術(shù)后1小時到術(shù)后3年其中66.6%發(fā)生在院外幾乎所有心臟穿孔發(fā)生在心房前上壁（左或右房）和（或）毗鄰主動脈處，所有患者均發(fā)生心包填塞10例患者進行心包穿刺引流，24例患者中19例患者開胸修補，15例取出封堵器，7例患者未取出封堵器（均無再發(fā)穿孔報道）。14例患者預(yù)后良好，3例遺留神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，3例死亡應(yīng)用Amplatzer封堵器介入治療ASD后相關(guān)心臟穿孔薈萃分析在球囊封堵試驗時，為完全阻隔血流，球囊過度充盈，擠壓撕裂ASD邊緣封堵器選擇過大，尤其ASD前上邊緣過短，為使雙盤傘夾住ASD，選用大的封堵器夾住主動脈根部，封堵器

14、擠壓摩擦心房前上緣和毗鄰主動脈封堵器的抗變形力反復(fù)與周圍組織摩擦是導(dǎo)致心臟穿孔的主要原因應(yīng)用Amplatzer封堵器介入治療ASD后相關(guān)心臟穿孔薈萃分析7例患者封堵器持續(xù)存在患者未再發(fā)生心臟穿孔目前對前上邊緣不足患者普遍采用封堵器夾住主動脈的方法，但多數(shù)患者未發(fā)生心臟穿孔提示心臟穿孔與封堵器械大小的關(guān)系尚不明確Fracture of an Atrial Septal Defect Occluder as a Causeof Cardiac Tamponade(Intrasept ASD Cardia occluder)19-year-old girl (26 mm ASD) Intrasept

15、 ASD Cardia occluder28 mmFour hours laterleft atrium - ascending aortafracture of the device nitinol ringRev Esp Cardiol. 2010 Mar;63(3):346ASDOSLate tamponade secondary to aortic root perforation by new-generation bioabsorbable new-generation BioSTAR septal closure device.Ann Thorac Surg. 2011 Feb;

16、91(2):604-6.PFO 9monthsposterior aortic rootbioabsorbable new-generation BioSTARCardiostar 比較三種PFO封堵器應(yīng)用(Amplatzer versus CardioSEAL-STARflex versus Helex occluder).660患者（男361、女299，平均年齡49.3+/-1.9 歲），每組220例 Amplatzer組發(fā)生1例心包填塞，外科取出，無顯著差異 Helex 組更多見血栓事件，CardioSEAL-STARflex組更多發(fā)陣發(fā)性房顫，有顯著差異Am J Cardiol. 20

17、08 May 1;101(9):1353-8.封堵器相關(guān)性心包填塞心包填塞與現(xiàn)有封堵器類型的關(guān)系不明ASO未見斷裂、圓形柔韌性好，可減少心臟穿孔，穿孔可能與抗變形力有關(guān)其他封堵器可能與結(jié)構(gòu)斷裂有關(guān)封堵器相關(guān)性心包填塞預(yù)防應(yīng)用球囊測量時避免使球囊過度伸展在釋放封堵器未到位，反復(fù)回收釋放時操作應(yīng)謹(jǐn)慎，避免撕裂ASD邊緣封堵器改進？封堵器選擇不宜過大，尤其是位于前上方的ASD應(yīng)格外注意，對主動脈根部邊緣較短的缺損，應(yīng)盡量使雙盤抱住主動脈根部，而不是邊緣頂住主動脈根部，宜嚴(yán)格隨訪封堵器相關(guān)性心包填塞預(yù)防當(dāng)封堵器連接輸送桿檢驗時來回動作（牽拉試驗）應(yīng)輕柔篩選高?；颊撸盒枰褂幂^ASD直徑大1.5倍封堵器

18、時；隨訪24小時時發(fā)現(xiàn)少量心包積液；封堵器主動脈封根部變形明顯（封堵器明顯夾在主動脈上）；高位ASD患者對所有ASD患者必須進行術(shù)后24小時隨訪患者風(fēng)險教育，在出現(xiàn)癥狀時及時進行超聲心動圖檢查心包填塞治療血流動力學(xué)穩(wěn)定：觀察、超聲隨訪血流動力學(xué)不穩(wěn)定：補充血容量、應(yīng)用升壓藥物如多巴胺，立即心包穿刺引流（X線透視+造影劑指示下）、自體血回輸（但量大800ml以上有導(dǎo)致肺栓塞或DIC等危險）、逆轉(zhuǎn)抗凝治療 外科手術(shù)修補：穿刺引流困難或穿刺引流后仍出血不止心包穿刺引流盲穿超聲引導(dǎo)下（左側(cè)肋間隙進針、穿刺點定位、測量從皮膚至心包腔距離）X線透視+造影劑指示下豬尾狀導(dǎo)管、深靜脈抗感染留置管、專用類豬尾狀導(dǎo)管盲穿盲穿一般選用劍突下左胸肋角穿刺，穿刺針與皮膚呈30-45，向肩部方向穿刺。一般選用能夠送入引導(dǎo)鋼絲的股動脈穿刺針，置入引導(dǎo)鋼絲，沿導(dǎo)絲送入5-6F深靜脈輸液多功能管或豬尾導(dǎo)管引流，心尖部穿刺一般在心臟彩超引導(dǎo)下更易完成，血流不穩(wěn)定時可在左腋中線內(nèi)1.5cm謹(jǐn)慎緩慢回抽進針X線透視+造影劑指示下心包穿刺引流馬長生等A在劍突與左肋交角處進針B抽出血性液體后推注造影劑，證實穿入心包C經(jīng)穿刺針?biāo)腿腴L導(dǎo)絲DLAO體位證實導(dǎo)絲在心包、E經(jīng)導(dǎo)絲送入鞘管，F(xiàn)經(jīng)鞘管送入豬尾狀導(dǎo)管拔管：24小時引流量小于20-30ml心包穿刺并發(fā)癥穿刺肺損傷導(dǎo)致血氣胸，心尖和劍突下均可出血，識別不及時、