有信息化支持臨床路徑管理課件

1、迎醫(yī)院等級(jí)評(píng)審促醫(yī)院信息化建設(shè)安徽省立醫(yī)院 徐冬2013.6 黃山 目錄 1. 2012年版省標(biāo)信息化相關(guān) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀 第一至六章共67節(jié)342條636款，共計(jì)：3805項(xiàng)評(píng)審內(nèi)容 主要包括：C類指標(biāo)1981項(xiàng)，B類指標(biāo)1085項(xiàng)，A類指標(biāo)739項(xiàng)。 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)：共計(jì)896項(xiàng) 第一節(jié) 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)：50項(xiàng)指標(biāo) 第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)：566項(xiàng)指標(biāo) 第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo)：219項(xiàng)指標(biāo) 第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：8項(xiàng)指標(biāo) 第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)：5項(xiàng)指標(biāo) 第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：48項(xiàng)指標(biāo) 一、評(píng)審內(nèi)容、監(jiān)測(cè)指標(biāo)復(fù)雜與多樣性： 以質(zhì)量

2、管理改進(jìn)工具PDCA管理循環(huán)為理論基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理與等級(jí)評(píng)審管理的可持續(xù)發(fā)展； 建立“圍評(píng)審期”醫(yī)院質(zhì)量過(guò)程管理模式： 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是衛(wèi)生行政主管部門對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理進(jìn)行綜合考核與檢查的過(guò)程管理。通過(guò)建立“圍評(píng)審期”的過(guò)程管理，以PDCA管理循環(huán)為手段，從醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的 四個(gè)方面實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理的完善、改進(jìn)與可持續(xù)發(fā)展。計(jì)劃執(zhí)行檢查效果評(píng)價(jià)二、解決醫(yī)院質(zhì)量管理的可持續(xù)發(fā)展評(píng)審內(nèi)容任務(wù)分解評(píng)審內(nèi)容準(zhǔn)備評(píng)審責(zé)任部門審核提交醫(yī)院內(nèi)部審核醫(yī)院自評(píng)評(píng)審內(nèi)容自改通過(guò)PLAN計(jì)劃階段DO執(zhí)行階段CHECK檢查階段ACTOIN效果評(píng)價(jià)未通過(guò)優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率90%達(dá)標(biāo)率80%達(dá)標(biāo)率60%達(dá)標(biāo)率60%

3、完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)，成效良好好有監(jiān)管有結(jié)果做有機(jī)制，有行動(dòng)有僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行無(wú)僅或全無(wú)評(píng) 審 結(jié) 果 表 達(dá) 方 式等級(jí)第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款50條核心條款CBACBA甲等90%310條60%207條20%69條100%50條70%35條20%10條乙等80%276條50%172條10%69條100%50條60%30條l0%10條6511建立以院長(zhǎng)為核心的信息化管理組織及負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)。 【】1有院級(jí)信息化領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，有明確的職責(zé)并定期召開(kāi)專題會(huì)議。2依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置信息管理專職機(jī)構(gòu)和人員。 【】符合“”，并1院信息化領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)定期召開(kāi)多部門的

4、信息化建設(shè)專題會(huì)議，每年至少1次，有記錄。2建立信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。 【】符合“”，并不斷完善信息使用和管理工作，運(yùn)行良好，各部門對(duì)信息工作滿意。 106512 制定信息化建設(shè)中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。【】1有醫(yī)院信息化建設(shè)中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。2信息化建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃一致?！尽糠稀啊保⒁?guī)劃內(nèi)容應(yīng)包括實(shí)施方法、實(shí)施步驟、工作分工、經(jīng)費(fèi)預(yù)算等?！尽糠稀啊?，并年度目標(biāo)明確，量化可行，有追蹤機(jī)制。116513 有保障信息系統(tǒng)建設(shè)、管理的規(guī)章制度?！尽?多部門共同參與制定保障醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)、管理和信息資源共享的相關(guān)制度。2醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度與信息化工作要求相適應(yīng)?！尽?/p>

5、符合“”，并根據(jù)醫(yī)院管理需要和信息化建設(shè)發(fā)展要求及時(shí)修訂相應(yīng)的規(guī)章制度?！尽糠稀啊?，并有效執(zhí)行，效果良好。126521 管理信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)院管理需求?！尽坑嗅t(yī)院管理信息系統(tǒng)（）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（）以及相關(guān)子系統(tǒng)（如辦公信息管理、患者咨詢服務(wù)、自助服務(wù)等）為醫(yī)院管理提供全面支撐，滿足醫(yī)院管理需求?！尽糠稀啊保⒂袥Q策支持系統(tǒng)（）。【】符合“”，并信息系統(tǒng)能準(zhǔn)確收集、整理醫(yī)院管理數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量控制資料，及時(shí)自動(dòng)生成各項(xiàng)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表136522 臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)療工作需求 【】1有臨床信息系統(tǒng)（），建立基于電子病歷（）的醫(yī)院信息平臺(tái)。2平臺(tái)支持醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的臨床活動(dòng)，豐富和積累

6、臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，并提供臨床咨詢、輔助診療、輔助臨床決策，以提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。3平臺(tái)主要包括醫(yī)囑處理系統(tǒng)、病人床邊系統(tǒng)、醫(yī)生工作站系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)、藥物咨詢等系統(tǒng)。 【】符合“”，并1規(guī)范臨床文檔內(nèi)容表達(dá)，支持臨床文檔架構(gòu)（）。2有門診預(yù)約掛號(hào)和臨床路徑管理系統(tǒng)。【】符合“”，并信息系統(tǒng)符合基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案有關(guān)要求，符合國(guó)家醫(yī)療管理相關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范。146531 根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通、交互共享?！尽?醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，具備信息集成與交互共享功能。2具備院內(nèi)各部門、各科室的信息共享。3具備與基本醫(yī)療保障系統(tǒng)、衛(wèi)生行政部門等系統(tǒng)的信

7、息交換?！尽糠稀啊保⒊掷m(xù)改進(jìn)信息共享與交互質(zhì)量?！尽糠稀啊?，并實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息共享和交換(電子數(shù)據(jù)上報(bào)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的臨床數(shù)據(jù)共享)。156541 加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護(hù)。【】1實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，有落實(shí)的具體措施。2有信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案。3信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全，具有防災(zāi)備份系統(tǒng)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行監(jiān)控，有防病毒、防入侵措施。4實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，信息安全采用身份認(rèn)證、權(quán)限控制（包括數(shù)據(jù)庫(kù)和運(yùn)用系統(tǒng)）、病人數(shù)據(jù)使用控制、保障網(wǎng)絡(luò)信息安全和保護(hù)病人隱私?！尽糠稀啊保?有安全監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)處理安全預(yù)警，持續(xù)改進(jìn)安全保障系統(tǒng)。2有信息安全應(yīng)

8、急演練?！尽糠稀啊保⑿畔⑾到y(tǒng)安全保護(hù)等級(jí)不低于第二級(jí)。166542 加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)。 【】1有信息網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行、設(shè)備管理和維護(hù)、技術(shù)文檔管理記錄。2有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度及相關(guān)記錄。3有信息系統(tǒng)軟件更新、增補(bǔ)記錄。4有信息值班、交接班制度，有完整的日常運(yùn)維記錄和值班記錄，及時(shí)處置安全隱患。 【】符合“”，并1有信息系統(tǒng)運(yùn)行事件（如系統(tǒng)癱瘓）相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案并組織演練，各部門各科室有相應(yīng)的應(yīng)急措施，保障全院運(yùn)營(yíng)，尤其是醫(yī)療工作在系統(tǒng)恢復(fù)之前不受影響。2有根據(jù)演練總結(jié)開(kāi)展持續(xù)改進(jìn)的方案和措施?！尽糠稀啊?，并有完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄，及時(shí)處理預(yù)警事件，定期進(jìn)行信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)評(píng)價(jià)

9、和改進(jìn)方案，并組織落實(shí)。176551 信息化建設(shè)有經(jīng)費(fèi)保障。【】根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和信息化建設(shè)需求，有信息化建設(shè)及運(yùn)行維護(hù)的年度預(yù)算?！尽糠稀啊?，并信息建設(shè)年度預(yù)算執(zhí)行良好【】符合“”，并加強(qiáng)信息建設(shè)經(jīng)費(fèi)審計(jì)與監(jiān)管，保障投入效益。186552 信息系統(tǒng)專職技術(shù)人員配置合理并有專業(yè)培訓(xùn)。 【】1專職信息技術(shù)人員配置能滿足醫(yī)院信息管理需要。2崗位設(shè)置合理，崗位職責(zé)、技術(shù)等級(jí)明確，形成技術(shù)梯隊(duì)。3有人員錄用、教育培訓(xùn)、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度。【】符合“”，并專職技術(shù)人員每年專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)時(shí)間不低于 20 學(xué)時(shí)?！尽糠稀啊?，并對(duì)專職技術(shù)人員加強(qiáng)監(jiān)管，有工作日志、考核記錄和完整的技術(shù)檔案。1965

10、61 圖書館基本設(shè)置和藏書數(shù)量能滿足臨床科研教學(xué)需求，實(shí)施支持網(wǎng)上預(yù)約、催還、續(xù)借和館際互借，能提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索服務(wù)。 【】1有醫(yī)學(xué)圖書館工作制度和醫(yī)學(xué)圖書館信息服務(wù)制度。2藏書數(shù)量符合要求(包括電子圖書)不低于 3000 冊(cè)/百名衛(wèi)技人員。3提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索服務(wù)（中文、外文）?！尽糠稀啊保⒂芯W(wǎng)上圖書預(yù)約、催還、續(xù)借和館際互借?！尽糠稀啊?，并開(kāi)展定題檢索、課題查新、信息編譯和分析研究以及最新文獻(xiàn)報(bào)道等信息服務(wù)工作，滿足臨床、教學(xué)、科研、管理和員工的需求。201.2.3.1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。 【C】1.根

11、據(jù)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行），遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2.根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。 【B】符合“C”，并有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。【A】符合“B”，并1.開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)實(shí)行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。 212.2.1.1優(yōu)化

12、門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。 【C】1.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。2.有門診管理制度并落實(shí)。3.有各種便民措施。4.有縮短患者等候時(shí)間的措施。5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。 【B】符合“C”，并1.針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。3.切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度。 【A】符合“B”，并門診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。 224.2.4.1

13、有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。 【C】1.有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2.針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。3.發(fā)生不良事件，相關(guān)人員主動(dòng)報(bào)告，無(wú)隱瞞和漏報(bào)。4.根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。 【B】符合“C”，并對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。 【A】符合“B”，并1. 建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。2. 有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。醫(yī)療質(zhì)量檢測(cè)平臺(tái) 234.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！綜】1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2.抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等

14、規(guī)范。3.實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。4.定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。 【B】符合“C”，并落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。 【A】符合“B”，并1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。244.16.7.7實(shí)驗(yàn)室信息管理完善。 【C】1.建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。2.實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗(yàn)全程管理。 【B】符合“C”，并1.提供自助取化驗(yàn)報(bào)告單系統(tǒng)。2.標(biāo)本使用條形碼管理。 【A】符合“B”，并實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線

15、查詢資料。 254.18.1.1 醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證，提供診療服務(wù)滿足臨床需要。 【C】1.醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定,取得放射診療許可證。2.提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致,能滿足臨床需要。3.X線攝影、超聲檢查提供24 小時(shí)7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。 【B】符合“C”，并1.有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告，能遵循執(zhí)行。2.CT、MR提供247天的急診檢查服務(wù)。3.有完善的PACS系統(tǒng)。 【A】符合“B”，并1.各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)

16、患者一人一個(gè)唯一編碼管理。2.PACS系統(tǒng)運(yùn)行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲(chǔ)功能。 264.27.5.2建立出院病案息的查詢系統(tǒng)?！綜】1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3.病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供2年以上完整信息。 【B】符合“C”，并 1.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。 （1）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。 （2）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。 2.能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁(yè)信息。【A】符合“B”，并能提供3至5年完整病案首頁(yè)信息。274.27.7.1醫(yī)院有電子病歷系的建設(shè)的方案與計(jì)劃，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。 【C】1.有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃。2.在院長(zhǎng)主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。3.有具體措施、有信息需求分析文件。4.建立電子病歷系統(tǒng)。 【B】符合“C”，并電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范與電子病歷基本規(guī)范（試行）要求。 【A】符合“B”，并有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（CIS），電子病歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，