用經(jīng)典思辨紫癜性腎炎課件

1、用經(jīng)典思辨紫癜性腎炎河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科 楊洪娟主要內(nèi)容一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對紫癜性腎炎的認(rèn)識二、從中醫(yī)經(jīng)典思辨紫癜性腎炎一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對紫癜性腎炎的認(rèn)識概念病因發(fā)病機制治療過敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）屬于系統(tǒng)性小血管炎，是一種較常見的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)引起的出血性疾病。臨床表現(xiàn)為皮膚瘀點、瘀斑，關(guān)節(jié)疼痛，腹痛及血尿等腎臟損害。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為單純型、關(guān)節(jié)型、胃腸型和腎型。 本病多見于兒童和青少年，男性發(fā)病略高于女性，春、秋季發(fā)病較多。一、概念過敏性紫癜所引起的腎臟損害稱為過敏性紫癜性腎炎（ Henoch-Schonlein purpura nephriti

2、s，HSPN ）。 國際兒童腎臟病研究組制定了過敏性紫癜的腎臟組織病理分型： 型：腎小球輕微病變； 型：系膜增生； 型：系膜局灶（a）或彌漫（b）增生，但50%以下的腎小球形成新月體，或節(jié)段血栓形成、襻壞死或硬化； 型：系膜病變同型，但50%至75%的腎小球新月體形成； 型：75%以上腎小球新月體形成； 型：假膜增生型（pseudomembranoproliferative pattern）。二、病因接觸過敏原： 魚、蝦、蟹等異性蛋白食物可誘發(fā)本病感染因素: 鏈球菌、幽門螺桿菌、病毒 研究發(fā)現(xiàn),感染鏈球菌的患者小便排泄出現(xiàn)異常,皮膚呈現(xiàn)紫癜,且血清補體的水平呈現(xiàn)下降趨勢,由此發(fā)現(xiàn)鏈球菌感染對引

3、發(fā)紫癜性腎炎具有一定的發(fā)病作用。 白玉梅.過敏性紫癜病因及發(fā)病機制研究進展J.中國民族醫(yī)藥雜志.2019.17(12):58-61.藥物因素: 某些抗腫瘤藥物（如阿糖胞苷、厄洛替尼） 、 三磷酸腺苷輔酶等也可誘發(fā)過敏性紫癜。 遺傳學(xué)因素： 遺傳學(xué)因素也是引發(fā)過敏性紫癜的一大原因。 將50例過敏性紫癜患者的基因型與50例健康人的基因型進行對比，研究發(fā)現(xiàn)： 紫癜組患者HLA-A1，B49、B50相較于健康組而言表達有所缺失，而HLA-A2、A11、B35表達增加。兩組對比存在差異性，具有統(tǒng)計學(xué)意義，P0.05。 李麗.過敏性紫癜的病因及發(fā)病機制研究進展J.中國醫(yī)藥指南.2019.9(11):67-

4、68.三、發(fā)病機制本病發(fā)病機制尚不明確，一般認(rèn)為本病是由抗原性物質(zhì)進入機體，與患者體內(nèi)的抗體(主要為IgA)發(fā)生反應(yīng)，沉積于血管壁而引起血管損傷，導(dǎo)致皮膚和黏膜發(fā)生紫癜等癥狀。另外，有研究表明：體液免疫、細(xì)胞因子、細(xì)胞免疫、Toll-Like受體等均參與過敏性紫癜的發(fā)病。1.病因治療 祛除過敏原。2.藥物治療(1)抗組胺藥物：可以選用氯苯那敏(撲爾敏)、氯雷他啶、特非那丁等抗組胺制劑。也可并用維生素C、鈣劑等。(2)皮質(zhì)類固醇激素：皮質(zhì)類固醇激素有抗過敏及減輕血管通透性的作用，并可迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛和胃腸道癥狀。腎臟嚴(yán)重受損者，可試行激素沖擊療法。(3)免疫制劑：對于頑固的慢性腎型紫癜，可聯(lián)用免

5、疫抑制劑治療。四、治療二、從中醫(yī)經(jīng)典思辨紫癜性腎炎 過敏性紫癜屬于中醫(yī)“紫斑”、 “肌衄”“血證”、“葡萄疫”等范疇。 本病的發(fā)病與先天不足、外感六淫、飲食不節(jié)、瘀血阻滯導(dǎo)致的血液不循常道而溢于脈外有關(guān)。 二、從中醫(yī)經(jīng)典思辨紫癜性腎炎病因外因內(nèi)因體質(zhì)病機病機核心是脾腎陽虛病機關(guān)鍵是血瘀絡(luò)損小兒易患治療治則治法禁忌外因熱、風(fēng)、濕、毒內(nèi)因虛、瘀體質(zhì)病因“熱”證治匯補:“熱極沸騰發(fā)為斑?！本霸廊珪Y:“動者多由于火,火盛則迫血妄行?！比f病回春:“一切血癥,皆屬于熱?！?小兒衛(wèi)生總微論方血溢論云：“小兒諸溢血者，由熱乘于血氣也。” 外因 外科正宗葡萄疫云:“葡萄疫,其患多生于小兒,感受四時不正之氣,

6、郁于皮膚不散,結(jié)成大小青紫斑點,色若葡萄,發(fā)在遍體頭面?！碧岢鏊臅r不正之氣即外感六淫為本病的病因之一。彤園醫(yī)書曰:“因感受疫癘之氣,郁于皮膚凝結(jié)而成。大小青紫斑點,狀若葡萄,發(fā)于頭身腿脛居多,甚則毒邪攻胃,牙齦腐爛?！碧崾疽甙O之氣亦是本病病因。“風(fēng)”證治準(zhǔn)繩瘍醫(yī)紫癜風(fēng)云：“夫紫癜風(fēng)者，由皮膚生紫點，搔之皮起，而不癢痛者也。此皆風(fēng)濕邪氣客于腠理，與氣血相搏，致營衛(wèi)否澀，風(fēng)冷在于肌肉之間，故令色紫也?！?“濕”外因“毒”諸病源候論:“斑毒之病,乃熱氣入胃,而胃主肌肉,其熱夾毒,毒氣熏發(fā)肌肉,狀如蚊蟲所螫,面赤斑起,周匝遍體?！贬t(yī)宗金鑒外科心法要訣葡萄疫云：“此證多因嬰兒感受疫病之氣，郁于皮膚，凝結(jié)

7、而成。大、小青紫斑點，色狀若葡萄，發(fā)于遍身，惟腿脛居多?！逼諠?“陽毒內(nèi)熱,蒸溽外迫,毒氣入胃,令人發(fā)斑?！弊C治匯補:“熱則傷血，血熱不散，里實表虛，出于皮膚而為斑也。”素問遺篇刺法論曰: “正氣存內(nèi)，邪不可干?！?小兒素體“陽常不足，陰常有余。”內(nèi)因“虛”“瘀”靈樞百病始生篇記載：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血腸胃之絡(luò)傷則血溢于腸外?！?血證論曰：“凡物有根者，逢時必發(fā)，失血何根，瘀滯即成根也，故反復(fù)發(fā)者，其中多伏瘀血?！?體質(zhì)因素是決定對致病邪氣易感性的內(nèi)因,同時也決定著病理演變的過程。體質(zhì) 研究表明，青海、西藏地區(qū)多為痰濕體質(zhì)；新疆地區(qū)多為氣陰偏虧體質(zhì)；東

8、南方人多“身熱虛亢質(zhì)”；“形寒遲冷質(zhì)”西北人較東南人高出5倍；形胖濕膩質(zhì)則以東南沿海地區(qū)為多。病機核心是脾腎陽虛春秋繁露五行大義言: “土生金?！逼㈥枩仂?，則肺氣充實。若脾陽不振，所生者不足，肺金化生乏力。而肺主皮毛，肺氣不足，外邪易侵，傷及陽絡(luò)，遂成肌衄，皮膚上就會出現(xiàn)紫癜。脾土虛弱，肝木容易乘之。病機張隱庵云: “土運不及，則化氣乃滅，木反勝之，邪傷脾也?！彼貑枤庳收撛? “脾移寒于肝，癰腫筋攣”，“脾移熱于肝則為驚衄?！秉S元御四圣心源氣血原本中說: “血統(tǒng)于肝，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝血之所流注也?！?四圣心源衄血云: “上熱非盛，而衄證時作，則全因中下濕寒?！彪y經(jīng)四十二難云: “( 脾)

9、主裹血，溫五臟。”病機關(guān)鍵是血瘀和絡(luò)損素 問脈要精微論: “夫脈者血之府也”景 岳全書脅痛: “凡人 之氣血,猶源泉也,盛則流暢,少則奎滯,故氣不虛則不滯,虛則無有不滯者?！弊x醫(yī)隨筆: “陽虛必血凝”,“陰虛必血滯”。素問舉痛論云: “寒氣客于脈外，則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀，急則外行小絡(luò)，故猝然而痛。”病機小兒易患吳鞠通在溫病條辨解兒難中說:“小兒稚陽未充，稚陰未長也?！敝T病源候論養(yǎng)小兒候更是直言: “小兒臟腑之氣軟弱?！眳蔷贤夭l辨解兒難言:“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變?！庇龐爰颐匮?“小兒氣血未充，脾胃脆弱?！辈C治則：清熱涼血為古人首選丹溪心法曰:“衄血,涼血、行血為主?！眱嚎埔?/p>

10、曰:“若陽斑者,或由胃熱,或由血沸故病至發(fā)斑,大忌用辛溫以助其熱勢,輕者猶可用辛涼,則參照治痧疹之法以治之,亦可通用。至于重者,則概宜寒涼之劑,以平其炎炎之勢,或酌通瘀之劑,以泄其壅塞之毒,倘誤用溫劑,勢必紅斑變紫,紫斑成黑也?！?治療治則：活血祛瘀為治血之法葉天士提出“入血猶恐耗血動血，直須涼血散血” 。唐容川所言：“凡系離經(jīng)之血，與營養(yǎng)周身之血已睽絕不合此血在身，不能加于好血，反而阻新血之化機”，“故凡吐衄，無論清凝鮮黑，總以祛瘀為先”。 葉天士認(rèn)為“大凡絡(luò)病，通補最宜。”血證論曰:“故凡血癥,總以祛瘀為要?！?治療治法：調(diào)經(jīng)絡(luò)為治療之根本針刺治療疏通經(jīng)絡(luò)以固臟腑靈樞小針解：“節(jié)之交，三百

11、六十五會，絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)者也?！泵麽t(yī)雜著曰： “津液者，血之余，行乎脈外，流通一身，如天之清露?！?調(diào)五輸以通陰陽曰：“明于五輸，徐疾所在，屈伸出入，皆有條理?！备鶕?jù)手足三陰、三陽之肘膝以下的陰、陽、進、退、伸、縮機能，可證明肘、膝以下之井、滎、輸、經(jīng)、合五個穴位調(diào)治疾病是非常重要的，是調(diào)治陰陽經(jīng)脈的重要穴位。治療治法：經(jīng)方是治療首選經(jīng)典方劑治療犀角地黃湯防風(fēng)通圣散小建中湯補中益氣湯柴胡桂枝湯 麻黃湯 升麻葛根湯 麻杏薏甘湯 麻杏石甘湯 三黃瀉心湯香砂六君子湯治療 普濟方曰:“蓋熱必傷血。血熱不散，謹(jǐn)勿妄汗。汗之重令開泄瘡爛?！?醫(yī)方集解：“凡斑疹，慎不可汗，汗之重令開泄，更增斑爛；亦不可遽下

12、，恐斑毒內(nèi)陷也?！薄鞍l(fā)汗，利下則恐斑毒內(nèi)陷”。用藥禁忌：解表不宜發(fā)汗；解毒不宜利下治療小結(jié)對紫癜性腎炎的西醫(yī)認(rèn)識： 從病理-臨床對紫癜性腎炎的中醫(yī)病因、病機認(rèn)識： 從樹木-森林小結(jié)通過學(xué)習(xí)經(jīng)典及經(jīng)方，15年來治療紫癜性腎炎的思路變化： 單驗方：脫敏消斑湯 辨證論治：中西醫(yī)結(jié)合治療 建立中醫(yī)思維：脫敏清絡(luò)法 在診病、辯證、求因、遣方、用藥中運用中醫(yī)理論的思維，因人、因病、因地、因疾病的不同階段，治法方藥亦有不同。 家傳啟蒙 2019年-2019年河北省第三批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人 2019年9月至今第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才病案分享1實證：脫敏清熱通絡(luò)湯 脫敏清熱、解毒利濕、涼血消瘀方藥： 銀

13、柴胡10g 生地15g 防風(fēng)9g 五味子8g 銀花15g 蟬蛻6g 丹皮9g 赤芍9g 白茅根15g 烏梅10g刺絡(luò)療法： 少商三棱針點刺出血； 合谷、曲池、血海、委中、尺澤梅花針叩刺出血；虛證：益氣活血清絡(luò)湯 益氣養(yǎng)陰、化瘀清絡(luò)方藥： 黃芪15g 當(dāng)歸10g 黨參10g 白術(shù)10g 茯苓10g 積雪草15g 水蛭6g 旱蓮草10g 茜草10g刺絡(luò)療法： 脾俞、腎俞梅花針叩刺微出血； 足三里、陰陵泉、太溪、三陰交毫針淺刺 得氣后不留針，隔日1次。病案分享2發(fā)表論文情況：刺絡(luò)療法與西藥治療過敏性紫癜性腎炎療效對照觀察發(fā)表在中國針灸2019年第6期449-452脫敏清絡(luò)法干預(yù)急性腎炎綜合征型紫癜性腎炎療效觀察發(fā)表在江蘇中醫(yī)藥2019年第2期31-32刺絡(luò)療法聯(lián)合脫敏清絡(luò)飲治療系膜增生型紫癜性腎炎療效觀察發(fā)表在河北中醫(yī)2019年第3期394-396脫敏消斑湯對過敏性紫癜性腎炎患者T細(xì)胞亞群的影響