小兒肱骨髁上骨折56p

1、小兒肱骨髁上骨折8/7/2022小兒肱骨髁上骨折重要性?8/7/2022肘內(nèi)翻?8/7/20221 肘內(nèi)翻發(fā)生率很高2 嚴(yán)重病殘Vokmann缺血攣縮時有發(fā)生 0.5%3 小兒肘關(guān)節(jié)骨折，髁上骨折70%8/7/2022發(fā)病率 小兒肘關(guān)節(jié)骨折的70% 好發(fā)年齡58Y 男女8/7/2022損傷機(jī)制伸直型跌倒手撐地肘關(guān)節(jié)過伸身體前傾髁上薄弱鷹咀頂壓小兒肘關(guān)節(jié)自然過伸8/7/2022損傷機(jī)制屈曲型跌倒肘部著地髁上剪切骨折肱二頭肌收縮遠(yuǎn)端骨折塊向上移位8/7/2022肱骨髁上骨折分類伸直型 97% 屈曲型3%8/7/2022Gartland分類一度無移位或輕微移位肱骨皮質(zhì)骨前緣線通過外髁骨化中心8/7/

2、2022Gartland分類二度中度移位后方骨皮質(zhì)保持接觸8/7/2022Gartland分類三度嚴(yán)重移位骨折塊不接觸8/7/2022病理A 尸體試驗證實，Gartland三度 B 有時閉合復(fù)位時骨膜糾纏在骨塊間，后方骨膜相連。閉合、開放 與旋轉(zhuǎn)畸形不易區(qū)別復(fù)位不要損傷它。8/7/2022肘內(nèi)翻發(fā)生機(jī)制和預(yù)測1 過去認(rèn)為骨骺生長障礙2 現(xiàn)在認(rèn)為骨折復(fù)位不良造成預(yù)防方法:盡可能解剖復(fù)位8/7/2022實際問題伸直型骨折復(fù)位后，肘關(guān)節(jié)屈曲，X線正位很難判斷內(nèi)或外翻，側(cè)位投照容易。1 有問題x線片發(fā)現(xiàn)不了，片子質(zhì)量不好2 有問題x片沒有能力認(rèn)識 3 治療過程再移位8/7/2022解決問題X線正位投照

3、方法肘關(guān)節(jié)最大屈曲片盒放在肘關(guān)節(jié)下球管90度針對片盒8/7/2022Baumann角A 肱骨干中線aB 作a的垂線bC 通過外髁骺線A,原始Baumann角B ,現(xiàn)在Baumann角正常72度6481，81度以內(nèi)，不會發(fā)生肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻8/7/2022Baumann角測量模板 最后肘內(nèi)翻 Baumann角81度8/7/2022骨干干骺端夾角骨干軸線與干骺端最寬連線夾角 夾角90度8/7/2022X線側(cè)位新月征正常 尺骨鷹咀與肱骨 下端骨骺重疊影 新月征8/7/2022肘內(nèi)翻原因A 內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)嵌插 B 額狀面旋轉(zhuǎn)外側(cè)張開 C 水平面旋轉(zhuǎn)8/7/2022三維綜合移位內(nèi)翻原因A 水平面旋轉(zhuǎn) B 額狀面傾

4、斜 C 矢狀面向前成角8/7/2022肘內(nèi)翻內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)嵌插，外側(cè)張開，不矯正導(dǎo)致肘內(nèi)翻。8/7/2022肘內(nèi)翻骨折遠(yuǎn)端骨塊水平面旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形8/7/2022肘外翻畸形機(jī)制A 骨折遠(yuǎn)端向外側(cè)移位和外旋 B 骨折塊向外側(cè)移位 C、D 骨折愈合后，肘關(guān)節(jié)外翻 肱二、三頭肌也外移，推波 助瀾8/7/2022A、B 損傷后X線正側(cè)位，骨折遠(yuǎn)端向外向前移位骨折愈合后肘外翻8/7/2022肘外翻1 比較肘內(nèi)翻，不是問題 因為正常肘關(guān)節(jié)有510度外翻，稍增 加，外觀無妨2 嚴(yán)重肘外翻不僅外觀不雅，可能發(fā)生 延遲性尺N麻痹8/7/2022鑒別診斷A 髁上骨折骨骺分離 B 外髁骨骺分離8/7/2022肱骨髁

5、上骨折臨床表現(xiàn)1 畸形2 腫脹3 疼痛4 功能障礙5 血循環(huán)障礙 N損傷，多為壓迫.表現(xiàn)無脈；對掌障礙；垂腕。 內(nèi)側(cè)移位，易損傷橈N ；外側(cè)移位易損傷肱A和正中N8/7/2022手術(shù)探查肱A和正中N 松解外側(cè)橈N8/7/2022屈曲型髁上骨折易損傷尺N8/7/2022隨著骨折復(fù)位，橈A搏動常?；謴?fù)N功能也慢慢恢復(fù)如果肱A功能不恢復(fù)，應(yīng)該急診手術(shù)探查8/7/2022治療方法1 小兒肱骨髁上骨折應(yīng)該急診處理 半夜來診也不得推遲2 腫脹嚴(yán)重，應(yīng)該 過頭牽引8/7/2022治療Gartland度 石膏夾板固定，消腫后改成石膏管型移位骨折、 度 手法復(fù)位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定8/7/2022方法A 患者麻醉

6、后仰臥于手 術(shù)臺邊 肩關(guān)節(jié)外展90度 c臂x線機(jī)在床頭 牽引腕部，反牽引胸部B術(shù)者一膝跪地，先矯正 側(cè)方移位。拇指頂在鷹咀，余四指環(huán)抱肘前牽引下完全屈曲肘關(guān)節(jié)C X線透視，AP,L位對位良好，外側(cè)經(jīng)皮克氏針二根平行或分叉固定D 透視下外旋肘關(guān)節(jié)觀察穩(wěn)定性。如果移位，重新復(fù)位，內(nèi)側(cè)第三根克氏針固定8/7/2022方法8/7/2022閉合復(fù)位方法前臂外旋時，骨折外側(cè)張開。內(nèi)旋時，外側(cè)閉合。所以，復(fù)位時肩關(guān)節(jié)盡量外旋，前臂內(nèi)旋。8/7/2022經(jīng)皮克氏針固定克氏針平行或交叉固定內(nèi)側(cè)進(jìn)針，容易損傷尺N.誠然，內(nèi)外側(cè)交叉固定比較穩(wěn)定。8/7/2022內(nèi)外側(cè)交叉固定8/7/20228/7/2022方法A

7、透視下骨折移位，拔除克氏針 B 內(nèi)側(cè)克氏針固定方法:拇指擠壓肱骨內(nèi)上髁 重新復(fù)位，三根克氏針固定 許時，水腫消退，拇指壓迫下移到后方，保護(hù) 尺N,穿針時有軟T保護(hù)套更好8/7/2022第三根克氏針內(nèi)側(cè)固定8/7/2022屈曲型復(fù)位方法屈曲型伸直復(fù)位，伸直固定是方法之一。但石膏容易滑脫另一方法，伸直復(fù)位后屈曲肘關(guān)節(jié)，向后推擠維持復(fù)位，然后經(jīng)皮克氏針固定。A、B術(shù)前x線片C 、D 手法復(fù)位 E 克氏針固定后8/7/2022術(shù)后處理石膏管型固定：肩關(guān)節(jié)下到手掌1w后換石膏。4w后去除石膏和克氏針。主動鍛煉肘關(guān)節(jié)術(shù)前、術(shù)后3d應(yīng)用抗菌素，預(yù)防感染。8/7/2022ORIF適應(yīng)證1 閉合復(fù)位不成功2 復(fù)

8、位后橈A搏動沒有恢復(fù)3 骨尖部刺入皮內(nèi) 復(fù)位很難成功8/7/2022ORIF方法肱A探查，骨折ORIF，克氏針外側(cè)固定或交叉固定8/7/2022ORIF 肘關(guān)節(jié)后方入路，克氏針固定8/7/2022ORIF 肘外側(cè)入路，髁上骨折ORIF用得更多。克氏針固定。8/7/2022ORIF 肘內(nèi)側(cè)入路，適用于屈曲型，探查尺N.8/7/2022結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)Flynns效果 外形 功能 攜物角喪失 活動度喪失滿意 優(yōu) 05度 05度 良 510度 510度 可 1015度 1015度不滿意 差 15度 15度8/7/2022Jorge等報告Clin Orthop 2oo5 43257Gartland二度 3

9、9例50.6% 三度 38 49.4%方法：閉合復(fù)位、經(jīng)皮克氏針固定結(jié)果：Flynn標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu) 7090.9% 可 3 3.9% 差 4 5.2% 3例移位，再手術(shù)第三根克氏針固定 2例N損傷、4例血管損傷，復(fù)位后自然 恢復(fù)結(jié)論：1 閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定，固定牢靠， 效果滿意。 2 盡量避免克氏針內(nèi)側(cè)固定，以免損傷尺N.8/7/2022隨訪手術(shù)前 術(shù)后上 骨折愈合后下8/7/2022隨訪術(shù)后x線肱骨前骨皮質(zhì)線沒有通過遠(yuǎn)端骨化中心。有旋轉(zhuǎn)畸形 骨折愈合后x線片，新月征 出現(xiàn)肘內(nèi)翻8/7/2022小兒肱骨髁上骨折并發(fā)癥筋膜間隙綜合癥 及時診斷：4P征 壓力測量3035mmHg 及時處理：切開減壓Herry前切口，切開淺、深筋膜8/7/202