炎性肌病診斷和治療

1、關(guān)于炎性肌病的診斷和治療第一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月炎性肌病的分類多發(fā)性肌炎（polymyositis, PM）皮肌炎（dermatomyositis, DM）成人皮肌炎（adult DM）青少年皮肌炎（juvenile DM）無肌病的皮肌炎（amyopathic DM） 10%包涵體肌炎（inclusion body myositis, IBM）第二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月癌癥相關(guān)性肌炎（myositis associated with cancer）疊加綜合癥（overlap syndrome）又稱其他結(jié)締組織病相關(guān)性肌炎（myositis associat

2、ed with another connective tissue disease），指炎性肌?。ň哂蠵M的臨床和組織學(xué)特征）伴發(fā)其他結(jié)締組織病，如硬皮病、混合結(jié)締組織病、Sjgren綜合征、SLE、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。第三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月病理機制PM是一個細胞免疫介導(dǎo)的疾病抗原導(dǎo)向、MHC-I限制的CD8T細胞的細胞毒作用。證據(jù)如下：肌內(nèi)膜內(nèi)的T細胞對自體肌管有細胞毒作用；自體入侵T細胞的克隆化擴增及T細胞受體基因家族的限制使用；共刺激因子的上調(diào)；自體入侵CD8細胞釋放穿孔素顆粒（perforin granules）溶解肌纖維；細胞因子、趨化因子和粘附分子的上調(diào)強化了T細

3、胞從循環(huán)到肌肉的移行。第四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月DM是一個體液免疫介導(dǎo)的微血管?。╩icroangiopathy）補體激活導(dǎo)致膜溶解攻擊復(fù)合物形成和沉積在肌內(nèi)膜的微血管上，使內(nèi)皮細胞滲透溶解及毛細血管壞死、缺血、微梗死、炎性反應(yīng)、肌束內(nèi)血流低灌注，最后是肌束周邊的肌纖維萎縮。IBM的病理機制不明。其細胞免疫病理和炎性反應(yīng)與PM相同，存在平行的肌纖維變性過程，表現(xiàn)為空泡變性和病理性蛋白沉積。第五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月在DM中激活補體以及PM和IBM中激活T細胞的觸發(fā)因子尚不得而知。第六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)特征IIM的總體發(fā)病率大致是

4、每年10/1000,000（2-10 /1000,000），患病率是10-70/1000,000。不同亞型的發(fā)病率資料很少，其中PM最少見，IBM最常見。西澳大利亞IBM的患病率是9.3/1000,000，50歲以上的年齡修正值是35.3/1000,000。荷蘭的患病率是4.9/1000,000，不過該文作者認(rèn)為此數(shù)字被低估了。第七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病年齡PM的發(fā)病年齡通常18歲，平均發(fā)病年齡是45歲。DM的發(fā)病年齡呈兩頭分布，高峰在10歲（5-15）和40歲（45-65）。IBM的發(fā)病年齡50歲。性別比例PM和DM中女性較男性常見3:1，IBM更常見于男性2-3:1。

5、第八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床癥狀（PM和DM）急性或亞急性起病，DMPM逐步進展的對稱性近端肌無力是PM和DM最主要的臨床特征上肢肌無力表現(xiàn)為不能完成需要抬起手臂才能完成的動作，如洗頭發(fā)、刮胡子、夠到高于頭頂?shù)耐霗?。下肢近端肌無力表現(xiàn)為爬樓梯困難、從坐位或蹲位站起困難。病人需要找個有扶手的椅子或者抓著水槽或毛巾架才能讓自己從抽水馬桶上起來。頸肌無力導(dǎo)致從枕頭上抬頭困難甚至在站立時抬頭困難。第九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月咽部肌肉受累出現(xiàn)聲音嘶啞、構(gòu)音障礙、吞咽困難、在吞咽后鼻腔反流（nasal regurgitation）。無癥狀的面肌無力，但不累及眼外肌。其他

6、的臨床特征：近端肌痛全身的癥狀，如發(fā)熱、疲勞和體重減輕在首診時癥狀往往能追述到3-6個月之前。第十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月DM的皮膚特征上眼瞼的淡紫色斑伴眶周水腫出現(xiàn)在臉頰、鼻唇溝（nasolabial folds）、下巴和前額上的瘙癢的紅斑樣皮疹“披肩征（shawl sign）”，呈V型分布在胸部和肩部的紅斑Gottron丘疹（Gottron papules）：頂部扁平的高于皮面非瘙癢性的丘疹，通常呈淡粉紅色到紫羅蘭色，有時伴有輕度的脫屑，其中心可發(fā)生萎縮并伴有色素減退和毛細管擴張，位于掌指關(guān)節(jié)、近端指間和遠端指間關(guān)節(jié)的背側(cè)。第十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月真皮

7、層的鈣質(zhì)沉著（calcinosis cutis）：真皮層的鈣質(zhì)沉著出現(xiàn)在超過40%的兒童DM，但在成年人較少見。表現(xiàn)形式是肘、前臂、指關(guān)節(jié)、腋下、臀部的結(jié)節(jié)或斑塊。真皮層的鈣質(zhì)沉著以及軟組織和肌肉的營養(yǎng)不良性鈣化，可以導(dǎo)致疼痛、皮膚潰瘍、繼發(fā)性感染和關(guān)節(jié)攣縮。皮膚改變可以先于肌炎出現(xiàn)（無肌病的DM）或者與肌炎同時出現(xiàn)。第十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床癥狀（IBM）起病更為隱匿，肌無力發(fā)展更為緩慢，癥狀往往可以追述到診斷前數(shù)年（平均6年）。突出的特點是近端和遠端的肌群均可受累以及不對稱性

8、。最早受累的肌群是股四頭肌、髂腰肌、脛前肌、指深屈肌和腕屈肌，隨后是上下肢近端肌群累及。指伸屈肌的累及造成的典型特征是當(dāng)要求受試者抓緊檢查者的手指時，受試者不能維持末端指指關(guān)節(jié)的屈曲。隨后是指淺屈肌和指伸肌的累及，造成手指“天鵝頸”樣的畸形和大拇指的過度伸展。第十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月肌肉萎縮可以很明顯。吞咽困難常見，累及80%的患者，40-50%出現(xiàn)臨床癥狀。要注意的是，IBM的臨床表型多變，可以從一開始就是上下肢近端肌群的累及，或者僅上肢或下肢累及。 20%的患者伴有糖尿病，18%伴有周圍神經(jīng)病。第十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月IIM的并發(fā)癥肺部并發(fā)癥約有

9、10-32%的PM和DM患者發(fā)生間質(zhì)性肺?。╥nterstitial lung disease, ILD），通常在病程中逐步進展，偶爾可以無癥狀。關(guān)節(jié)炎、anti-Jo-1抗體是并發(fā)ILD的預(yù)測因素。膈肌和肋間肌無力導(dǎo)致呼吸困難、通氣不足和肺不張；咽肌無力增加誤吸的風(fēng)險。第十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月CT上毛玻璃樣的不透明改變ILD的影像學(xué)改變第十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟并發(fā)癥在PM和DM中心肌累及被報道的很多，尸檢顯示存在活動性心肌炎、心包炎、收縮帶壞死和心肌纖維化，但出現(xiàn)臨床癥狀少見。充血性心衰：發(fā)生率50歲的老年DM患者的危險度最高。IBM中惡性疾病

10、的危險度無增加。惡性腫瘤的類型與年齡和性別相關(guān)，女性以卵巢癌和乳癌最常見，男性以肺癌和胃腸道癌最常見。在亞洲人群中，鼻咽癌與DM有關(guān)聯(lián)。 此外，PM和DM患者得非霍杰金淋巴瘤的幾率高于預(yù)期。病例報道和薈萃分析提示惡性腫瘤發(fā)生于IIM診斷前至診斷后的5年之間，危險性在診斷后5年里隨時間流逝而降低。第二十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)的結(jié)締組織病常見的有硬皮病和混合結(jié)締組織病，Sjgren綜合征、SLE、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎罕見。見于20%（11-40%）的肌炎患者。硬皮病-肌炎疊加綜合征（scleroderma-myositis overlap ）： PM或DM伴有肢端硬化病（acrosc

11、lerosis）、雷諾現(xiàn)象和關(guān)節(jié)病。患者有很高比例的PM-Scl抗核抗體陽性。硬皮病出現(xiàn)近端肢體和頸肌無力等癥狀性肌病表現(xiàn)高達17%。第二十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查血清肌酶肌酸激酶（CK）PM和DM 病程早期可以僅輕度升高，但在病程中可以戲劇性地升高至1,000-10,000 mg/dL（50倍，罕見高于此水平）；偶爾可以正常。IBM 多無顯著的升高，通常僅為600-800 mg/dL（5倍左右）；20-30%的病人正常。不特異，只是提示肌肉有損害第二十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月注意點CK水平升高與肌無力程度之間不存在密切的相關(guān)性 。 CK水平能夠在

12、任何病人中出現(xiàn)波動，這種波動不總是提示疾病惡化；有時甚至在沒有干預(yù)措施和其他影響因素的情況下會波動得很明顯。CK顯著的升高多數(shù)伴隨著疾病的惡化，除非患者存在嚴(yán)重的肌肉萎縮； CK值隨著有效治療的開始會迅速地降低，定期監(jiān)測可用于病程隨訪中監(jiān)測疾病的活動性；CK會在疾病處于臨床靜止期時出現(xiàn)慢性的輕度升高。第二十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月其他血清肌酶CK-MB升高：骨骼肌再生和心肌累及；醛縮酶（aldolase）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH ）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase, AST）和丙胺酸氨基轉(zhuǎn)移酶

13、（alanine aminotransferase, ALT）對活動性肌炎的敏感性和特異性均差一些。第二十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查炎性指標(biāo)血沉在急性期可以有一定程度的升高。第二十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查血清自身抗體自身抗體可以出現(xiàn)在PM和DM，一般不見于IBM，有助于鑒別IIM亞型。肌炎特異性自身抗體（myositis specific autoantibody, ASA）抗-氨?；D(zhuǎn)運RNA合成酶（anti-aminoacyl-tRNA synthatase, anti-ARS）抗體anti-Jo-1，識別組氨酸轉(zhuǎn)移RNA合成酶（his

14、tidyl transfer RNA synthetase），見于11-20%的患者。anti-PL-7（2%）、anti-PL-12（1%）、anti-OJ（1-3%）、anti-EJ（1%）、anti-KS（ 18歲任何年齡，但有2個高峰：5-15和45-65 歲 50歲女:男2-3:13:11:2-3累及肌群對稱的近端肌群對稱的近端肌群不對稱的遠端和近端肌群肌萎縮+(+)+肌痛(+)+(+)血清CK可升高50倍正常至升高50倍正常至升高10倍EMG 肌病性肌病性肌病性+ 高波幅的復(fù)雜動作電位 IIM的診斷性特征第四十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月PMDMIBM肌肉活檢肌束膜和

15、肌內(nèi)膜的炎性細胞浸潤，入侵MHC-I + 的肌纖維肌束周邊的肌纖維萎縮炎性細胞入侵 (血管周圍和肌束周邊)肌內(nèi)膜明顯的炎性細胞浸潤，萎縮肌纖維，有邊緣的空泡，嗜酸性包涵體肌肉免疫組化自體入侵CD8+T細胞，巨噬細胞B細胞，CD4+ T細胞、巨噬細胞 自體入侵CD8+ T細胞，-淀粉樣蛋白， 朊蛋白, 其他電鏡血管內(nèi)皮細胞內(nèi)有管泡樣包涵體螺旋狀細絲/管絲，小纖維第四十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷炎性肌病的鑒別診斷范圍很廣，包括任何一種存在肌痛和/或肌無力和/或血清CK升高的疾病。 第五十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月容易與PM混淆的疾病肌營養(yǎng)不良，特別是：LGMD

16、，特別是2B（dysferlinopathy）Dystrophinopathy（BMD、dystrophinopathy無家族史的女性攜帶者）在19%DMD家族和14%的BMD家族中，女性攜帶者出現(xiàn)肌無力。面肩肱型MD第五十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝性肌病，特別是：肌磷酸化酶缺失（Myophophorylase deficiency, McArdle disease）磷酸果糖激酶缺失（Phosphofructokinase deficiency）酸性麥芽糖酶缺失（Acid maltase deficiency）線粒體肌病（Mitochondrial myopathy）棕櫚酰

17、肉堿轉(zhuǎn)移酶II缺失（Carnitine palmitoyl transferase II deficiency）第五十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)分泌性肌?。‥ndocrine myopathies）第五十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)分泌性肌病的特征內(nèi)分泌疾病肌無力分布CK注意點甲減近端/ 肌肉水腫，II型肌纖維萎縮，偶然有炎癥（12.5%）甲亢近端遠端球部N/ 肌無力肌萎縮，經(jīng)常肌痛，肌活檢正常Cushing綜合癥近端NEMG無纖顫電位甲旁減近端N/輕微 肌病非常罕見，通常是手足搐搦，EMG和活檢正常甲旁亢近端N腱反射增高骨軟化癥 NII型肌纖維萎縮肢端肥大癥

18、 近端N/ 在病程晚期，臨床癥狀明顯時可有肌無力第五十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月運動神經(jīng)元病SMA（晚發(fā)型）藥物引起的肌?。╠rug-induced myopathy）他汀類降脂藥 (statins) 3-4%D-青霉胺、奎尼丁、普魯卡因胺、干擾素、白介素-2等。中毒性肌?。╰oxic myopathy）第五十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月風(fēng)濕性肌痛（polymyalgia rheumatica）近端肌群的疼痛和僵硬，沒有真正的肌無力且CK正常。纖維肌痛（fibromyalgia）嗜酸細胞性肌炎（eosinophilic myositis）罕見。在某些病例，肌炎是系

19、統(tǒng)性嗜酸細胞增多綜合癥（systemic hypereosinophilic syndrome）的一部分，此外還有貧血、皮膚改變、心肺累及和外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及。嗜酸細胞性肌炎的罕見形式還包括嗜酸細胞性筋膜炎（Shulmans syndrome），嗜酸細胞性肌周圍炎（肌肉周圍結(jié)締組織的炎癥）和嗜酸細胞性肌痛綜合癥，后者表現(xiàn)為廣泛的肌痛和僵硬，伴有皮膚增厚和硬化。第五十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月感染性肌病病毒性肌炎腺病毒或流感病毒感染。人類免疫缺陷病毒（HIV）和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物（zidovudine）可以引起肌炎伴炎性細胞浸潤。后者可以見到破碎紅細胞，提示線粒體異常，前者見不

20、到。寄生蟲感染旋毛蟲（trichinosis）和弓形蟲（toxoplasmosis）第五十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月獲得性壞死性肌病（acquired necrotizing myopathy）表現(xiàn)為亞急性嚴(yán)重近端肌無力，CK升高顯著，肌肉組織學(xué)特征是眾多的被巨噬細胞侵入的壞死肌纖維。在一些病例中發(fā)現(xiàn)MAC沉積在毛細血管，血管壁增厚，產(chǎn)生一種煙筒管樣（pipestem）表現(xiàn)。 這種肌病已經(jīng)被與癌癥、肌肉毒性或免疫毒性因素、病毒感染聯(lián)系起來，但也可能是潛在的MD（dystrophinopathy, sarcoglycanopathy或dysferlinopathy）的首發(fā)表現(xiàn)。這

21、是一個需要進一步研究的多因素和難以治療的疾病。其中一些病人對免疫抑制劑有適度的反應(yīng)，提示可能存在一個免疫介導(dǎo)的過程。 第五十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月巨噬細胞性炎性肌?。╥nflammatory myopathy with abundant macrophages, IMAM）肌肉病理特征是T細胞觸發(fā)的巨噬細胞極度活躍。存在于具有以下特征的DM樣疾病的患者，1.皮損，要么是DM特異的，要么是DM與SLE重疊性的；2.中度的肌肉無力；3.肌痛；4.相對缺乏特異性抗體；5.骨髓、脾臟或淋巴結(jié)的噬紅細胞作用，表現(xiàn)為發(fā)熱、脾臟腫大、凝血病和全血細胞減少癥；6.入侵肌外膜、肌束膜和肌內(nèi)膜

22、（罕見）的CD68巨噬細胞，這種巨噬細胞具有大的PAS的胞漿。第五十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月容易與IBM混淆的疾病最常見的情況是IBM被誤診為PM，遠端性肌?。╠istal myopathy）沒有炎癥的空泡性肌病遺傳性IBM AR AD GNE基因突變Nonaka肌病，也稱成年早期發(fā)病的遠端型肌病伴有邊緣的空泡 AR， GNE基因突變Welander遠端肌病 ADMiyoshi肌病 AR dysferlinopathy脛骨肌營養(yǎng)不良（tibial muscular dystrophy） ADX-連鎖Emery-Dreifuss肌營養(yǎng)不良第六十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022

23、年6月治療DM和PM對免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)治療有反應(yīng)，而IBM對所有治療抵抗。 第六十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月一線用藥（皮質(zhì)類固醇激素）方案1成年人強的松1 mg/kg/d，早晨單次口服直至CK正常，這一過程通常需要2-3月。CK正常后開始緩慢減量，速度是每周5mg。在4-6月后，劑量減至5-10mg/d或10-20mg/qod。如果激素使用4-6月癥狀無改善或者在激素療程中癥狀加重，可以加用其他的免疫抑制劑（二線用藥）。第六十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月方案2開始治療時使用較大劑量1-1.5mg/kg/d，最多100mg/d。2-4周后直接轉(zhuǎn)換成隔日用藥，100

24、mg/qod直至肌力恢復(fù)正?；蛘哌_到平臺期。這一過程通常需要4-6個月。如果病人癥狀嚴(yán)重，每日用藥轉(zhuǎn)換為膈日用藥需要2-3月的緩慢減量時間，速度為每周隔日劑量減少10mg。此后，每2-3周隔日劑量減少5mg直至20mg/qod，隨后每2-3周隔日劑量減少2.5mg。第六十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月約5-10%的病人必須每日用藥，不能使用隔日用藥的方法。比如糖尿病患者通常需要每日用藥，因為隔日用藥會造成血糖波動很大。糖尿病患者通常在開始2周的強的松1-1.5 mg/kg/d后，劑量減為0.5-0.75mg/kg/d。如果4-6個月的強的松不能使患者產(chǎn)生客觀肌力改善或者在減量過程中

25、出現(xiàn)癥狀惡化，加用一個二線藥物，同時強的松劑量加倍（不超過100mg/day），并且每日給藥至少2周，然后重新轉(zhuǎn)為隔日給藥。一旦患者重新獲得肌力，重新開始更為緩慢的減量過程。大多數(shù)成年患者必須維持使用強的松或其他的免疫抑制劑。第六十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月方案3對于癥狀非常嚴(yán)重或者有嚴(yán)重的其他器官累及的急性患者，可以考慮大劑量甲基強的松龍（0.5-1.0g/d） i.v.3-5天。然后開始口服強的松療程。多數(shù)病人在用藥后3-6個月內(nèi)臨床癥狀改善。第六十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月激素療效58-100%的DM至少有部分反應(yīng)，30-66% 單用激素可以恢復(fù)正常肌力。

26、超過80%的PM病人改善，10-33%恢復(fù)正常肌力。通常情況下，肌力在開始強的松治療的3-6個月內(nèi)改善。如果在激素用藥期間癥狀惡化，需要鑒別是肌炎復(fù)發(fā)還是激素性肌病提示激素性肌病的特征包括正常CK和EMG缺乏異常的自發(fā)電活動。肌炎復(fù)發(fā)時有MRI的釓增強，有時需要再次活檢來確認(rèn)。第六十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月二線用藥使用指征對激素反應(yīng)差的患者。激素減量期復(fù)發(fā)的患者肌炎癥狀嚴(yán)重或者存在威脅生命的系統(tǒng)性疾?。ㄩg質(zhì)性肺病或心肌炎）的患者在開始治療時可以將二線用藥與激素合并使用。骨密度測定發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)丟失的絕經(jīng)期婦女和超過50歲的男性，在開始治療時可以將二線用藥與激素合并使用，因為二線用

27、藥有潛在的減少激素劑量的作用。 第六十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月硫唑嘌呤成年病人的起始劑量是50mg/d，每隔1-2周逐步增加劑量達到總量2-3mg/kg/d（3-5mg/kg/d）。至少需要2-3月才能起效，所以通常一開始就與激素同時使用。嚴(yán)重副作用的發(fā)生率相對低，按發(fā)生率的順序依次是：可逆性骨髓抑制伴白細胞減少、胃腸道反應(yīng)、感染和暫時性肝酶升高。避免使用別嘌呤醇，因為會增加血藥濃度而增加骨髓抑制和肝毒性。需要嚴(yán)密檢測副作用，最初2個月至少每周進行一次全血細胞分析和肝功能，然后每月一次。第六十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月氨甲喋呤起始劑量是7.5mg/周，2.5m

28、g q12h 口服。根據(jù)耐受性和需要，3周后劑量可以增加，以每1-4周2.5mg的速度加到總量10-25mg/周。起效較硫唑嘌呤快一些。如果總量20-25mg/周口服一月后癥狀無改善，改變給藥方法。每周一次胃腸道外給藥，肌注或靜脈輸注，并且以每1-4周5 mg的速度增加劑量到60mg/周。對于有嚴(yán)重肌無力或者有心肌炎的患者，開始時可以就以較高劑量胃腸道外給藥（如20-25mg/周 i.m.）。第六十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月可以引起間質(zhì)性肺炎，所以應(yīng)該避免用于已經(jīng)有相關(guān)間質(zhì)性肺病和anti-Jo-1陽性的肌炎患者，因為后者容易出現(xiàn)間質(zhì)性肺病 。監(jiān)測指標(biāo)：開始氨甲喋呤治療前的基線

29、和治療其間每年定期的肺功能測定（彌散性能力）、每隔1-2周監(jiān)測全血細胞計數(shù)和肝功能檢測直至氨甲喋呤的劑量穩(wěn)定下來后每月一次。主要副作用是禿發(fā)、口腔炎、肺纖維化、致畸性、致瘤性、感染、骨髓抑制、腎和肝毒性。使用葉酸可以減少副作用。 第七十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈內(nèi)大劑量免疫球蛋白（IVIg） IVIg在二線用藥中并不優(yōu)先于氨甲喋呤和硫唑嘌呤，但起效較快。療效：IVIg在DM中療效肯定（雙盲隨機對照研究），對PM有效（無對照研究）。使用方案劑量是2 g/kg，考慮到大劑量蛋白負(fù)荷所造成的血液粘滯，推薦首次給藥時上述劑量分開在5天給藥。根據(jù)臨床癥狀，每4-8周重復(fù)給藥一次至少3個

30、月或者每月1 g/kg 。 第七十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月副作用約15%的發(fā)生率，包括發(fā)熱、頭痛、惡心和肌痛。罕見情況下是過敏反應(yīng)（多數(shù)是在IgA缺乏的病人）、溶血性貧血、急性腎臟及肝臟功能損害和無菌性腦膜炎。有心/腦梗死或偏頭痛病史的患者缺血事件的危險性增高已有報道。治療其間應(yīng)該監(jiān)測 血清電介質(zhì)、腎和肝功能和直接Coombs試驗。多數(shù)IVIG制劑中添加不同類型的糖，所以對于有糖尿病或果糖不耐受的病人需要選擇適當(dāng)?shù)闹苿?第七十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月三線用藥用于對激素、氨甲喋呤、硫唑嘌呤和IVIg抵抗的患者，或者存在嚴(yán)重的其他器官累及如間質(zhì)性肺病的患者。第七十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于20