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1、第PAGE6頁共NUMPAGES6頁醫(yī)療事故賠償協(xié)議書甲方:(醫(yī)療機(jī)構(gòu))乙方:(患方)甲乙雙方根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:一、患者基本情況:姓名:年齡:性別:籍貫:住址:身份證號:住院號:疾病診斷:治療結(jié)果:二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級:三、醫(yī)療事故原因:四、賠償數(shù)額1、醫(yī)療費(fèi):_元;2、誤工費(fèi):_元;3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):_元;4、陪護(hù)費(fèi):_元;5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):_元;6、殘疾用具費(fèi):_元;7、喪葬費(fèi):_元;8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):_元;9、交通費(fèi):_元;、住宿費(fèi):_元;、精神損害撫慰金:_元;、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、
2、誤工費(fèi)、住宿費(fèi):_元(不超過_人)合計(jì):_元五、賠償款給付時(shí)間:六、違約責(zé)任七、其他1、出院處理:2、如為死亡患者,尸體處理:3、其他:八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。甲方:_ 乙方:_代理人:_ 代理人:_日期:_ 日期:_見證人:日期:注:具體條款根據(jù)不同情況可以增減醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(二)甲方:乙方:關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,雙方經(jīng)協(xié)商,甲方出于關(guān)心的目的達(dá)成如下協(xié)議:一、患者基本情況:姓名:年齡:性別:籍貫:電話:身份證號:住址:二、支付數(shù)額:合計(jì):_元三、付款時(shí)間:_年_月_日四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起
3、的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動(dòng)關(guān)系同時(shí)解除,雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任。五、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。六、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。甲方:_ 乙方:_代理人:_ 代理人:_患者日期:_ 日期:_醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(三)甲方:(醫(yī)療機(jī)構(gòu))乙方:(患方)甲乙雙方根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:一、患者基本情況:姓名:年齡:性別:籍貫:住址:身份證號:住院號:疾病診斷:治療結(jié)果:二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級:三、醫(yī)療事故原因四、賠償數(shù)額1、醫(yī)療費(fèi):元;2、誤工費(fèi):元;3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):元;4、陪護(hù)費(fèi):元;5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):元;6、殘疾用具費(fèi):元;7、喪
4、葬費(fèi):元;8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):元;9、交通費(fèi):元;、住宿費(fèi):元;、精神損害撫慰金:元;、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi):元(不超過_人)合計(jì):元五、償款給付時(shí)間:六、違約責(zé)任七、其他1、出院處理:2、如為死亡患者,尸體處理3、其他八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。甲方:_ 乙方:_代理人:_ 代理人:_日期:_ 日期:_見證人:日期:注:具體條款根據(jù)不同情況可以增減醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(四)甲方:_(醫(yī)療機(jī)構(gòu))乙方:_(患方)關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定,本著平等、誠實(shí)信用的原則,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:第一條 、患者
5、基本情況:姓名:_ 住址:_身份證號:_電話:_第二條 、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為,對醫(yī)療程度認(rèn)知已經(jīng)非常清晰,乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定,主動(dòng)提出一次性解決此爭議。第三條 、甲方一次性支付乙方人民幣_元,該費(fèi)用包含醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費(fèi)用。第四條 、付款時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日起_日內(nèi),乙方收到款項(xiàng)后另行出具收據(jù)。第五條 、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。第六條 、乙方義務(wù):乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密,不得向第三方泄露,并保證收到本款項(xiàng)后不再到甲方處鬧事,維護(hù)甲方聲譽(yù)。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。第七條 違約責(zé)任:如乙方違反本協(xié)議約定,將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的,視為違約,乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項(xiàng),并賠償
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