NICE膿毒癥早期識別與處理指南要點(diǎn)

1、2016NICE膿毒癥早期識別與處理指南要點(diǎn)繼Sepsis 3.0與脫歐之后英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所 (NICE)由的一份指南，該指南制定的目的是為了實(shí)現(xiàn)早期 發(fā)現(xiàn)膿毒癥，并進(jìn)行早期處理?，F(xiàn)將有關(guān)成人部分提取整理 如下：一、危險(xiǎn)因素A.下列人群發(fā)展成為膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)更高：.大于75歲的老年病人.因藥物或疾病致免疫系統(tǒng)受損的病人，包括：接受化療的腫瘤病人； 病人的免疫基礎(chǔ)功能受到損害(例如糖尿病、脾切除、血液系統(tǒng)疾病)；長期接受類固醇治療的患者；病人因良性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎接受免疫抑制劑治療 的.病人在過去6周接受手術(shù)或侵入性操作的.皮膚完整性受損的病人，包括燒傷、傷口、水皰或皮膚感 染。.濫

2、用靜脈用藥的病人。.留置導(dǎo)管的病人B.注意過去6周妊娠、終止妊娠或流產(chǎn)的病人也是SPSIS勺高危因素。尤其是下列婦女： 因疾病或藥物致免疫受損存在妊娠糖尿病或糖尿病及其他并發(fā)癥需侵入性操作，如剖腹產(chǎn)、產(chǎn)鉗分娩等剖腹延長接觸a.鏈球菌感染病人，如猩紅熱 持續(xù)陰道由血或不潔陰道分泌二、疑似膿毒癥的評估.對成年疑似膿毒癥的患者評估體溫、心率、呼吸頻率、血 壓、意識水平、氧飽和度。.檢查可疑膿毒癥患者有無皮膚顯得灰白；皮膚、嘴唇及舌 發(fā)綱；皮疹壓之能否褪色、任何導(dǎo)致皮膚完整性受損的原因 （例如割傷。燒傷或皮膚感染）或皮疹提示潛在感染。.詢問病人最近18小時(shí)小便頻率。三、膿毒癥嚴(yán)重程度或死亡危險(xiǎn)分層根據(jù)

3、患者病史、體格檢查結(jié)果對膿毒癥嚴(yán)重程度或死亡危險(xiǎn) 分層相關(guān)說明:A.體溫.不要用體溫做單獨(dú)預(yù)測膿毒癥。.不要依賴患者發(fā)熱或低體溫確診或排除膿毒癥。.應(yīng)詢問懷疑膿毒癥的患者和家屬關(guān)于其發(fā)熱及寒戰(zhàn)情況。.應(yīng)考慮下列膿毒癥病人可能不會有體溫升高：老年人或虛 弱病人；接受腫瘤治療的患者；嚴(yán)重膿毒癥患者；新生兒或 兒童。.有時(shí)要考慮體溫升高僅是生理反應(yīng)，例如手術(shù)或創(chuàng)傷后。B.心率.有些膿毒癥的年輕患者或成人基礎(chǔ)心率可能較低.孕婦的基礎(chǔ)心率比正常人快10-15次/分。.感染的老年人可能心率不會增快。.老年人可能發(fā)展為新發(fā)的心律失常而不是心率增快。.心率反應(yīng)可能受諸如 beta阻滯劑影響。C血壓如有可能，應(yīng)

4、記錄患者的基礎(chǔ)血壓。應(yīng)注意對兒童或青年膿 毒癥患者血可能正常。D.意識模糊，精神狀態(tài)及認(rèn)知狀態(tài)的評估.在患者正常狀態(tài)和變化的基礎(chǔ)上解釋其精神狀態(tài)才是有意 義的。.認(rèn)知狀態(tài)的評估應(yīng)包括來自患者及其家屬的病史。.應(yīng)注意對老年癡呆患者或兒童，精神狀態(tài)改變可表現(xiàn)為行 為改變或激惹。E氧合對膿毒癥患者，因休克引起周圍循環(huán)障礙會導(dǎo)致末梢氧合難 以測量。四、疑似膿毒癥患者的急診處理A.一個(gè)或更多高危因素：.由高年資醫(yī)生立即做生膿毒癥的鑒別診斷.進(jìn)行以下化驗(yàn)：血?dú)獍ㄑ呛脱樗幔?血培養(yǎng)；血常規(guī);C反應(yīng)蛋白；電解質(zhì)和腎功能；凝血功能3.1小時(shí)內(nèi)無延遲的給于最大推薦劑量的廣譜抗生素.對血乳酸大于4mmol/l

5、或收縮壓小于90mmHg的有高危因 素膿毒癥患者：1小時(shí)內(nèi)給于靜脈液體復(fù)蘇；在重癥監(jiān)護(hù)下 開通中心靜脈通路并給于血管活性藥物。.血乳酸2至4mmol/l的有高危因素膿毒癥患者，1小時(shí)內(nèi)給于靜脈液體復(fù)蘇。.血乳酸小于2mmol/l的有高危因素膿毒癥患者，考慮給于 靜脈液體復(fù)蘇。.監(jiān)測患者的精神狀態(tài)。 考慮應(yīng)用GCS評分或者AVPU（反應(yīng) 靈敏，對言語刺激有反應(yīng)，對疼痛刺激有反應(yīng)，無反應(yīng)）作 為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。.對懷疑膿毒癥且有任何高危因素的患者，經(jīng) 1小時(shí)內(nèi)抗生 素治療和/或液體復(fù)蘇無效的患者應(yīng)保持警惕。無效的情況包 括：收縮壓小于 90mmHg;意識水平下降而不是蘇醒；呼吸 頻率超過25次/分或需要

6、機(jī)械通氣；乳酸沒有在1小時(shí)內(nèi)降低 20%。B.兩個(gè)或更多中危因素：兩個(gè)或更多中危因素的疑似膿毒癥患者或收縮壓 91-100mmHg,臨床醫(yī)生應(yīng)1小時(shí)內(nèi)評估患者病情及血乳酸情況，抽靜脈血查血?dú)?，血培養(yǎng)，全血細(xì)胞計(jì)數(shù),CRR尿素氮，電解質(zhì)，肌酊如患者血乳酸大于2mmol/l或存在急性腎損傷的依據(jù)，應(yīng)按 上述高危因素處理。如如患者血乳酸小于 2mmol/l或不存在急性腎損傷的依據(jù)，應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)重復(fù)系統(tǒng)評估患者，并在3小時(shí)內(nèi)確保在高級臨床決策者評估的情況下是否考慮予以抗生素治療。五、疑似膿毒癥患者的抗生素治療.對高危院前懷疑膿毒癥患者應(yīng)送至能確保1小時(shí)內(nèi)能進(jìn)行抗生素治療的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。.對醫(yī)院內(nèi)疑似膿

7、毒癥患者，在進(jìn)行抗生素前應(yīng)留取微生物 標(biāo)本，當(dāng)取得結(jié)果后進(jìn)行評估。對醫(yī)院內(nèi)疑似膿毒癥患者，在進(jìn)行抗生素前應(yīng)留取血培養(yǎng)。.對特定懷疑腦膜炎球菌感染（發(fā)熱和紫瘢樣皮疹）應(yīng)靜脈 給于足量苯嚏青霉素和頭抱曲松。.對感染源明確的患者應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)乜股刂改嫌盟帯?對感染源無法確診而需進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性靜脈抗生素治療，應(yīng)根 據(jù)當(dāng)?shù)鼗驀抑改线M(jìn)行靜脈抗生素治療。六、疑似膿毒癥患者的液體治療1.16歲以上且需靜脈液體復(fù)蘇的，予超過 15分鐘的時(shí)間輸 注500mlbolus晶體液（鈉離子濃度 130-154mmol/l ）。（注關(guān) 于兒童：輸注后再次評估患者，如無改善進(jìn)行第二次 bolus液體輸注。如仍無改善，應(yīng)予以請上級

8、。泵注方式進(jìn)行靜脈內(nèi)液體復(fù)蘇的需要確保設(shè)備能達(dá)到所需的泵注速度，比如成人至少需要達(dá)到2000ml/h。2.不要使用以淀粉為基礎(chǔ)的液體或羥乙基淀粉。5%的白蛋白可考慮用于膿毒癥及休克患者。七、氧療成人患者SPO2目標(biāo)為94-98%,高碳酸性呼衰風(fēng)險(xiǎn)者 88-92% （注：如果為兒童，只有當(dāng)存在休克跡象或呼吸空氣時(shí)SPO292%八、尋找感染源.進(jìn)行徹底的查體以尋找感染源，包括可能需要外科引流的感染源。.根據(jù)臨床病史與查體發(fā)現(xiàn)縮小對感染源的檢查范圍。.對懷疑膿毒癥患者均應(yīng)予尿常規(guī)及胸部X片以明確感染源。.對查體及初始化驗(yàn)結(jié)果仍無法明確感染源的可考慮予腹部 及盆腔影像學(xué)檢查。.如懷疑腹腔或盆腔感染而需要手術(shù)干預(yù)的則盡早請外科或 婦科處理。.如由現(xiàn)以下禁忌證，切勿在不請會診的前提下進(jìn)行腰穿：有顱內(nèi)壓增高或意識水平下降與波動(dòng)的跡象（GCS小于