HIV初篩實(shí)驗(yàn)室常用表格

1、附表1HIV抗體篩查報(bào)告REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING秘密SECRET編號(hào)NO .送檢單位FROM送檢日期DATE年月日YEAR MONTH DAY送檢標(biāo)本SPECIMEN送檢人群POPULATION姓名NAME性別SEX年齡AGE職 業(yè)OCCUPATION國(guó)籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS檢測(cè)方法METHODS日期DATE檢測(cè)結(jié)果RESULTSELISAPA快速結(jié)論 CONCLUSION檢測(cè)者OPERATOR簽發(fā)者HEAD報(bào)告日期DATE年月日YEAR MONTH DAY篩查單位或?qū)嶒?yàn)室（公章）INSTITUTION ORLA

2、BORATORY備注 NOTEPRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASECONTROL AND PREVENTION中國(guó)疾病預(yù)防控制中心制訂HIV抗體復(fù)檢化驗(yàn)單秘密編號(hào)送檢單位送檢日期年月日送檢標(biāo)本送檢人群姓名性別年齡職業(yè)現(xiàn)住址戶籍所在地國(guó)籍或民族既往病史初篩試驗(yàn)復(fù)檢試驗(yàn)A次第二次檢測(cè)日期檢測(cè)方法試劑廠家批 號(hào)有效期ELISA法OD值空白陰性對(duì)照均值陽性對(duì)照臨界值送檢標(biāo)本結(jié) 果檢測(cè)者審核者送檢單位（公章）電話郵編備注：本表全部由送檢單位填寫中國(guó)疾病預(yù)防控制中心制訂附表3HIV抗體確認(rèn)檢測(cè)報(bào)告單REPORT OF HIV ANTIBODY CONFIRMATORY

3、 TESTING秘密SECRET編號(hào)NO .送檢單位FROM送檢日期DATE年月日YEAR MONTH DAY送檢標(biāo)本SPECIMEN送檢人群POPULATION姓名NAME性別SEX年齡AGE職 業(yè)OCCUPATION婚姻狀況MARRIAGE WEDLOCK文化程度EDUCA TIONAL ATTAINMENTS國(guó)籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS檢測(cè)方法METHOD日期DATE檢測(cè)結(jié)果RESULTS篩查試劑1篩查試劑2篩查試劑3WB帶型結(jié)論 CONCLUSION檢測(cè)者OPERATOR簽發(fā)者HEAD報(bào)告日期DATE年月日YEAR MONTH DAY確認(rèn)單位或?qū)嶒?yàn)室（公章）INS

4、TITUTION OR LABORATORY備注 NOTEHIV感染流行病學(xué)監(jiān)測(cè)疫情報(bào)告單REPORT OF HIV SEROEPIDEMIOLOGY SURVEILLANCE秘密SECRET報(bào)告單編號(hào)NO.第頁共頁送檢單位FROM送檢日期DATE年月日YEAR MONTH DAY送檢標(biāo)本SPECIMEN送檢人群POPULATION標(biāo)本編號(hào)No.起女小終末號(hào)FROMEND標(biāo)本數(shù)量QUANTITY采樣地址ADDRESS檢測(cè)方法、試劑METHOD , REAGENT標(biāo)本編號(hào)No.原送檢號(hào)No.檢測(cè)結(jié)果RESULTS （S/CO 比值）疫情報(bào)告結(jié)論CONCLUSION檢測(cè)者OPERATOR簽發(fā)者HE

5、AD報(bào)告日期DATE年 月日YEAR MONTH DAY檢測(cè)單位或?qū)嶒?yàn)室（公章）INSTITUTION OR LABORATORY備注 NOTE.本報(bào)告僅對(duì)送檢樣品負(fù)責(zé)， 作為流行病學(xué)疫情監(jiān) 測(cè)結(jié)果，不作為通知個(gè)人依據(jù)， 對(duì)個(gè)人資料做好 嚴(yán)格保密！.請(qǐng)做好檢測(cè)后咨詢，建議進(jìn)一步做確認(rèn)試驗(yàn)。HIV抗體替代策略檢測(cè)報(bào)告單PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASEREPORT OF HIV ANTIBODY ALTERNATIVE STRATEGY TESTING送檢單位FROM送檢日期DATE年月日YEAR MONTH DAY送檢標(biāo)本SPECIMEN送檢人群POPU

6、LATION姓名NAME性別SEX年齡AGE職 業(yè)OCCUPATION婚姻狀況MARRIAGEWEDLOCK文化程度EDUCATIONAL ATTAINMENTS國(guó)籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS檢測(cè)方法、試劑METHOD , REAGENT日期DATE檢測(cè)結(jié)果RESULTS （S/CO 比值）第一種篩查檢測(cè)（ELISA-1 ）第二種篩查檢測(cè)（ELISA-2 ）第三種篩查檢測(cè) （高特異性試劑）結(jié)論 CONCLUSION檢測(cè)者OPERATOR簽發(fā)者HEAD報(bào)告日期DATE年月日YEAR MONTH DAY檢測(cè)單位或?qū)嶒?yàn)室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY備注

7、 NOTE秘密SECRET編號(hào)NO .中國(guó)疾病預(yù)防控制中心制訂年 季度單位（蓋章）填表人（簽字）:報(bào)告日期： 年 月 日附表7艾滋病職業(yè)暴露個(gè)案登記表填報(bào)單位：E-mail : No.人群分類本季度本年度累計(jì)報(bào)告陽性數(shù)篩查WB用于監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法報(bào)告疫情檢測(cè)數(shù)陽性數(shù)檢測(cè)數(shù)陽性數(shù)不確定復(fù)測(cè)數(shù)陽性數(shù)性病病人暗娼、嫖客吸毒者有償供血（漿）者受血或輸注血液制品者同性戀者HIV陽性者的配偶/性伴臨床可疑者術(shù)前檢查者獻(xiàn)血員出境、入境體檢者婚檢者孕產(chǎn)婦無關(guān)聯(lián)、自愿檢測(cè)流動(dòng)人口其它合 計(jì)一.基本情況編 號(hào)性別年齡/工齡/職業(yè)工作單位發(fā)生時(shí)間發(fā)生地點(diǎn)暴露時(shí)從事何種防治活動(dòng)是否接受過艾滋病安全操作培訓(xùn)一.暴露

8、方式(一)接觸暴露1.皮膚無破損 口 有破損 口2.粘膜口3.接觸部位4.接觸面積2 cm5.暴露量和時(shí)間量小暴露時(shí)間短口里大恭路時(shí)間長(zhǎng)6.污染物來源(1)血液口(2)何種體液(3)其它：(二)針刺或銳器割傷1.何種器械(1)空心針口(2)實(shí)心針口(3)其它器械：2.損傷程度、危險(xiǎn) 度表皮擦傷、針刺 低危 口傷印較深、器皿上可見血液高危口3.污染物來源(1)血液口(2)含血體液：(3)其它：(二)其它方式致傷方式抓傷 口咬傷口 其它破損、出血后口無口三.暴露源嚴(yán)重程度D 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本1.血液口2.何種體液：3.其它：4.病毒含量：滴度低滴度高5.其它情況：(二)來源于患者性別年齡確診時(shí) 間患者病

9、情無癥狀HIV感染者 有癥狀，但小同于艾滋病艾滋病期.口河是載里CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)備注：四.暴露片寧緊急4小理(一)皮膚1.清水沖洗口2.是否用肥皂是口含口3.是否擠出損傷處血液：是口 否 4.消毒約物：5.沖洗時(shí)間：min(二)粘膜1.生理鹽水口2.清水口3.其它液體：4.沖洗時(shí)間：min備注：五.評(píng)估(一)暴露級(jí)別(1)1 級(jí)暴露(2)2 級(jí)暴露 (3)3級(jí)暴露口(二)暴露源頭嚴(yán)重程 度輕度口(2)重度不明口評(píng)估人：六.暴露后預(yù)防性治療方案1.是否需要預(yù)防性用藥是口含口2.用何種藥物及用量(1)(2)(3)3.開始用約時(shí)間4.停止用約時(shí)間5.因毒副作用，修改治療方案6.副作用肝功能檢查 腎功能檢查七.癥狀暴露后4周內(nèi)是否出現(xiàn)急性 HIV感染癥狀是口含口何種癥狀持續(xù)時(shí) 間備注：八.HIV血清學(xué)檢查項(xiàng)目日期結(jié)果項(xiàng)目日期結(jié)果暴露后當(dāng)天4周8周12周6個(gè)月備注：九.結(jié)論1.暴露后未感染 HIV口2.暴露后感染HIV口備注：填