肺炎的定義、診斷與治療進展

1、肺炎的定義、診斷與治療進展 肺炎定義：由感染性病原體引起的肺組織炎癥和實變 引起肺炎的感染性病原體包括：細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、立克次體、寄生蟲等，最常見的是細菌，其次為病毒、支原體、衣原體、真菌肺炎的定義社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 典型肺炎與非典型肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） HAP、VAP、HCAP 早發(fā)性肺炎與晚發(fā)性肺炎肺炎的分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP）在院外罹患的感染性肺實質(zhì)含肺泡壁（即廣義的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 （中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2006；29：651-655）

2、平均潛伏期：不明病因者，應按48小時CAP的診斷標準新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛； 發(fā)熱；肺實質(zhì)體征和（或）濕性啰音WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移胸部X線：片狀、斑片狀或間質(zhì)性影，伴或不伴胸腔積液 診斷： 1 4任何之一 5 需除外：TB、腫瘤、非感染性ILD、肺水腫、肺栓塞、PIE、肺血管炎等（中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志. 2006, 29:651-655）CAP是由哪些常見病原學引起的？IDSA-ATS：CAP最常見的致病原門診住院（非ICU）ICU肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒肺炎鏈球

3、菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團菌吸入性呼吸道病毒肺炎鏈球菌金葡菌軍團菌G-桿菌流感嗜血桿菌File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003; 362:19912001肺炎支原體病毒流感嗜血桿菌鸚鵡熱衣原體歐洲的臨床研究顯示，在CAP住院患者中非典型 病原菌的發(fā)病率是第2、4、5位肺炎鏈球菌肺炎衣原體嗜肺軍團菌革蘭陰性腸肝菌等伯氏考克斯體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它0510152025發(fā)病率(%)10個歐洲國家26個前瞻性研究5961位CAP住院患者Mark Woodhead, CAP Guidelines-An Internation

4、al Comparison, Chest 1998; 113:183s-187s30陽性率肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌肺炎支原體肺炎衣原體軍團菌北京劉又寧等，610例CAP患者的病原學分布，2006CAP是否需要檢測病原學？IDSA-ATS 2007年CAP指南：進一步檢查指征指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)軍團菌尿抗原肺炎球菌尿抗原其他入住ICU門診抗生素失敗空洞真菌/TB培養(yǎng)白細胞減少酗酒者慢性嚴重肝病嚴重結構/阻塞肺病脾缺失近2周旅行過軍團菌尿抗原(+)軍團菌肺炎球菌尿抗原(+)胸水胸水培養(yǎng)CAP應該在哪里治療？推薦對CAP病人分層治療普通病房CAP門診患者住院患者ICU患者分層CAP門診治療住院

5、治療輕-中度重度American Thoracic Society: Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-54.無心肺疾病, 無修正因子有心肺疾病和修正因子有心肺疾病和修正因子無心肺疾病, 無修正因子無銅綠假單胞菌感染危險有銅綠假單胞菌感染危險第I組第II組第 IIIA組第IIIB組第 IVA組第 IVB組 CAP患者 年齡是否50歲是否合并下列疾病?惡性腫瘤充心性心力衰竭腦血管病腎臟疾病肝臟疾病是否有下列檢查異常?神志改變脈搏125次/分呼吸頻率30次/分收縮壓90mmHgT35或40 級分層根據(jù)PORT積分 認定層NO NONOYESYESYE

6、S根據(jù)PORT積分不同分層的死亡率和建議治療地點危險分級 評 分驗證隊例 患 者 死亡率（%）推薦治療地點 a 3034 0.1 門 診 130 9333 29.2 住 院根據(jù)PORT積分不同分層的死亡率和建議治療地點重癥CAP的診斷標準出現(xiàn)下列征象中一項或以上者多為重癥肺炎的表現(xiàn)1意識障礙。2呼吸頻率30次/min。3PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行機械通氣治療。4血壓90/60mmHg。5并發(fā)膿毒性休克。6胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大 50%。7尿量20ml/h，或80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要 透析治療。中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和

7、呼吸雜志, 2006, 29:651-655CURB or CURB-65指數(shù)ConfusionUremia 7 mmol/LRespiratory rate 30 /minLow Blood pressure, DBP 60 mmHgAge 65 or greaterCAP住院治療的標準滿足下列標準之一尤其是兩種或兩種以上條件并存時，建議住院治療1年齡65歲。2存在基礎疾病或相關因素：慢性阻塞性肺疾病；糖尿?。宦孕?、腎功能不全；吸入或易致吸入因素；近1年內(nèi)因CAP住院史；精神狀態(tài)改變；脾切除術后；慢性酗酒或營養(yǎng)不良。3體征異常：呼吸頻率30次/min；脈搏120次/min；血壓90/60m

8、mHg；體溫40或35；意識障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。4實驗室和影像學異常:WBC20109/L ，或4109/L，或中性粒細胞計數(shù)1109/L ；呼吸空氣時PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，或PaCO250mmHg；血肌酐（Scr）106mol/L或血尿素氮（BUN）； Hb90g/L或紅細胞壓積(HCT)30%；血漿白蛋白；敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間（PT）和部分凝血活酶時間（PTT）延長、血小板減少；X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。CAP治療是否應該覆蓋非典型病原體？覆

9、蓋非典型菌對癥狀緩解和住院時間的影響Arnold FW, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2007,175:1086-10931235467臨床達到穩(wěn)定時間(天)臨床未病情未患者比例0.20.80.60.401.0015510202530住院時間 (天)住院病人比例數(shù)00.20.80.60.401.0不覆蓋非典覆蓋非典CAP應該如何進行合理的初始治療？抗生素？時機？療程？中華醫(yī)學會呼吸分會06年CAP指南推薦初始經(jīng)驗性應用抗生素中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志, 2006, 29:651-655CAP抗菌治療開始的時間在確診之后的8小時之內(nèi)開始在確

10、診之后的4小時之內(nèi)開始在確診之后盡早開始強調(diào)：在開始抗菌治療之前，務必采集標本進行病原學檢查CAP經(jīng)驗治療指南：所選用的抗生素必須能夠覆蓋6種主要病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，以及肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團菌 ATS、IDSA、ASCAP、CDCCAP患者如何正確選擇抗生素治療？特別推薦頭胞曲松阿奇霉素，或一種氟喹諾酮類抗生素如莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星，以靜脈注射方式給藥初始治療CAP住院患者 ASCAP共識小組2005年Am J Med 1999;106:385CAP流行病學調(diào)查對抗菌治療的啟示不典型致病菌與肺炎鏈球菌同樣重要 混合感染多見（20%30）經(jīng)驗性治療

11、推薦 內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類，或 單用新喹諾酮抗菌素醫(yī)院獲得性肺炎一、HAP的定義醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia，HAP），簡稱院內(nèi)肺炎是指患者在入院時不存在、入院48h后發(fā)生的，由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實質(zhì)炎癥HAP定義05年ATS指南與96年指南定義的比較HAP涵蓋范圍擴大和界定更明確HAP：無氣管插管患者在入住醫(yī)院病房48h后發(fā)生的肺炎VAP：氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎，某些HAP病情加重而 需要插管其處理與VAP相似HCAP（Health Care Associated Pneumonia）： 下列肺炎病人

12、最近90天在急性護理醫(yī)院住過2-3天； 居住在護理之家或長期護理機構； 在醫(yī)院或門診部接受透析治療。05年ATS指南HAP的分組病人分組由原來3組變?yōu)?組無多重耐藥（MDR）已知危險因素、早發(fā)、任何嚴重程度的患者（組）晚發(fā)或有多重耐藥危險因素和所有重度患者（組） 多重耐藥（MDR）病原體引起HAP、VAP和HCAP的危險因素遲發(fā)型HAP和VAP（第5天或以后）。由多重耐藥（MDR）病原體引起的可能性較大，而且與患者的發(fā)病率和死亡率增加相關。90天內(nèi)接受過抗生素治療或曾經(jīng)住院的早發(fā)型HAP患者。這類患者發(fā)生MDR病原體感染的危險性更大，必須和遲發(fā)性HAP或VAP患者接受相似的治療。在社區(qū)或特殊醫(yī)

13、院病房中存在高頻率耐藥。免疫抑制性疾病和/或治療。2005 ATS 指南MDR引起HAP、HCAP和VCA的危險因素先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物住院5d當?shù)厣鐓^(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率抗生素耐藥HCAP存在危險因素 最近90d內(nèi)住院2次 居住在護理之家或擴大護理機構 家庭靜脈輸液治療（包括抗菌藥物） 30d內(nèi)長期透析治療 家庭傷口護理 家庭成員攜帶MDR病原體免疫抑制性疾病和/或治療二、HAP的抗菌治療抗生素選擇的原則早期恰當?shù)慕?jīng)驗性治療，一般選用廣譜抗生素；藥物的藥代學/藥效學特點、耐藥性、組織通透性以及給藥時間和劑量；根據(jù)培養(yǎng)結果和臨床療效，采用敏感性抗生素進行降階梯治療；考慮抗生素的毒性

14、以及“附加損害”；藥物經(jīng)濟學也是起始治療考慮的重點。 John E. Mazuski, Robert G. Sawyer, et al. The Surgical Infection Society Guidelines On Antimicrobial Therapy For Intra-Abdominal Infections: Evidence For The Recommendations. Surgical Infections 2002, 3(3): 175-233. 無MDR已知危險因素、早發(fā)性、任何嚴重度HAP、VAP的最初經(jīng)驗型治療可能病原體推薦抗菌藥物肺炎鏈球菌頭孢曲松、或

15、左氧沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星、或氨芐西林/舒巴坦，或厄他培南流感嗜血桿菌MSSA敏感的腸道GNB 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 變形桿菌 沙雷菌屬晚發(fā)、MDR危險因素和所有重癥肺炎經(jīng)驗治療MDR 銅綠（PA） 產(chǎn)ESBL肺克 不動桿菌抗PA頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶），或抗PA碳青霉烯類（亞胺培南，美羅培南），或-lact/酶抑制劑（哌拉西林/他唑巴坦）+抗PA-FQs（環(huán)丙、左氧），或AMG（阿米卡星、慶大、妥布） MRS利奈唑胺或萬古霉素軍團菌MAL或FQsAJRCCM 2005；171：388病原學診斷：強調(diào)定量或半定量培養(yǎng)，并應在抗生素治療前采集標本?？股剡x擇：如果病人近期內(nèi)用過抗菌藥物

16、，則經(jīng)驗性治療方案中應選擇不同的藥物。HAP Early phraseHAP Middle PhraseHAP Late Phrase1 3 5 10 15 20S. pneumoniaeH. influenzaeMSSA or MRSAEnterbacteriaK. pneumoniae, E. coliP. aeruginosaAcinetobacterHAP days不同時期發(fā)生HAP的可能病原體三、抗菌治療開始時間恰當?shù)钠鹗贾委熻b別恰當?shù)钠鹗贾委煵粌H指選擇正確的抗生素，還包括抗生素治療的時機。不恰當?shù)钠鹗贾委煟嚎股夭荒芨采w感染致病菌；致病菌對抗生素耐藥；劑量不足；延遲治療；進一步考慮

17、：需要但沒有聯(lián)合治療。Miriam C. J. M. Sturkenboom, Wim G. Goettsch, et al. Inappropriate initial treatment of secondary intra-abdominal infections leads to increased risk of clinical failure and costs. British Journal of Clinical Pharmacology, 2005, 60: 44384443. 新的ATS指南建議治療HAP、VAP和HCAP的主要原則之一：對于HAP、VAP和HCAP，必

18、須避免不治療和不適當治療，因為未能進行初始及時、適當和充分治療是與死亡率上升相關的一致性因素強調(diào)以適當?shù)膭┝窟M行早期適當?shù)目咕幬镏委熕摹⒖咕委煹膭┝亢童煶掏戆l(fā)或MDRHAP,VAP,HCAP最初經(jīng)驗性抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類 CEF1.0-2.0，q8-12h GM7mg/kgd CTD2.0， q8h TBM7mg/kgd碳青霉烯 AMK20mg/kgd IMP0.5，q6h或1.0，q8h抗PA-FQS MEP1.0，q8h LVF750mg qd CIP400mg q8h-L/-LAI萬古霉素15mg/kg q12h PiP/Taz4.5，q6h利

19、奈唑胺600mg q12h（1）經(jīng)驗性治療需要使用合理劑量，以保證最大療效。（2）開始應該靜脈給藥，在有良好治療反應和胃腸功能耐受患者可改用轉換治療。（3）氣霧吸入抗生素沒有證明其在治療VAP中的價值，但在MDRGNB感染全身抗生素不起反應者可考慮作為輔助治療。合理應用抗生素的要點和建議（1）聯(lián)合治療方案中如果包含有氨基糖苷類抗生素，如果治療有效，AMG應在應用后5-7d停藥（III）。 （2）恰當?shù)某跏冀?jīng)驗性治療應努力將療程從傳統(tǒng)的14-21d縮短至7d，只要證明病原體不是PA，而且具有良好治療反應（I）。HAP抗生素治療的療程建議五、特殊病原體的抗菌治療（1）銅綠假單胞菌感染推薦聯(lián)合用藥，因為單藥治療易發(fā)生耐藥。雖然聯(lián)合用藥不一定能夠防止耐藥，但可以避免治療不當和無效（II）。（2）對不動桿菌最具抗菌活性的是碳青霉烯類、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素;部分病例對四環(huán)素類如米諾環(huán)素有效;新藥替加環(huán)素顯示了良好的前景。沒有資料顯示聯(lián)合治療能改善結果（II）。MDR病原菌抗生素治療的要點和建議（1）（3）如果分離到產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細菌，應避免使用第三代頭孢菌素，最有效的藥物是碳青霉烯