乳腺導(dǎo)管原位癌

1、 乳腺導(dǎo)管原位癌 乳腺導(dǎo)管原位癌定義：一種腫瘤性導(dǎo)管內(nèi)病變，其特征是上皮細胞增生顯著，細胞異型性從輕微到明顯，有發(fā)展成為浸潤性乳腺癌的傾向，但不一定會進展為浸潤性乳腺癌。導(dǎo)管原位癌（DCIS）被認為是一種前驅(qū)病變（必然或者非必然），其發(fā)生到浸潤性癌的相對危險度為8-11，但有證據(jù)表明，保守治療（徹底局部根治）通常有效。腫瘤大小、范圍和分布 大小/范圍是DCIS治療中的重要因素。DCIS范圍評估很復(fù)雜，需要結(jié)合乳腺X線照相、標(biāo)本X線片和組織切片。 更為特別的是低級別DCIS主要呈連續(xù)生長，而高級別DCIS可呈不連續(xù)（多灶）分布。 DCIS在乳腺分布一般為非多中心性，多中心是指腫瘤累及兩個或者更多

2、遠離的區(qū)域，其間有5cm的正常腺體組織。DCIS的分級：依據(jù)細胞核的異型程度、管腔內(nèi)壞死、核分裂象和鈣化，通常將DCIS分為3級，多數(shù)分級中以前兩個特點為主要分類指標(biāo)。即為低級別DCIS、中級別DCIS、高級別DCIS。低級別DCIS 低級別DCIS的最低診斷標(biāo)準 細胞學(xué)形態(tài)特點 1、單一性、一致性圓形細胞； 2、核/漿比輕微增大； 3、細胞核呈等距離或極規(guī)則分布； 4、圓形核； 5、可以出現(xiàn)或不出現(xiàn)染色質(zhì)濃染； 結(jié)構(gòu)特點 拱形、篩狀、實性和/或微乳頭型 低級別DCIS 某些診斷標(biāo)準要求單個導(dǎo)管橫切面全部被特征性的細胞和結(jié)構(gòu)替代，而有些則要求2個管腔或者1個以上導(dǎo)管橫切面直徑達2mm。微鈣化常

3、常呈砂礫體型。偶爾管腔內(nèi)可出現(xiàn)脫落細胞，但低級別DCIS不應(yīng)該出現(xiàn)壞死和粉刺樣物質(zhì)。低級別導(dǎo)管原位癌，微乳頭型，導(dǎo)管縱切面可見多個微乳頭低級別導(dǎo)管原位癌，微乳頭型，微乳頭缺乏纖維血管軸心，一致的細胞排列呈柱狀，核為圓形。篩狀型。多個相鄰的導(dǎo)管膨脹，單一性一致的細胞呈篩狀增生，腔圓，分布規(guī)律。高度一致的細胞具有圓形核，等距離分布呈篩網(wǎng)狀。中等級別DCIS中等級別的DCIS常由形態(tài)類似于低級別的DCIS的細胞構(gòu)成，形成實性、篩狀、或者微乳頭結(jié)構(gòu)，但有些導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)壞死。有時核的改變呈中等級別，偶見核仁和粗大染色質(zhì)，壞死可有可無。無定形或片狀微小鈣化的分布與低級別DCIS相似，或呈現(xiàn)低級別DCIS和高

4、級別DCIS兩者的特點。這是最常見的典型中等級別DCIS，特點為篩狀結(jié)構(gòu)和管腔內(nèi)壞死。中等級別DCIS A：微乳頭型。微乳頭形狀不同，細胞呈中等非典型，具有多形性核。B：平坦型，接近高級別DCIS。兩個相鄰的管腔內(nèi)襯非典型性細胞，核分裂像罕見，可見凋亡。C、D：導(dǎo)管/部分導(dǎo)管有微乳頭狀非典型性上皮增生，注意管腔內(nèi)分泌物，不要與粉刺樣壞死混淆。 E：透明細胞型。瘤細胞胞漿透亮，細胞核有中度多形性。F：大汗腺型。細胞核中度多形性，豐富的粉紅色、顆粒狀胞漿提示為大汗腺細胞型。高級別DCIS高級別DCIS通常5mm，但即使是單個1mm的小導(dǎo)管，只要具有典型形態(tài)特點就足以診斷。病變由高度異型的單層細胞增

5、生組成，形成微乳頭、篩狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，核呈高級別改變，明顯多形性，極向差，染色質(zhì)粗、不規(guī)則，核仁明顯。常見核分裂，但不是必備條件。特征性改變?yōu)榉鄞虡訅乃溃芮粌?nèi)有大量壞死性碎屑，其周圍通常是大的多形性腫瘤細胞增生呈實性。但是管腔內(nèi)壞死也不是必備條件，即使管腔內(nèi)只被覆單層平坦型生長的高度異型性細胞也足以診斷。無定型微小鈣化常見。高級別導(dǎo)管內(nèi)原位癌。A 多個管腔有無定形的微小鈣化，周邊上皮細胞增生。B 粉刺型。增生細胞有顯著核非典型性和核分裂像，管腔內(nèi)有壞死。C 扁平型。明顯非典型性細胞取代了正常乳腺上皮。D 扁平型。高度間變細胞取代正常乳腺上皮層。E 扁平型伴有明顯核多形性。F 扁平型。高度間變細

6、胞取代正常乳腺上皮層，但無明顯管腔內(nèi)增生鑒別診斷實性低級別的DCIS可被誤認為小葉瘤變， E-cadherin和CK34E12可以鑒別。 低級別E-cadherin100%陽性，CK34E12 92%陰性；而小葉瘤變E-cadherin幾乎均為陰性，CK34E12 幾乎均為陽性。DCIS中導(dǎo)管周圍出現(xiàn)單個細胞或者細胞團（微小浸潤）是常造成診斷困難，尤其是病變周圍常有大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，致使診斷困難。上皮肌上皮標(biāo)志物（P63、SMA、actin等）雙重染色有助于鑒別。預(yù)后及預(yù)測因素復(fù)發(fā)影響腫瘤復(fù)發(fā)的最重要的因素是腫瘤切除后瘤細胞還存在，手術(shù)邊緣的意義主要在于確定腫瘤細胞已經(jīng)完全切除。有實驗表明粉刺樣壞死是局部復(fù)發(fā)的一個重要標(biāo)志，也有實驗表明實性和篩狀生長方式伴有切除邊緣浸潤是局部復(fù)發(fā)的征兆。在回顧性實驗中發(fā)現(xiàn)，DCIS進行乳腺保守治療后，高級別核異型、病變范圍大、粉刺狀壞死以及切除邊緣浸潤有局部復(fù)發(fā)。治療盡管乳房切除一直是DCIS的傳統(tǒng)治療方法，但是許多患者似乎是治療過度了，尤其是那些X線檢查發(fā)現(xiàn)