大連12·31X輪二副墜落死亡事故調(diào)查報告

1、大連“1231”“X”輪二副墜落死亡事故調(diào)查報告一、事故概況（一）事故簡況2020年12月31日1248時許，中國籍二副侯某某在錨泊在大連某貨輪錨地的散貨船“X”輪檢查船艉雷達(dá)天線后，爬下大桅時，墜落于羅經(jīng)甲板，意外身亡。本起事故造成一人死亡，無其他財產(chǎn)損失，為一般事故。（二）事故調(diào)查情況本起事故由大連海事局調(diào)查。大連海事局依據(jù)海上交通安全法海上交通事故調(diào)查處理條例等相關(guān)法律法規(guī)，成立了事故調(diào)查組，對事故展開了全面調(diào)查，查明了事故原因，判明了事故責(zé)任。二、船舶、船員概況（一）“X”輪情況1.船舶基礎(chǔ)數(shù)據(jù)船名：X 國籍：利比里亞船籍港：蒙羅維亞 總噸：89726 船級社：勞氏船級社 船舶種類：散

2、貨船造船地點：日本 建成年份：2006年船舶所有人及經(jīng)營人：X.LTD.2.船舶檢驗情況該輪持有勞氏船級社簽發(fā)的國際船舶載重線證書國際船舶最低配員證書等，所有證書處于有效狀態(tài)。3.PSC檢查情況 該輪于2020年1月10日，在中國接受了港口國監(jiān)督檢查，為無缺陷通過，無未關(guān)閉缺陷，屬于低風(fēng)險等級船舶。4.船員情況該輪實際配員22人，全部是中國籍船員，所有船員證書包括健康證書，全部處于有效狀態(tài)，配員情況滿足船舶最低安全配員證書要求。船長沈某某，中國籍，持有三千總噸及以上無限航區(qū)船長職務(wù)證書，證書處于有效狀態(tài)；二副侯某某，中國籍，持有三千總噸及以上無限航區(qū)二副職務(wù)證書，證書處于有效狀態(tài)；健康證書處于

3、有效狀態(tài)。5.船舶及公司安全管理體系情況符合證明證書處于有效狀態(tài)。 船舶持有Safety Management Certificate（安全管理證書）簽發(fā)日期為2020年5月6日，到期日為2025年5月5日，該證書處于有效狀態(tài)。(二)傷亡人員情況死者侯某某，男，1982年生，中國籍，為“X”輪二副，健康證明處于有效期，經(jīng)現(xiàn)場船員證實，事故發(fā)生前身體健康，無身體不適，無飲酒。 三、水文氣象情況事發(fā)當(dāng)天，周邊海域天氣晴，西北風(fēng)5級，氣溫-1C到-10C,中浪。四、事故經(jīng)過2020年12月23日0836時，“X”輪滿載18萬噸鐵礦石，抵達(dá)大連錨地拋錨，船舶吃水：艏吃水6.37米，艉吃水8.43米。

4、12月31日1230時，二副侯某某交代三副禁止開啟雷達(dá)，然后二副侯某某和值班水手陳某某攜帶安全帶和安全帽到達(dá)羅經(jīng)甲板，二副侯某某吩咐值班水手陳某某在羅經(jīng)甲板幫忙觀察協(xié)助，之后自己一個人系上安全帶爬上了大桅；1245時，二副侯某某檢查完雷達(dá)天線之后，將安全帶扔到羅經(jīng)甲板，然后左手持工具箱沿梯子向下爬，當(dāng)時是頭上腳下狀態(tài)；1248時，二副侯某某持工具箱的左手沒能有效抓牢梯子，導(dǎo)致身體后仰，跌落至羅經(jīng)甲板,跌落位置距地面大約3.5米，水手陳某某隨即大聲呼救；1250時，船長及甲板部船員一起來到羅經(jīng)甲板查看情況。發(fā)現(xiàn)其呼吸急促，口中吐血，已經(jīng)失去意識，隨后用擔(dān)架將其抬到駕駛臺，并準(zhǔn)備毛毯和棉衣為其保暖

5、，一邊清除其口腔內(nèi)積血，保持呼吸暢通，大副現(xiàn)場進(jìn)行心臟按壓及人工呼吸； 1254起,船長先后通報大連海事局船舶交通管理中心公司指定人員,當(dāng)?shù)卮砉镜雀鞣矫?報告了船上人員受傷情況,并尋求利用直升飛機(jī)緊急救援;大連海事局船舶交通管理中心接到船長報告后,先后協(xié)調(diào)大連海關(guān)、大連邊防、大連市外辦、大連市交通局、北海救助局第一飛行隊、大連港輪駁公司等，按照直升飛機(jī)優(yōu)先、救助船舶次之的方案，溝通進(jìn)行救助事項； 1402時，大連交管中心得到通知，由于疫情影響，直升飛機(jī)無法前往救助，大連交管中心立即安排拖輪“連港*”輪協(xié)助，但需要等待檢疫人員一起登輪檢測核酸。船上人員按照岸上指導(dǎo)，保持持續(xù)的救助；1440時

6、，“X”輪接到交管指令，令其開往引航員登離輪點與“連港*”輪匯合；1524時，發(fā)現(xiàn)二副已沒有心跳、血壓及脈搏； 1700時，“X”輪抵達(dá)引航員登離輪點附近并拋錨；1720時，交通船“長安*”輪右舷靠泊“X”輪，檢疫人員登輪進(jìn)行核酸檢測；1740時，醫(yī)護(hù)人員上駕駛臺檢查二副傷情，發(fā)現(xiàn)二副已經(jīng)沒有生命體征，確認(rèn)死亡。2021年1月7日，大連市公安局法醫(yī)檢驗鑒定中心出具了死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，死亡結(jié)論為死者侯某某系內(nèi)臟破裂出血死亡。二副侯某某的遺體于當(dāng)日在大連市殯儀館火化。五、事故重要因素認(rèn)定經(jīng)問詢船員和現(xiàn)場勘驗表明，12月31日1230時，二副侯某某通知三副禁止開啟雷達(dá)之后，未向部門長報告要進(jìn)行

7、高空作業(yè)，也未填寫高空作業(yè)檢查表，帶領(lǐng)水手陳某某一起到羅經(jīng)甲板，然后獨自一人爬上大桅檢查一號雷達(dá)天線。三副王某某和水手陳某某沒有詢問二副侯某某是否向部門長申請，是否填寫高空作業(yè)檢查表等情況。二副侯某某扔下安全帶，手持工具箱爬下時，水手陳某某沒有進(jìn)行及時有效的阻止和提醒。1245時，二副侯某某將安全帶拋下羅經(jīng)甲板，然后左手持工具箱，沿大桅向下爬。1248時，二副侯某某持工具箱的左手沒能有效抓牢梯子，導(dǎo)致身體后仰，跌落至羅經(jīng)甲板,跌落位置距地面大約3.5米。跌落后，二副侯某某口中吐血，失去意識。經(jīng)船上進(jìn)行現(xiàn)場搶救無效死亡。根據(jù)大連市公安局法醫(yī)檢驗鑒定中心出具的死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，死亡結(jié)論為死者

8、侯某某系內(nèi)臟破裂出血圖1:事發(fā)現(xiàn)場的大桅和梯子圖2:事故現(xiàn)場的安全帶及摔落的工具圖3:事故現(xiàn)場摔落的安全帽六、事故損害情況本次意外事故致1人死亡，構(gòu)成一般等級事故。七、管理因素調(diào)查根據(jù)船舶安全管理體系文件記錄，新上船船員航前熟悉職責(zé)記錄表明，2020年8月22日，甲板部對二副侯某某進(jìn)行了崗前培訓(xùn)；根據(jù)船舶安全管理體系文件記錄培訓(xùn)記錄（SSB0102）表明，2020年8月27日，甲板部開展了安全培訓(xùn)，二副侯某某參加了本次培訓(xùn)；根據(jù)船舶安全管理體系文件記錄培訓(xùn)記錄（SSB0102）表明，該輪于2020年11月18日，按照體系文件要求，對船員進(jìn)行船舶安全培訓(xùn)，進(jìn)行了高空和舷外作業(yè)培訓(xùn)，本次事故中當(dāng)事

9、人二副侯某某參加了本次培訓(xùn)。查船舶體系執(zhí)行情況，查閱最近三個月船舶安全作業(yè)情況，分別于2020年12月5日，2020年10月13日，2020年8月15日 進(jìn)行了高空作業(yè)，均按照規(guī)定填寫了高空作業(yè)檢查表；2020年11月22日，2020年10月29日，2020年9月24日，該輪進(jìn)行了密閉空間作業(yè)，均按照規(guī)定填寫了密閉空間進(jìn)入許可，。八、不安全行為分析根據(jù)公司安全管理體系須知文件高處、舷外、水面作業(yè)須知 （SS-C03-33）之要求，2.1 高處作業(yè)的定義，凡在墜落高度基準(zhǔn)面2米以上（含2米）有可能墜落的高度進(jìn)行的作業(yè)，均為高處作業(yè)。本輪二副侯某某本次檢修雷達(dá)天線，應(yīng)屬于高處作業(yè)，所有作業(yè)行為要遵

10、守本規(guī)定。（一）根據(jù)高處、舷外、水面作業(yè)須知 4.1“高處作業(yè)須履行申請手續(xù)，說明高處作業(yè)的理由、人員情況、登高工具和安全措施，經(jīng)所屬部門領(lǐng)導(dǎo)同意方能作業(yè)。”二副侯某某在本次作業(yè)過程中，未履行申請手續(xù)，未按照規(guī)定填寫高空作業(yè)檢查表，違反了該規(guī)定；（二）根據(jù)高處、舷外、水面作業(yè)須知 4.4 “高處作業(yè)人員應(yīng)正確使用防護(hù)用品，戴好安全帽、穿著軟底鞋、扎緊褲腳，系好有牢固系結(jié)點的安全帶?！倍焙钅衬吃谂老绿葑舆^程中，沒有按照規(guī)定使用安全帶，違反了該規(guī)定；（三）根據(jù)高處、舷外、水面作業(yè)須知 4.7 “高處作業(yè)隨帶的工具及零星材料應(yīng)放在工具袋中，運送東西時禁止拋擲。禁止一手?jǐn)y物一手扶梯子上下?！倍焙钅?/p>

11、某在下梯子過程中，左手持工具箱爬下梯子，違反了該規(guī)定；（四）由于本次作業(yè)沒有按照高處作業(yè)進(jìn)行審批，未指定安全作業(yè)監(jiān)護(hù)人，三副王某某和水手陳某某沒有對二副的違反規(guī)定行為進(jìn)行及時有效地提醒和制止。（五）公司安全管理體系須知文件高處、舷外、水面作業(yè)須知 （SS-C03-33）對高處作業(yè)的申請、實施、防護(hù)措施等作了規(guī)定，同時相關(guān)體系記錄顯示二副侯某某進(jìn)行了高空和舷外作業(yè)培訓(xùn)。但體系文件未對相應(yīng)操作須知有效執(zhí)行的監(jiān)控手段進(jìn)行明確,未對培訓(xùn)效果的驗證進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。同時在本次事故中，二副侯某某未履行申請手續(xù)，且三副王某某和水手陳某某沒有對二副的違反規(guī)定行為進(jìn)行及時有效地提醒和制止,在一個側(cè)面也反映了體系文件運行

12、過程中,確保操作須知有效執(zhí)行的監(jiān)控手段不完善。九、事故原因分析及責(zé)任認(rèn)定大連市公安局法醫(yī)檢驗鑒定中心對死者侯某某尸體進(jìn)行了法醫(yī)學(xué)檢驗，出具了居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，死亡結(jié)論為死者侯某某系內(nèi)臟破裂出血死亡。根據(jù)大連市公安局法醫(yī)檢驗鑒定中心對死者死因的認(rèn)定，二副侯某某確系由于本次事故死亡。 大連海事局海事調(diào)查官根據(jù)現(xiàn)場勘驗，查閱詢問船員等方式，結(jié)合多方材料，認(rèn)定事故結(jié)論如下：2020年12月31日，二副侯某某于中午1230時，獨自一人爬到羅經(jīng)甲板的大桅上去檢修雷達(dá)天線，1248時，完成檢修工作后，將安全帶扔下羅經(jīng)甲板，然后左手持檢修工具箱，在從大桅梯子向下爬的過程中，倒手失誤，從高度大約3.5

13、米處的梯子上跌落羅經(jīng)甲板，造成內(nèi)臟破裂出血死亡。（一）原因分析1.二副侯某某在爬下大桅的過程中，未采用安全帶保護(hù)，是導(dǎo)致其死亡的直接原因；2.二副侯某某在爬下大桅的過程中，一手持工具箱，一手扶梯子爬下，導(dǎo)致其在爬下梯子倒手時未能抓穩(wěn)，是其跌落死亡的重要原因；3.二副侯某某在進(jìn)行本次高空作業(yè)工作中，未履行申請手續(xù)，未指定高空作業(yè)監(jiān)護(hù)人，三副王某某和水手陳某某在本次作業(yè)過程中，沒有對二副侯某某進(jìn)行充分的提醒，也是發(fā)生本次事故的原因之一。（二）責(zé)任認(rèn)定本輪二副侯某某在進(jìn)行本次高空作業(yè)工作中，沒有按照公司體系文件高處、舷外、水面作業(yè)須知（SS-C03-33）的要求，違反第4.1的要求，未履行申請手續(xù)；

14、違反4.7的要求，作業(yè)過程中一手?jǐn)y物一手扶梯子下；違反4.4的要求，未牢固戴好安全帽、系好安全帶。二副侯某某在此次事故中負(fù)全部責(zé)任。十、安全管理建議1.建議公司加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育，加強(qiáng)對安全管理體系文件學(xué)習(xí)；對安全管理須知文件中高處、舷外、水面作業(yè)須知等文件嚴(yán)格執(zhí)行；加強(qiáng)每一次教育培訓(xùn)的效果評估，以切實保證船員生命和財產(chǎn)安全。并將此次事故情況通報所有相關(guān)人員及公司所管船舶，以杜絕類似事故的再次發(fā)生。2.建議公司采取必要措施，加強(qiáng)對船長和部門長的培訓(xùn)，要求船員高空作業(yè)前，必須按照體系文件規(guī)定進(jìn)行逐級報告，按照規(guī)定填寫高空作業(yè)檢查表。對于涉及船員人身安全的工作，如從事高空作業(yè)等，在操作須知中增加相應(yīng)的監(jiān)