糖尿病危象第三節(jié)高滲性高血糖狀態(tài)

1、糖尿病危象第三節(jié)高滲性高血糖狀態(tài)第三節(jié) 高滲性高血糖狀態(tài)2022/8/82是一種少見(jiàn)的、嚴(yán)重的急性糖代謝紊亂1多見(jiàn)于老年人，好發(fā)年齡為5070歲 2男女發(fā)病率大致相同3 4 HHS死亡率高達(dá)50-705概 述超過(guò)2/3的患者發(fā)病前無(wú)糖尿病史高血糖、嚴(yán)重脫水、血液高滲引起進(jìn)行性意識(shí)障礙，有時(shí)伴有癲癇2022/8/831.血糖升高的因素：應(yīng)激狀態(tài)：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患，輸葡萄糖某些藥物:利尿劑、皮質(zhì)激素內(nèi)分泌疾?。杭卓?、庫(kù)欣綜合征2.失水或脫水因素：血透、腹透、大面積燒傷、限水、嘔吐、腹瀉致脫水3.腎功能不全：腎小球?yàn)V過(guò)率下降，血糖清除降低常見(jiàn)誘因2022/8/84發(fā)病

2、機(jī)制1.胰島素分泌減少，組織對(duì)糖的利用減少，肝糖原分解增加，出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖。2.高血糖誘發(fā)多尿，產(chǎn)生高鈉血癥。3.血液濃縮、繼發(fā)性醛固酮增多加重高血鈉。4.高血糖、高血鈉，使血漿滲透壓增高。5.血漿滲透壓增高引起腦細(xì)胞脫水，導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀。6.滲透性利尿致血容量下降、休克和腎功能衰竭2022/8/85臨床特點(diǎn) 典型期 前驅(qū)期起病隱匿，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前多有前驅(qū)癥狀此期主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征2022/8/86 多尿、多飲、但多食不明顯 1. 嚴(yán)重失水 唇舌干裂、血壓下降、心率加快、 少數(shù)患者休克，少尿或無(wú)尿 2. 神經(jīng)精神癥狀 表現(xiàn)為嗜睡、幻覺(jué)、定向障 礙、

3、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐、失語(yǔ)、 肢體癱瘓、昏迷臨床表現(xiàn)2022/8/87實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)室血糖33.3mmolL，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性尿酮體陰性/弱陽(yáng)性尿蛋白陽(yáng)性血漿滲透壓320mmolL血鈉155mmol/L或正常血常規(guī)血液濃縮血紅蛋白增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)10109L血肌酐/尿素氮 多有增高，平均為393 molL和18mmolL，pH正?；蜉p度下降實(shí)驗(yàn)室檢查2022/8/88診 斷1. 血糖33mmolL2. 血鈉155mmolL3. 血漿滲透壓350mmolL4. 尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿比重高，酮體弱陽(yáng)性5. 血肌酐和尿素氮增高2022/8/89 中老年病人出現(xiàn)以下情況時(shí)，要考慮NHDC的可能：1. 進(jìn)行性意

4、識(shí)障礙伴脫水2. 合并感染、手術(shù)等應(yīng)急時(shí)出現(xiàn)多尿3. 大量攝糖、輸糖或用使血糖升高的藥物時(shí)，出 現(xiàn)多尿和意識(shí)障礙4. 無(wú)其他原因可解釋的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征5. 水入量不足，失水或應(yīng)用利尿劑，脫水治療及 透析治療者診斷和鑒別診斷2022/8/810鑒別診斷對(duì)昏迷老年人，脫水伴有糖尿或高血糖者，應(yīng)高度警惕患有高滲性高血糖狀態(tài)的可能鑒 別診 斷各種原因引起的昏迷2022/8/811糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別 2022/8/812危重程度評(píng)估血漿高滲透狀態(tài)于48小時(shí)內(nèi)未能糾正昏迷持續(xù)48小時(shí)尚未恢復(fù)出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低合并革蘭陰性菌感染昏迷伴癲癇樣

5、抽搐和病理反射征陽(yáng)性預(yù) 后不 良2022/8/813急診處理一般處理急診處理補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂2022/8/814早期診斷，積極搶救一、補(bǔ)液 治療前已休克，先輸?shù)葷B鹽水和膠體溶液如無(wú)休克或休克已糾正，可輸?shù)蜐B鹽水(0.6%)補(bǔ)液不宜太多太快，以免腦水腫、肺水腫失水程度超過(guò)體重的1/10以上，23日補(bǔ)足 治 療2022/8/815二、胰島素 首日在100U以下，稍小于DKA時(shí)用量。劑量過(guò)大，血糖下降太快太低，可造成腦水腫.血糖以速率下降。 胰島素5u/h,2小時(shí)測(cè)血糖；血糖降至16.7mmol/l、血滲透壓低于330mmol/l時(shí)，改5%葡萄糖R:G1:2-4靜滴，2022/8/816三、補(bǔ)鉀

6、四、治療誘因及并發(fā)癥 控制感染、防治心力衰竭、腎功能衰竭。保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染、尿路感染五、昏迷病人的護(hù)理及各種對(duì)癥治療2022/8/817第四節(jié) 低血糖癥2022/8/818概 述低 血糖 癥臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)低血糖昏 迷首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)嚴(yán)重的低血糖將導(dǎo)致昏迷，稱為低血糖昏迷（hypoglycemic coma)，可造成永久性腦損傷，甚至死亡 （hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征2022/8/819低血糖癥分類1空腹低血糖（吸收后）原因：不適當(dāng)?shù)母咭葝u素血癥3餐后低血糖

7、（反應(yīng)性）原因：胰島素反應(yīng)性釋放過(guò)多2藥物致低血糖癥低血糖癥分類2022/8/820臨床特點(diǎn)及診斷（1）自主神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮過(guò)度癥狀如饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、皮膚濕冷、心動(dòng)過(guò)速等 臨 床 表 現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為大汗、頭痛、頭暈、視力模糊、瞳孔散大、精細(xì)動(dòng)作障礙等2022/8/821臨床特點(diǎn)及診斷（2）血 糖 輕度低血糖癥血糖 2.8mmol/L中度低血糖癥血糖 2.2mmol/L重度低血糖癥血糖 1.11mmol/LC肽C肽超過(guò)正常，可認(rèn)為是胰島素分泌過(guò)多所致C肽低于正常，則為其他原因所致實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別低血糖的原因，對(duì)診斷胰島細(xì)胞瘤很有臨床價(jià)值2022/8/822Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀發(fā)作時(shí)血糖2.8mmol/L靜脈補(bǔ)糖癥狀迅速緩解臨床特點(diǎn)及診斷（3）2022/8/823臨床特點(diǎn)及診斷（4）腦血管疾病病史、體格檢查和血糖測(cè)定等全面分析 鑒 別 診 斷 低血糖昏迷應(yīng)與糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)鑒別2022/8/824急診處理補(bǔ)充葡萄糖測(cè)血糖和血胰島素病因