永存左上腔患者右側(cè)植入CRT-D一例

1、永存左上腔患者右側(cè)植入CRT-D一例患者基本資料男，66歲主因發(fā)作性胸悶、胸痛14年，加重一周。14年前急性廣泛前壁心肌梗死，未予溶栓及PCI治療。入院前1月心慌、胸悶加重，伴短暫意識不清，住高新醫(yī)院，行心電圖檢查為室速，室率230-240次/分，給予電除顫復(fù)率。行CAG檢查示冠脈動脈無明顯狹窄。危險(xiǎn)因素：無。查體：心率62次/分，心界向左下擴(kuò)大，心尖部2/6級收縮期雜音。 冠心病 陳舊性前壁心肌梗死 心尖部室壁瘤形成 心律失常 室性心動過速 頻發(fā)室性早搏 室上性早搏 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯初步診斷超聲診斷EF 20%提示左室前壁陳舊性心肌梗死并心尖部室壁瘤形成。瘤內(nèi)未見明確血栓形成左房左室大，左室舒張

2、、收縮功能減低瘤口大小 S/D：38/43mm，瘤體深度 S/D：20/18mm.左室前后、左右、長徑S/D 63/70, 60/68, 92/100mmEDV (雙平面法)：210mL組織超聲顯示： Ts-SD-12=116.47, 室間隔中部及左室側(cè)壁收縮運(yùn)動延遲。心電圖診斷室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，陳舊性前間壁心梗 QRS 時限 140ms術(shù)前討論是否符合CRT-D的指征： NYHA 心功能 II 級 EF 20% QRS 120ms (140ms) 快速室性心動過速（240次/分）電除顫后存活者 室壁瘤的問題： 1.室壁瘤是產(chǎn)生VT的原因之一，但是進(jìn)行心外科手術(shù) 切除室壁瘤并不能完全保證病人VT不

3、再發(fā)生 2.室壁瘤內(nèi)無合并血栓形成 3.心功能差，無法耐受手術(shù) 4.外科存在爭議，有研究表明切除并不改善預(yù)后。 最終決策該患者是置入CRT-D的I類適應(yīng)癥于2010年6月13日中午11點(diǎn)開始手術(shù)永存左上腔靜脈(PLSVC) 并有橋靜脈連接右上腔靜脈正常與異常體靜脈異常體靜脈連接異常： 右上腔靜脈連接異常 永存左上腔靜脈(三型) 右下腔靜脈連接異常 永存左下腔靜脈 肝靜脈連接異常 冠狀竇異常正常上腔靜脈： 上腔靜脈由左、右頭臂靜脈在右側(cè)第一胸肋結(jié)合處匯合而成，匯入右心房左位上腔靜脈向下與冠狀竇 相連續(xù)，再回流右房。 由于冠狀竇內(nèi)通過左側(cè)頭臂 及心臟回流的靜脈血，血流 量明顯增多，故其內(nèi)徑明顯 增

4、粗。 如果右上腔靜脈仍存在，則 為雙上腔靜脈。右上腔靜脈合并永存左上腔靜脈手術(shù)過程的思考與嘗試方法：左室電極經(jīng)左PLSVC置入，除顫電極和右房電極經(jīng)RSVC置入，但是需要經(jīng)皮下隧道連接到左側(cè)CRT-D機(jī)殼上 導(dǎo)絲進(jìn)心后靜脈失??！CRT-D盡可能植入到左側(cè)，除顫面積更大、效率更高、除顫閾值更低。靜脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯可用的靜脈分支靜脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯可用的靜脈分支通過冠脈造影顯示冠狀竇靜脈走形方法：左室電極通過橋靜脈進(jìn)入RSVC 通過失敗！經(jīng)頸靜脈穿刺來置入左室電極 穿刺失??！經(jīng)皮下隧道通過除顫電極及心房電極 并非容易！最終決定全部從右側(cè)置入電極！右側(cè)植入后造影手術(shù)時間5小時術(shù)后心電圖變化DFT測試20J術(shù)后參數(shù)設(shè)置（1）術(shù)后參數(shù)設(shè)置（2）術(shù)后參數(shù)設(shè)置（3）術(shù)后參數(shù)設(shè)置（4）Active Can AX B(Active Can + SVC HV Coil RV HV Coil)* Non-active Can AX B * 相當(dāng)于 XB 小 結(jié)缺血性心肌病心衰的患者，存在交感內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，是室早室速發(fā)生的根本機(jī)制，而不單純由于室壁瘤導(dǎo)致。室壁瘤的切除與否的問題，外科與內(nèi)科的爭論仍在繼續(xù)，但是對于瘤頸不明顯、矛盾運(yùn)動不顯著、不合并有