消化內(nèi)科查房記錄

1、消化內(nèi)科查房記錄腹痛一病歷特點(diǎn)：患者，男， 16 歲，以突發(fā)上腹痛 7 小時(shí)”為主訴于 2009 年 02 月 09 日車送入院。緣于入院前 7 小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)上腹持續(xù)性絞痛， 呈屈 曲抱膝位，腹痛可減輕，無向后背部放射，無腹瀉、畏冷、發(fā)熱、皮膚黃、眼黃、4 次/ 分。入尿黃，無排陶土色便，遂就診晉安區(qū)醫(yī)院急診科，查消化、 泌尿系 B 超示：未見 明顯異常，胸腹部拍片：未見明顯異常，予抗感染、 解痙等處理）后，腹痛無明 顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)診我院急診，腹痛呈進(jìn)行性加 劇，呈屈曲抱膝位，腹痛可減輕，無 向他處放射，伴嘔吐胃內(nèi)容物 1 次, 量少，有臭味，非噴射性，無畏冷、發(fā)熱， 無惡心、腹瀉、排黑便

2、，無 皮膚黃、眼黃、尿黃，無排陶土色便，急查消化系、 右下腹 B 超：1. 肝、餐后膽囊、脾及門靜脈未見明顯占位性改變。 2. 胰腺由于氣體干擾， 無法探 及。右下腹內(nèi)未見明顯占位和積液。腹部立位平片：未見明顯異 常。血常規(guī)： WBC10.2*109/l, 膽堿酯酶 45 單位，急診全套：未見明顯 異常。予 止痛、解痙、 制酸、保胃 等治療后仍無明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)為求進(jìn) 一步診療，擬 腹痛原因待查 收 入住院。既往 3 年前因反復(fù)腹瀉于外院 診斷 胃腸炎”未正規(guī)治療，未行胃腸鏡 檢查。入院查體：T: 36.6 C P : 80次/分R 19次/分BP : 132/78mmHg神清， 全身皮膚粘膜無黃

3、 染、紫紺、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜無黃染， 心肺查體 無異常。 腹部平坦， 未見腹壁靜脈曲張、 胃腸型及蠕動波， 中上腹壓痛， 以上腹為甚，腹稍緊張，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy 征陰性，雙腎區(qū)及肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音 院診斷：腹痛原因待查，慢性胃腸炎。二病例分析：陳* 主治醫(yī)師分析病歷示：患者為年輕男性，以突發(fā)上腹痛7 小時(shí)” 為主訴入院，查體中上腹壓痛，以上腹為甚，腹稍緊張，外院及我院腹部平片 +消化系 B超均未見明顯異常，故考慮腹痛原因如下： 1. 消化系 潰瘍：可表現(xiàn)為上腹痛，但病程一般較長，疼痛一定規(guī)律性，既往有胃腸炎病史3 年，故考

4、慮此病可能性大，可行胃鏡檢查協(xié)助診斷。2. 急性胰腺炎 ： 多飽餐后或飲酒后發(fā)作，疼痛劇烈，多在左上腹或中上腹，血尿淀粉酶可升高，查淀粉酶可鑒別之，另我院B 超示胰腺由于氣體干擾，無法探及，故此病不能完全排除，注意血尿淀粉酶回報(bào)。 3. 上消化道穿 孔：突發(fā)上腹劇痛，迅速蔓延至全腹，全腹肌緊張，呈板狀腹，肝濁音 界消失， 腹透見膈下游離氣體，與本病不符，可予排除。因?yàn)樵摶颊邽?新入院病人，腹痛 原因尚不明確，可待血淀粉酶、生化全套等結(jié)果回報(bào) 進(jìn)一步明確診斷，并復(fù)查腹 部立位平片等，暫時(shí)予予禁食、抗感染、止 痛、制酸、營養(yǎng)支持等處理?，F(xiàn)在我 們來復(fù)習(xí)一下消化科常見癥狀腹痛。 三、疾病講授：腹痛

5、腹痛是臨床極其常見 的癥狀。多數(shù)由腹部臟器疾病引起，但腹腔外疾病 及全身性疾病也可引起。腹痛 的性質(zhì)和程度，既受病變性質(zhì)和刺激程度 的影響，也受神經(jīng)和心理因素的影響。 由于原因較多，病機(jī)復(fù)雜，因此 , 必須認(rèn)真了解病史，進(jìn)行全面體格檢查和必要 的輔助檢查，并聯(lián)系病理 生理改變，進(jìn)行綜合分析，才能作出正確診斷。臨床上 一般將腹痛按起 病緩急、病程長短分為急性腹痛和慢性腹痛。病因： 1 ?急性腹痛： （1） 腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎、急性胰2）腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等尿系統(tǒng)結(jié)空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌石梗阻等。 （ 3）臟

6、器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、胃腸穿孔、腸系膜或大 網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。（4） 腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。（5）腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤和門靜脈血栓形成。（6）腹壁 疾病：如腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。（ 7） 胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包 炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎結(jié)核。（8） 全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。?慢性腹痛： （ 1）腹腔臟器慢性炎癥：如慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜

7、炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn 病等。 （2）消化道運(yùn)動障礙： 如功能性消化不良、 腸易激綜合征及膽道 運(yùn)動功能障礙等。 （3 ） 胃、十二指腸潰瘍。 （ 4）腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻：如 慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)，十二指腸 壅滯，慢性腸梗阻。 （ 5） 臟器包膜的牽張：實(shí) 質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜 張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝淤血、肝 炎、肝膿腫、肝癌等。 （6） 中毒與代謂 | 障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。 腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，與腫瘤不 斷生長、壓迫和侵犯感覺 神經(jīng)有關(guān)。 發(fā)生機(jī)制：腹痛的機(jī)制可分為三種，即內(nèi) 臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉 痛。?內(nèi)臟性腹痛是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號由交感神經(jīng)傳人脊髓

8、引起，其疼痛特點(diǎn)為：疼痛部位不確切，接近腹中線；疼痛感覺模糊，多為痙攣、不 適、鈍痛、灼痛； 常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。?軀體性腹痛是由來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起。 其特點(diǎn)是： 定位準(zhǔn)確， 可在 腹部一側(cè)；程度劇烈而持續(xù)；可有局部腹肌強(qiáng)直；腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。. 牽涉痛指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺信號傳至相 應(yīng)脊髓節(jié) 段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。 特點(diǎn)是定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、 肌緊 張及感覺過敏等。臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制，如闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心 嘔

9、吐，為內(nèi)臟性疼痛。隨著疾病的發(fā)展，持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激 影響相應(yīng) 脊髓節(jié)段的軀體傳人纖維，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)希∕cBurney） 點(diǎn);當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層，貝 V 出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張 及反跳 痛。臨床表現(xiàn)疾病，疼痛1. 腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸和胰腺 多在中上腹部；膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹部；急性闌 尾炎疼痛 在右下腹McBI-rney 點(diǎn)；小腸疾病疼痛多在臍部或臍周；結(jié)腸疾病疼痛多在下腹 或左下腹 部；膀胱 炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性 腹膜炎、機(jī)械性腸梗

10、阻、急性出血壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。2 . 腹痛性質(zhì)和程度 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、 十二指腸 潰瘍穿孑 L ; 中上腹持續(xù)性隱痛多考慮慢性胃炎及胃、十二指腸潰瘍；上 腹部持續(xù) 性鈍痛或刀割樣疼痛呈陣發(fā)性加劇多為急性胰腺炎； 膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石常為陣 發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇 烈，致使病人輾轉(zhuǎn)不安；陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型 表現(xiàn)；持 續(xù)性、廣 泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。其中隱痛或鈍痛多為 內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起，脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器包膜牽張所致。. 誘發(fā)因素膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食

11、物史，急性胰腺炎發(fā) 作前則常酗酒、暴飲暴食史，部分機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān)，腹部受暴力 的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。4 ?發(fā)作時(shí)間 餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致，周 律 性上腹痛見于胃、十二指腸潰瘍，子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來潮相關(guān)， 裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。5 . 與體位的關(guān)系某些體位可使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線 黏 膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕，十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位 及嘔吐等癥狀緩解，胰體癌患者仰臥位時(shí)疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時(shí)減輕， 管炎患者 燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯，直立位時(shí)減輕。伴隨癥狀1 . 腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn) 提示有炎癥存在，見于

12、急性膽道感染、膽囊炎、 肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外感染性疾病。2 . 腹痛伴黃疸可能與肝膽胰疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛作用引起期性、節(jié)卵泡破索。如胃可使腹痛反流性食與黃疸3 ?腹痛伴休克 同時(shí)有貧血者可能是腹腔臟器破裂 （ 如肝、脾或異位妊 娠破裂 ）；無 貧血者則見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺 炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特別警惕。?腹痛伴嘔吐、反酸、腹瀉 提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸 道梗阻；伴 反酸、曖氣者提示胃十二指腸潰瘍或胃炎；伴腹瀉者提示消化吸收障礙 或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。?腹痛伴血尿可能為泌尿系疾病 （ 如

13、泌尿系結(jié)石 ）所致。問診要點(diǎn). 腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系 幼兒常見原因有先天畸形、 腸套疊、 蛔蟲病等；青壯年以急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍等多見；中老年以膽囊炎、 膽石癥、惡性腫瘤、心血管疾病多見；育齡婦女要考慮卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕等；有長 期鉛接觸 史者要考慮鉛中毒。?腹痛起病情況有無飲食、外科手術(shù)等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹癥 的鑒別，因其涉及內(nèi)、外科處理的方向，應(yīng)仔細(xì)詢問、尋找診斷線索 緩慢起病者涉及功 能性與器質(zhì)性及良性與惡性疾病的區(qū)別，除注意病因、誘因外，應(yīng)特別 注意緩解因素。?腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，對牽涉痛的理解更有助于 判斷疾病的部位和性質(zhì)。熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器的關(guān)系 （ 表 1 4 3）對疾病的定 位診斷有利。表 1 4. 3 神經(jīng)分布與內(nèi)臟. 腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重度 腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)。燒灼樣痛多 與化學(xué)性 刺激有關(guān)，如胃酸的刺激；絞痛多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起，臨 床常見者有腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛，三者鑒別要點(diǎn)如表 1 4 4。 持續(xù)鈍痛可能為實(shí)質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致；