個(gè)險(xiǎn)康至惠選、臻選投保單填寫樣本

1、張高北2 1 / 11A0105000010013. 本公司特別是和聯(lián)系地址以及郵箱的用途，包括但不限 計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)、核保、寄送保險(xiǎn)818181-13-5555 5合同和客戶回訪等，客戶的同意不會(huì)將用于人身保險(xiǎn)公司和第的銷售活動(dòng)。4.，5.身故受益人（受益人的指定須符合中國(guó)法律及本公司當(dāng)時(shí)的規(guī)定，此欄不得為空）是被保險(xiǎn)人的證件類型證件號(hào)碼證件有效期至出生日期受益份額%女母親1966/7/311010142025/01/01100注：險(xiǎn)種名稱亦可填寫中文縮寫“選醫(yī)療保險(xiǎn)”、英文縮寫“MMA?！肮ゃy安盛投保事項(xiàng)人壽康至臻選醫(yī)療保險(xiǎn)”亦可填寫中文縮寫“康至臻選醫(yī)療保險(xiǎn)”、英文縮寫“MMB。（2015.

2、02版）險(xiǎn)種名稱保險(xiǎn)金額/基本保險(xiǎn)金額 或 投保份數(shù)保險(xiǎn)期間交費(fèi)年期主險(xiǎn)工銀安盛人壽選醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃二/元1份1年1年附加險(xiǎn)元份元份元份元份元份元份元份元份躉交/首期追加保險(xiǎn)費(fèi)/元定期追加保險(xiǎn)費(fèi)/元首期總保費(fèi)1220元項(xiàng)目投保人信息被保險(xiǎn)人信息（如為投保人本人 可免填）/敏男女男女國(guó)籍中未婚已婚離婚鰥寡未婚已婚離婚鰥寡出生日期年月1日年月日證件類型其他; 有效期至：年 2 月日其他; 有效期至：年月日證件號(hào)碼10052工作/就讀學(xué)校工銀安盛人壽保險(xiǎn)工作內(nèi)容及職位銀?？蛻艚?jīng)理職業(yè)代碼A03平均年收入（萬(wàn)元）25收入來(lái)源工資獎(jiǎng)金/分紅遺產(chǎn)房租/債券其他聯(lián)系回訪： 138001381234； 固話：

3、51358866：； 固話：min88com聯(lián)系地址/省/市 東城 區(qū)/縣崇文門路省/市區(qū)/縣路弄 號(hào)室號(hào)：0 0 6 2 1 0 0 0 6 2 投保人是被保險(xiǎn)人的：本人 配偶 父母 其他 目前被保險(xiǎn)人是否有社保（此處社保是指職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī) 保險(xiǎn)，不包括農(nóng)村合作醫(yī)療）：有社保 沒(méi)有社保1234567101本人已閱讀保險(xiǎn)條款、產(chǎn)品說(shuō)明書和投保示書，了解本產(chǎn)的特點(diǎn)和保單利益的不確定性。投保事項(xiàng)(續(xù))5投保人被保險(xiǎn)人是否超過(guò)5公斤？若“是”，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明具體原因。1.870是否超過(guò)5公斤？若“是”，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明具體原因。您是否吸煙？若是，“已吸煙” / 年、 /支/天“已戒煙” /

4、年，原因：/您是否飲酒？若是，“已飲酒” / 年、 /兩/周，種類 /“已戒酒” / 年，原因：/3.您是否有下列身體殘疾？若“是”，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明殘疾等級(jí)、殘疾部位、原因、有無(wú)功能、是否使用輔助器械：4.您是否有或曾經(jīng)有下列癥狀、疾病或手術(shù)史？若“是”，請(qǐng)?jiān)敻嬷?，或其他皮膚疾?。坎?，腦炎，腦膜炎，脊髓灰質(zhì)炎，抑郁癥，或其他神經(jīng)、精神疾病？間質(zhì)性肺病，肺化，胸腔積液，縱膈疾病，或其他呼吸系統(tǒng)疾??？冠心病，急性冠脈綜合癥，心絞痛，畸形，瓣膜疾病，主動(dòng)脈瘤，腦動(dòng)脈瘤，腦中風(fēng)，腦意外，或其他心腦疾??？4投保人被保險(xiǎn)人健康其他保險(xiǎn)公司的健康其他您是否以摩托車為工作或日常使用的交通工具？若“是”，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)

5、明。交費(fèi)頻次（躉交產(chǎn)品不適用） 年交 半年交 月交投資賬戶選項(xiàng)投資連結(jié)保險(xiǎn) 進(jìn)取賬戶 %卓越賬戶%穩(wěn)健賬戶 %安心賬戶%變額年金保險(xiǎn)默認(rèn)投資賬戶為和諧賬戶100% 如選擇其他賬戶均視為無(wú)效。投資時(shí)間選擇（未勾選默認(rèn)為合同生效后立即投資） 合同生效后立即投資合同度過(guò)猶豫期后進(jìn)行投資保費(fèi)逾寬限期未付選擇（未勾選均默認(rèn)為自動(dòng)墊交） 自動(dòng)墊交中止合同紅利及生存現(xiàn)金處理方式(未勾選默認(rèn)為累積生息） 累積生息現(xiàn)金給付支付保險(xiǎn)費(fèi)（年金產(chǎn)品及躉交產(chǎn)品不適用）適用于年金產(chǎn)品起始年金領(lǐng)取50周歲55周歲60周歲65周歲年金處理方式(未勾選默認(rèn)為累積生息） 累積生息現(xiàn)金給付若年金處理方式為現(xiàn)金給付 則請(qǐng)勾選年金領(lǐng)取

6、方式(未勾選默認(rèn)為年度領(lǐng)?。?年度領(lǐng)取月度領(lǐng)取一年期意外險(xiǎn)自動(dòng)續(xù)保選擇（未勾選默認(rèn)為自動(dòng)續(xù)保） 自動(dòng)續(xù)保不自動(dòng)續(xù)保6.投保說(shuō)明事項(xiàng)若上述投被保人一般事項(xiàng)告知及健康告知內(nèi)任何為“是”，請(qǐng)?jiān)诒緳谥性敿?xì)說(shuō)明對(duì)象（投保人、被保險(xiǎn)人）、日期、持續(xù)時(shí)間、治療、檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)院名稱、地址或其他詳情。序號(hào)說(shuō)明對(duì)象說(shuō)明內(nèi)容5.6被保人2013年5月曾因上呼吸道在市第一人民醫(yī)院就診，已康復(fù)。5腎移植，腎積水，畸形，增生，炎，或其他泌尿生殖系統(tǒng)疾??？，良性腫瘤，不明性質(zhì)的腫塊或占位物、硬塊、結(jié)節(jié)、息肉、淋腫大、囊腫或其他贅生物？血異常、頸、胸、腰、骶椎疾病，股骨頭壞死，骨性關(guān)節(jié)炎，骨髓炎，皮肌炎，肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，干燥綜

7、合癥，或其他骨骼肌肉系統(tǒng)、其他結(jié)締組織疾病？lm、輸血原因投保人被保險(xiǎn)人您過(guò)去五年內(nèi)是否因任何疾病、癥狀或身體不適去醫(yī)院住院檢查或治療（包括入住療養(yǎng)院、康復(fù)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)）? 若“是”，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。6 您過(guò)去三年內(nèi)是否曾有過(guò)醫(yī)學(xué)檢查（包括）結(jié)果異常？若“是”，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。7 您過(guò)去一年內(nèi)是否因任何疾病、癥狀或身體不適去醫(yī)院門診、急癥或留觀室檢查就診，接受醫(yī)學(xué)檢查、服藥、手術(shù)或其他治療？或打算接受相關(guān)檢查或治療？8b 妊娠期間是否有合并癥？例如：蛋白尿、高血壓、等？ cd910惡性，或詳細(xì)說(shuō)明。11是否有畸形、發(fā)育遲緩、驚厥、腦癱、身體或智力發(fā)育異常，或其他性、遺傳性疾??？6本人工銀安盛人壽保險(xiǎn)可以從任何、組織和個(gè)人就有關(guān)保險(xiǎn)事宜查詢、索取與本人有關(guān)的資料和證明，作為審核本投保申請(qǐng)的依據(jù)。工銀安盛人壽保險(xiǎn)對(duì)收集到的所有與投保人及被保險(xiǎn)人相關(guān)的承擔(dān)義務(wù)。十五2015/ 10/26本人（投保人）同意以自動(dòng)轉(zhuǎn)賬方式交納首期及其他保險(xiǎn)費(fèi) 并且工銀安盛人壽保險(xiǎn)及本人指定之自本人下列賬戶劃撥當(dāng)期應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)及其他保險(xiǎn)費(fèi)。溢繳、其他支付、退費(fèi)或保險(xiǎn)利益也退還至下述賬號(hào)。中國(guó)工商?hào)|城區(qū)新單首期保險(xiǎn)費(fèi)自動(dòng)轉(zhuǎn)賬時(shí)間：保險(xiǎn)公司