心律失常及其藥物治療

1、心律失常及其藥物治療心律失常是指心臟跳動節(jié)律和/或頻率的異常，其發(fā)生機制是由于沖動形成異常和沖動傳導異常。心律失?？?發(fā)生在各種器質(zhì)性心臟病患者，也可發(fā)生在心臟結(jié)構(gòu)正常 的人。心律失常的臨床意義及其治療決策取決于該類心律 失常對患者血流動力學影響的大小。心律失常的主要診斷 方法是：包括心臟聽診、心電圖、動態(tài)心電圖、心電生理 檢查等。臨床可根據(jù)心律失常時心率的快慢，分為快速性心律 失常和緩慢性心律失常?？焖傩孕穆墒С０ǎ浩谇笆湛s、 心動過速、撲動、顫抖；緩慢性心律失常包括：停搏、心 動過緩、傳導阻滯等。一、快速性心律失常.期前收縮可根據(jù)期前收縮的起搏點位置分為房性、交界性、室 性。房性期前收縮

2、：通常無臨床病癥，60%正常人可出現(xiàn)。 無病癥者不需要治療。有病癥者可少量服用鎮(zhèn)靜劑或腎上 腺素8受體拮抗藥。交界性期前收縮：少見，自律性高者多伴有器質(zhì)性心 臟病或洋地黃中毒。治療可針對病因本身。室性期前收縮：臨床最常見，可發(fā)生在各類器質(zhì)性心 臟病患者，也可在正常人出現(xiàn)。治療應綜合考慮原發(fā)病的 程度、期前收縮的頻率、患者的自覺病癥。有明確病因者 應治療原發(fā)病。就室性期前收縮本身，如有病癥可首選口 服腎上腺素B受體拮抗藥也可短期選用IB類的美西律、 IC類的普羅帕酮。如伴有心肌缺血、心力衰竭、病癥明顯 的高?；颊邞x用HI類抗心律失常藥物，如胺碘酮。.心動過速臨床常見的心動過速有竇性心動過速、房

3、性心動過速、 室上性心動過速、室性心動過速。竇性心動過速：常屬正常生理反響，非生理性者多由 于交感神經(jīng)張力過高所致，無需特殊治療。假設有病癥者可 選用腎上腺素B受體拮抗藥。房性心動過速：多伴發(fā)器質(zhì)性心臟病，如冠心病、肺 心病、洋地黃中毒等。診斷主要依靠心電圖。洋地黃中毒 所致者應首先停用洋地黃，反復發(fā)作者可選用腎上腺素B 受體拮抗藥、維拉帕米、地爾硫卓；對伴有心力衰竭者應 選用胺碘酮。射頻消融術(shù)治療的成功率可達80%以上。室上性心動過速：大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為心律失常發(fā) 作突然，心率一般為150220次/分，發(fā)作可持續(xù)幾分鐘 至數(shù)十小時，可誘發(fā)患者出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭等。診斷 主要依據(jù)心電圖檢查

4、。急性窄QRS波心動過速發(fā)作的終止 方法可首選刺激迷走神經(jīng)的手法、經(jīng)食管快速心房起搏法。 藥物治療可選用靜脈注射腺昔。對于心功能正常、窄QRS 波心動過速、近期未使用B受體拮抗藥的患者，可選用靜 脈注射維拉帕米或普羅帕酮。如有明顯心功能不全，那么可 選用洋地黃昔或胺碘酮靜脈注射。同步電擊復律可獲得迅 速的緩解。急性寬QRS波心動過速，應首選直流電轉(zhuǎn)復。 抗心律失常藥物可選用普羅帕酮、索他洛爾，伴有心功能 不全者選用胺碘酮更為平安。射頻消融術(shù)是根治陣發(fā)性室 上性心動過速的最正確選擇。室性心動過速：常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病，最常見 為冠心病，特別是急性心肌梗死發(fā)病24小時以內(nèi)。其次 可見于心肌病、

5、重癥急性心肌炎、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、 長QT綜合征等。持續(xù)性的快速室性心動過速?？蓪е滦?室顫抖、發(fā)生猝死。診斷主要依據(jù)心電圖檢查。臨床危險 程度除了與原發(fā)疾病相關，還取決于發(fā)作持續(xù)時間、有無 血流動力學障礙。室性心動過速的治療原那么為：如無病癥或無血流動力 學影響，處理原那么與室性期前收縮相同。持續(xù)性室性心動 過速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病和/或有無血流動力學 影響，都應及時終止。首選為靜脈注射利多卡因，亦可選 用靜脈注射普羅帕酮，但不宜用在急性心肌梗死或伴有心 力衰竭患者。此時，胺碘酮是最常選用的藥物。如患者已 發(fā)生休克、心絞痛、心力衰竭等臨床表現(xiàn)，那么應立即采用 直流電復律。尖端扭轉(zhuǎn)型

6、室性心動過速是室性心律失常的一個特 殊類型，常見于心電圖QT間期延長的患者（通常是藥物引 起的，其他的致病因素包括低血鉀、嚴重的心動過緩和遺 傳因素）。這種發(fā)作通常有自限性的，但如頻繁發(fā)作亦會 導致嚴重血流動力學障礙，甚至進展為心室顫抖。靜脈給 予硫酸鎂通常是有效的。B受體拮抗藥及心房或心室起搏 也可考慮。.顫抖與撲動心房顫抖：是臨床十分常見的心律失常，可分為陣發(fā) 性，持續(xù)性和永久性三個類型。房顫常發(fā)生于原有心血管 病的患者，如冠心病、心瓣膜病等器質(zhì)性心臟?。环切难?管疾病伴發(fā)房顫那么最常見于甲狀腺功能亢進癥。房顫的癥 狀取決于心室率的快慢，長期快速心室率的房顫可導致心 力衰竭，房顫并發(fā)體循環(huán)

7、栓塞具有極高的風險性。對房顫的治療策略包括節(jié)律轉(zhuǎn)復，心室率控制和抗凝 治療三個方面。節(jié)律轉(zhuǎn)復：新近發(fā)生的房顫，對血流動力學不能耐受 的房顫，或反復發(fā)作產(chǎn)生明顯病癥的患者，可以考慮進行 房顫律轉(zhuǎn)復。電復律應是首選的轉(zhuǎn)復手段，如采用藥物轉(zhuǎn) 復，目前最常用的靜脈復律藥物是普羅帕酮和胺碘酮。心 功能正?；驘o器質(zhì)性心臟病，亦可口服普羅帕酮、索他洛 爾轉(zhuǎn)復；如有心功能不全或器質(zhì)性心臟病，應首選胺碘酮。 房顫復律后一般均需要使用上述有效抗心律失常藥物來 維持治療。目前，奎尼丁、普魯卡因胺、丙毗胺等藥物已 很少選用。控制心室率：B受體拮抗藥、地爾硫卓和維拉帕米作 為一線治療用來控制房顫患者的心室率；伴有心力衰

8、竭的 患者首選地高辛；難治患者亦可選用胺碘酮。如心率控制 不滿意，那么地爾硫卓或維拉帕米可與地高辛聯(lián)用，但要密 切注意觀察心功能的減退狀況?？鼓委煟涸谛呐K瓣膜病、心肌疾病、老年患者中和 其他有血栓栓塞危險因素的房顫患者有使用抗凝藥的指 征。首選藥物為華法林。對于老年患者需要進行總體受益 或風險的評估。對于無器質(zhì)性心臟病的年輕患者患孤立性 房顫那么不強調(diào)需要抗凝治療，但建議服用抗血小板聚集藥, 如阿司匹林或氯毗格雷。心房撲動：B受體拮抗藥、地爾硫卓、維拉帕米和地 高辛可用來控制靜息時的心室率。如有指征，可通過同步 電擊復律轉(zhuǎn)復為竇性心律。止匕外，胺碘酮也可用來轉(zhuǎn)復心 律，并可用胺碘酮或索它洛爾

9、來維持竇律。如果心律失常 是長期的，在轉(zhuǎn)復為竇律之前應給予抗凝藥來防止栓塞的 并發(fā)癥。I型房撲應首選射頻消融治療。心室顫抖及心室撲動：常見于急性心肌梗死等嚴重器 質(zhì)性心臟病、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等患者，并多見于心 臟性猝死。治療措施：積極搶救，按心肺腦復蘇原那么進行。 最正確方法為非同步直流電除顫復律術(shù)。腎上腺素為主要搶 救藥物，酌情選用利多卡因、澳芳胺等。二、緩慢性心律失常.心動過緩竇性心動過緩：常為正常生理狀況，也可見于某些心 臟、全身性疾病、藥物引起等。無病癥者一般無需處理, 有病癥者那么針對病因處理，迷走神經(jīng)張力增高者可使用阿 托品，病癥重者需用起搏器治療。病態(tài)竇房結(jié)綜合征：是由于竇房

10、結(jié)及其周邊組織病變 或功能障礙導致的心律失常，多為器質(zhì)性心臟病所致。心 電圖為心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯。局部患者在心動 過緩的基礎上出現(xiàn)快速性異位節(jié)律，如心房顫抖等。臨床 主要表現(xiàn)為心絞痛、暈厥，重者出現(xiàn)阿一斯綜合征。植入 起搏器為首選治療方法，阿托品可試用，但多數(shù)療效欠佳。.停搏竇性停搏：為竇房結(jié)在一段時期內(nèi)不產(chǎn)生沖動，導致 心室在相當時間內(nèi)出現(xiàn)收縮停止。其病因多數(shù)為器質(zhì)性心 臟病引起，個別也可由迷走神經(jīng)張力過高所致。治療原那么 與竇性心動過緩及病態(tài)竇房結(jié)綜合征相同。.傳導阻滯房室傳導阻滯：為房室交界區(qū)對沖動傳導時間延緩或阻斷所致。根據(jù)阻滯程度可分為一、二、三度。一度房室傳導阻滯：指房室

11、間傳導時間延長0. 20秒, 房室傳導比例仍為1 ： 1。臨床多見于生理性，也可見于心 肌炎、缺血性心臟病、心肌病等。二度房室傳導阻滯：根據(jù)房室傳導特點又可分為兩型 （I型及n型）。二度I型可為生理性，假設為病理性的亦常 為一過性或可逆性的。心電圖表現(xiàn)為房室傳導時間逐漸延 長，最終發(fā)生心室搏動脫落，而后房室傳導時間再次縮短， 重復發(fā)生上述現(xiàn)象，并周而復始。二度n型那么多數(shù)為病理 性，如缺血性心臟病、心肌炎、心肌病等。心電圖表現(xiàn)為 房室傳導時間固定，但在假設干周期后可出現(xiàn)一次或數(shù)次心 室搏動脫落。三度房室傳導阻滯為完全性房室傳導阻滯，心電圖表 現(xiàn)為心房與心室的收縮完全別離，屬于嚴重的心律失常。 多數(shù)患者為重癥心臟疾病，如急性心肌梗死、急性心肌炎 等。房室傳