獨(dú)立基金銷(xiāo)售機(jī)構(gòu)自然人股東（合伙人）基本情況表

1、獨(dú)立基金銷(xiāo)售機(jī)構(gòu)自然人股東（合伙人）基本情況表本人承諾符合基金銷(xiāo)售管理辦法有關(guān)自然人參與設(shè)立獨(dú)立基金銷(xiāo)售機(jī)構(gòu)的條件；確認(rèn)所有填報(bào)內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，無(wú)任何虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏；同意中國(guó)證監(jiān)會(huì)對(duì)本機(jī)構(gòu)合法合規(guī)、信貸情況等社會(huì)信用相關(guān)信息進(jìn)行查核。 聲明人簽字： 日期：一、基本情況1、股東（合伙人）姓名（ ）2、證件類(lèi)型身份證 3、證件號(hào)碼（ ）4、身份證明復(fù)印件3、性別 男 女4、聯(lián)系電話(huà)（ ）5、電子郵箱（ ）6、出資額（ 萬(wàn)元）7、持股（出資）比例（ ）8、是否從事金融相關(guān)業(yè)務(wù)？是 否如選“是”，請(qǐng)具體說(shuō)明以下問(wèn)題：序號(hào)業(yè)務(wù)種類(lèi)是否從事此類(lèi)業(yè)務(wù)具體說(shuō)明1基金管理是 否2其他資產(chǎn)管

2、理是 否3銀行業(yè)務(wù)是 否4保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是 否5支付業(yè)務(wù)是 否6證券業(yè)務(wù)是 否7證券投資咨詢(xún)是 否8其他投資咨詢(xún)是 否9提供金融信息、金融數(shù)據(jù)處理和相關(guān)軟件是 否10其他金融相關(guān)服務(wù)是 否9、是否在基金業(yè)務(wù)相關(guān)機(jī)構(gòu)（含基金管理公司、基金托管銀行、基金銷(xiāo)售機(jī)構(gòu)、基金注冊(cè)登記機(jī)構(gòu)、基金評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)、基金銷(xiāo)售相關(guān)機(jī)構(gòu)等）任職？是 否如選“是”，請(qǐng)具體說(shuō)明（ ）二、簡(jiǎn)歷1、最高學(xué)歷（ ）2、畢業(yè)學(xué)校（ ）3、工作經(jīng)歷序號(hào)起始時(shí)間截止時(shí)間工作單位所屬行業(yè)所屬部門(mén)擔(dān)任職務(wù)職務(wù)性質(zhì)證明文件類(lèi)型證明文件上傳銀行證券基金保險(xiǎn)其他金融其他行業(yè)高級(jí)管理人員業(yè)務(wù)部門(mén)管理人員其他部門(mén)管理人員其他工作單位證明相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)的注冊(cè)信息

3、證明律師意見(jiàn)書(shū)無(wú)注：工作經(jīng)歷從開(kāi)始工作時(shí)填寫(xiě)至申請(qǐng)日，起止時(shí)間須具體到月；證明文件可為單位證明、相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)的注冊(cè)信息、律師意見(jiàn)書(shū)。上述證明文件至少應(yīng)證明申請(qǐng)人有從事證券、基金或者其他金融業(yè)務(wù)10年以上或者證券、基金業(yè)務(wù)部門(mén)管理5年以上或者擔(dān)任證券、基金行業(yè)高級(jí)管理人員3年以上的工作經(jīng)歷。三、合法合規(guī)及誠(chéng)信情況1、最近三年是否受到過(guò)刑事處罰？是 否如選“是”，請(qǐng)具體說(shuō)明（ ）2、最近三年是否受到過(guò)行政處罰（金融監(jiān)管、行業(yè)監(jiān)管、工商、稅務(wù) 等行政管理部門(mén)的行政處罰？是 否如選“是”，請(qǐng)具體說(shuō)明（ ）3、在自律管理（行業(yè)協(xié)會(huì)）、商業(yè)銀行等機(jī)構(gòu)是否存在不良記錄？是 否如選“是”，請(qǐng)具體說(shuō)明（ ）4、是否有到期未清償?shù)膫鶆?wù)？是 否如選“是”，請(qǐng)列明金額（ ）