獨立基金銷售機構(gòu)法人股東基本情況表

1、獨立基金銷售機構(gòu)法人股東基本情況表本機構(gòu)承諾符合基金銷售管理辦法有關(guān)獨立基金銷售機構(gòu)法人股東的條件；確認所有填報內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整，無任何虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏；同意中國證監(jiān)會對本機構(gòu)合法合規(guī)、信貸情況等社會信用相關(guān)信息 進行查核。機構(gòu)簽章： 日期：一、基本情況1、股東名稱（ ）2、組織機構(gòu)代碼（ ）3、組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件4、注冊資本（ 萬元）5、近三年曾用名（ ）6、注冊地址（ ?。?市）（ ）7、辦公地址（ 省）（ 市）（ ）8、成立時間（ 年 月 日）9、營業(yè)執(zhí)照注冊號（ ）10、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件11、組織形式（ ）12、法定代表人（ ）a、身份證件類型中國居民身份證外國護照

2、臺灣同胞來往大陸通行證(只適用于臺灣地區(qū)人員) 港、澳地區(qū)居民來往內(nèi)地通行證(只適用于港、澳地區(qū)人員)其他（ ）（請列明） b、身份證件號碼（ ）c、身份證明復(fù)印件13、經(jīng)營范圍（ ）14、是否從事金融相關(guān)業(yè)務(wù)？是 否如選“是”，請具體說明以下問題：序號業(yè)務(wù)種類是否從事此類業(yè)務(wù)具體說明1基金管理是 否2其他資產(chǎn)管理是 否3銀行業(yè)務(wù)是 否4保險業(yè)務(wù)是 否5支付業(yè)務(wù)是 否6證券業(yè)務(wù)是 否7證券投資咨詢是 否8其他投資咨詢是 否9提供金融信息、金融數(shù)據(jù)處理和相關(guān)軟件是 否10其他金融相關(guān)服務(wù)是 否15、其股東或?qū)嶋H控制人是否從事基金相關(guān)業(yè)務(wù)？是 否如選“是”，請具體說明（ ）注：請說明其從事業(yè)務(wù)的具

3、體情況、潛在的利益沖突或可能的關(guān)聯(lián)交易。16、其自然人股東或?qū)嶋H控制人是否在基金業(yè)務(wù)相關(guān)機構(gòu)（含基金管理公司、基金托管銀行、基金銷售機構(gòu)、基金注冊登記機構(gòu)、基金評價機構(gòu)、基金銷售相關(guān)機構(gòu)等）任職？是 否如選“是”，請具體說明（ ）財務(wù)狀況說明及最近三年的審計報告最近三個會計年度（ ）年（ ）年（ ）年總資產(chǎn)（萬元）凈資產(chǎn)（萬元）總收入（萬元）經(jīng)營利潤（萬元）凈利潤（萬元）審計報告上傳附件上傳附件上傳附件會計師事務(wù)所名稱會計師事務(wù)所所在地會計師事務(wù)所營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件上傳附件上傳附件上傳附件簽字會計師（負責(zé)人或合伙人）姓名注冊會計師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件上傳附件上傳附件上傳附件簽字會計師姓名注冊會計師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件上傳附件上傳附件上傳附件是否無保留意見是 否是 否是 否注：如果以上答案為“否”，請?zhí)顚懴旅娴膬?nèi)容保留意見的內(nèi)容上傳附件上傳附件上傳附件機構(gòu)對保留意見的說明上傳附件上傳附件上傳附件法律意見書中對保留意見的說明上傳附件上傳附件上傳附件三、合法合規(guī)及誠信情況1、最近三年是否受到過刑事處罰？是 否如選“是”，請具體說明（ ）2、最近三年是否受到過金融監(jiān)管、行業(yè)監(jiān)管、工商、稅務(wù)等行政管理部門的行政處罰？是 否如選“是”，請具體說明（ ）3、最近三年在自律管理（行業(yè)協(xié)會）、商業(yè)銀行等機構(gòu)是否存在不良記錄？是 否如