三甲醫(yī)院創(chuàng)建匯報(bào)說(shuō)明

1、WORD格式整理XX醫(yī)院創(chuàng)立“三甲醫(yī)院” 自評(píng)自審報(bào)告說(shuō)明 省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：現(xiàn)將我院創(chuàng)立“三甲醫(yī)院”自評(píng)自審情況向省衛(wèi)計(jì)委做簡(jiǎn)要 說(shuō)明。一、醫(yī)院基本情況我院成立于1983年，歷經(jīng)30多年的不斷開(kāi)展壯大，現(xiàn)在已 成為集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、康復(fù)于一體的三級(jí)綜合性醫(yī)院， 醫(yī)院開(kāi)設(shè)病床1200張，設(shè)有34個(gè)病區(qū)，臨床、醫(yī)技科室58個(gè)， 醫(yī)療行政管理和職能科室28個(gè)?，F(xiàn)有在崗職工1600余人，其中 衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員1290余人，高級(jí)職稱(chēng)210人，中級(jí)職稱(chēng)350 人。省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科1個(gè)，市級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科20個(gè)。為國(guó)家級(jí)住院醫(yī) 師規(guī)范化培訓(xùn)基地，省首批危重孕產(chǎn)婦和新生兒搶救中心、省首 批兒童聽(tīng)力障礙診

2、斷單位，XX市急救中心，XX市糖尿病防治中 心、XX市腫瘤防治中心、XX市小兒腦癱康復(fù)中心、XX市小兒急 救中心、XX市腎病防治中心。XX市婦嬰專(zhuān)科醫(yī)院新樓正在建設(shè) 中，2017年初投入使用。醫(yī)院擁有萬(wàn)元以上設(shè)備1180余臺(tái)（件），價(jià)值1.8億元。影 像類(lèi)有德國(guó)西門(mén)子1.5T磁共振、128層CT、40層大孔徑CT. 16 層CT、數(shù)字知把乳腺機(jī)，荷蘭飛利浦?jǐn)?shù)字減影心血管造影系統(tǒng) （DSA）、法國(guó)斯達(dá)福數(shù)字胃腸機(jī)、德國(guó)西門(mén)子YiSo雙板DR、法 國(guó)斯達(dá)福數(shù)字直接成像系統(tǒng)（DR）、美國(guó)GE四維彩超、荷蘭飛利專(zhuān)業(yè)知識(shí)提供WORD格式整理浦三維彩超；腔鏡類(lèi)有日本富士能/奧林巴斯電子胃腸鏡、結(jié)腸 鏡、十

3、二指腸鏡、腹腔鏡、陰道鏡、宮腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、汽化電切 鏡等。檢驗(yàn)類(lèi)有奧地利羅氏全自動(dòng)生化分析儀、貝克曼全自動(dòng)生 化分析儀、美國(guó)強(qiáng)生全自動(dòng)干式生化分析儀、貝克曼庫(kù)爾特五分 類(lèi)全自動(dòng)血球儀，德國(guó)西門(mén)子全自動(dòng)發(fā)光儀等。其它有法國(guó)光太眼 底激光儀、德國(guó)歌德超聲乳化儀、眼底造影機(jī)、德國(guó)費(fèi)森尤斯血液 透析機(jī)、16導(dǎo)心電分析系統(tǒng)、心電功能平板測(cè)試系統(tǒng)、骨密度 分析儀、動(dòng)脈硬化分析儀、神經(jīng)壓力分析儀、ET、肌電圖、聽(tīng)力 篩查儀、直線加速器、醫(yī)用高壓氧艙等設(shè)備。二、創(chuàng)立工作措施（一）醫(yī)院精心謀劃部署，組織措施層層到位2012年我院開(kāi)始籌劃創(chuàng)立三甲醫(yī)院工作，成立了三甲工作 領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了責(zé)任分工，根據(jù)衛(wèi)計(jì)委（原衛(wèi)

4、生部）三級(jí)綜 合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，制定了XX市第二醫(yī)院三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審 標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解表，組織了專(zhuān)項(xiàng)創(chuàng)立活動(dòng)，查找關(guān)鍵點(diǎn)，明確措 施，使創(chuàng)立工作全面落實(shí)到位。（二）督查指導(dǎo)緊密結(jié)合，推動(dòng)整改環(huán)環(huán)相扣加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)立工作的全程督導(dǎo)，制訂了XX市第二醫(yī)院創(chuàng)立 “三甲”醫(yī)院實(shí)施方案，將創(chuàng)立工作考核納入年度目標(biāo)月考核 的同時(shí)，分階段組織創(chuàng)立工作專(zhuān)項(xiàng)考核；聘請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)解讀 及現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)；充分利用PDCA質(zhì)量工具提高創(chuàng)立工作質(zhì)量。三、創(chuàng)立工作完成情況專(zhuān)業(yè)知識(shí)提供WORD格式整理（一）突出醫(yī)院公益性質(zhì)，維護(hù)群眾健康權(quán)益1、堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第 一位。2、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

5、和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè) 置規(guī)劃的定位和要求。在完本錢(qián)轄區(qū)醫(yī)療任務(wù)的同時(shí)，積極配合 上級(jí)部門(mén)完成對(duì)口支援及援疆工作。2009年，我院積極響應(yīng)上 級(jí)部門(mén)的號(hào)召，開(kāi)展對(duì)口支援，定點(diǎn)幫扶工作。2011年至今， 我院每年派出骨干醫(yī)生赴新疆開(kāi)展醫(yī)療援疆工作，在所在的支援 醫(yī)院進(jìn)行臨床服務(wù)的同時(shí)還對(duì)該院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全方面的培訓(xùn)O 2012年我院與XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對(duì)口支援協(xié)議，每年派出大 量骨干醫(yī)護(hù)人員到支援醫(yī)院進(jìn)行定點(diǎn)幫扶，有計(jì)劃、有步驟的從診 療技術(shù)、醫(yī)療管理、人才培養(yǎng)、設(shè)備管理等方面開(kāi)展工作。在逐步 實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的大的醫(yī)療環(huán)境下，2016年， 我院分 別與XX市中心醫(yī)院、XX縣中心醫(yī)院成立了醫(yī)療聯(lián)

6、合體， 建立重 點(diǎn)專(zhuān)科對(duì)口幫扶、雙向轉(zhuǎn)診綠色通道、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和遠(yuǎn)程會(huì)診等機(jī)制。3、加強(qiáng)應(yīng)急管理，不斷提升應(yīng)急能力。2008年我院成立了 抗震救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)，奔赴四川汶川災(zāi)區(qū)進(jìn)行醫(yī)療救援工作。2014 年成立“XX市120急救中心”。4、堅(jiān)持科教興院，不斷提升醫(yī)教研水平。作為XX大學(xué)和 XX衛(wèi)生學(xué)校的教學(xué)基地，自2011年至今共接受實(shí)習(xí)生990人， 2011年至今我院共有15項(xiàng)科研成果獲得市級(jí)科技成果獎(jiǎng)，并于專(zhuān)業(yè)知識(shí)提供WORD格式整理2014年成為國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。（二）持續(xù)提升服務(wù)能力，增強(qiáng)社會(huì)滿(mǎn)意度1、完善預(yù)約診療服務(wù)，強(qiáng)化門(mén)診流程管理工作。2、暢通急診急救綠色通道。加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，

7、規(guī)范房間 設(shè)置，優(yōu)化功能布局，使急診急救工作開(kāi)展更加有保障；嚴(yán)格執(zhí) 行急診管理規(guī)定，確保急診救治及時(shí)、準(zhǔn)確，提升急診救治能力； 加強(qiáng)急診重危環(huán)節(jié)管理，確保急危重病人的平安。3、切實(shí)保障患者合法權(quán)益。嚴(yán)格知情告知，改進(jìn)投訴管理， 重視醫(yī)患溝通，讓患者參與醫(yī)療平安管理。4、創(chuàng)立“平安醫(yī)院”，加強(qiáng)就診環(huán)境管理，提供溫馨的診療 環(huán)境。（三）強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，確保質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1、完善質(zhì)量管理體系。2012年修訂了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方 案，成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組，科室 成立了以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組。實(shí)行院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制, 建立健全醫(yī)院、科室、個(gè)人三級(jí)醫(yī)療管理與質(zhì)量控制體系。

8、重點(diǎn)抓 好醫(yī)療核心制度的落實(shí)，各科室建立醫(yī)療質(zhì)量管理文檔21個(gè)。系統(tǒng)規(guī)范了病例書(shū)寫(xiě)，建立健全了各種知情同意，注重 抓好臨床治療的合理性，特別是抗生素合理應(yīng)用。明確醫(yī)生、護(hù) 士、藥檢技人員為醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施直接責(zé)任人，科主任、護(hù)士長(zhǎng)為 醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，分管院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室為監(jiān)管責(zé)任 人，使質(zhì)量管理做到有機(jī)構(gòu)、有人員、有活動(dòng)、有效果。專(zhuān)業(yè)知識(shí)提供WORD格式整理2、健全質(zhì)量管理機(jī)制。完善質(zhì)量管理制度，推進(jìn)質(zhì)量管理 的制度化、規(guī)范化建設(shè)，狠抓“醫(yī)療核心制度”的落實(shí)；嚴(yán)格實(shí) 行病歷質(zhì)量四級(jí)控制，病歷質(zhì)量逐年提高，甲級(jí)病歷率到達(dá)95% 以上；推進(jìn)合理用藥管理，積極推行使用基本藥物，嚴(yán)格抗生素、 激素

9、、腸外營(yíng)養(yǎng)及血液制劑、腫瘤藥物的管理，明確具體使用權(quán) 限和范圍。3、強(qiáng)化質(zhì)量全程監(jiān)管，醫(yī)院實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ) 質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和平安意識(shí)， 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)崗位的管理和監(jiān)督。 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)治療的 監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反應(yīng)，每月由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織對(duì)科室進(jìn)行抽查， 每月由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查小組進(jìn)行一次全面的檢查，檢查處理情 況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4、狠抓全員培訓(xùn)，科教科定期組織有關(guān)人員進(jìn)行“三基” 考試，不定期組織技能操作考核，保證全員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量和質(zhì)量。 各科室加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的學(xué)習(xí)和領(lǐng) 會(huì)，

10、嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。5、開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。按照衛(wèi)生部“醫(yī)療平安百 日行動(dòng)”、“平安醫(yī)院建設(shè)活動(dòng)”、“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)”要求， 積極開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治、臨床路徑和單病種質(zhì)控活動(dòng)。6、加強(qiáng)院內(nèi)感染控制工作，進(jìn)一步完善院感控制設(shè)施，定 期開(kāi)展感染控制的培訓(xùn)教育，強(qiáng)化重點(diǎn)科室的感染控制。專(zhuān)業(yè)知識(shí)提供WORD格式整理7、切實(shí)加強(qiáng)患者平安管理。重視患者病情評(píng)估管理；認(rèn)真 實(shí)施查對(duì)制度；重視高危環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室平安管理；探索醫(yī)療糾 紛調(diào)處新機(jī)制。（四）深化護(hù)理工作管理，全面推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理1、醫(yī)院建設(shè)三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系,實(shí)行三級(jí)護(hù)理管理：護(hù)理部一科護(hù)士長(zhǎng)一護(hù)士

11、長(zhǎng)，具有完善的護(hù) 理組織機(jī)構(gòu)。護(hù)理部現(xiàn)有6人，其中科護(hù)士長(zhǎng)2人，全院護(hù)士長(zhǎng) 44人，護(hù)理單元37個(gè)，病房34個(gè)。全院實(shí)行扁平化管理，護(hù) 理管理高效運(yùn)行。2、優(yōu)化護(hù)理人力資源管理?？茖W(xué)設(shè)置護(hù)理崗位、合理調(diào)配 人力資源；以崗位需求為導(dǎo)向，科學(xué)設(shè)置崗位，實(shí)行定崗分級(jí)， 我院現(xiàn)有護(hù)理人員792人，平均床護(hù)比為1:0. 4；實(shí)行合同制護(hù) 士同工同酬穩(wěn)定“合同制”護(hù)士隊(duì)伍。2014年我院在市級(jí)醫(yī) 院中率先落實(shí)合同制護(hù)士五險(xiǎn)一金制，使合同制護(hù)士待遇有所保 障，2014年又為合同制護(hù)士與在崗員工同比例增加工資，基本實(shí)現(xiàn)了合同制護(hù)士同工同酬I。系列舉措保護(hù)了合同制護(hù)士的利 益，激發(fā)了合同制護(hù)士的工作熱情，保證了

12、護(hù)士群體的穩(wěn)定。3、規(guī)章制度健全、崗位職責(zé)明確。醫(yī)院護(hù)理規(guī)章制度健全、 護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、病房護(hù)士長(zhǎng)及各級(jí)各類(lèi)護(hù)士崗位職責(zé)明確， 護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、操作流程等每2-5年修訂一次，2013年 新修訂護(hù)理常規(guī)內(nèi)、夕卜、婦、兒、急診重癥五冊(cè)、2015年增訂護(hù)理 應(yīng)急預(yù)案32項(xiàng)，修訂護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)5項(xiàng)，目前又啟動(dòng)新一專(zhuān)業(yè)知識(shí)提供WORD格式整理輪的章制修訂；護(hù)理工作與時(shí)俱進(jìn)、有章可查、有據(jù)可依，全院 的護(hù)理管理工作慣性運(yùn)行。4、嚴(yán)格質(zhì)量控制，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)院成立醫(yī)院護(hù)理 質(zhì)量管理質(zhì)量委員會(huì)，建立了完善的護(hù)理質(zhì)量管理方法。每年制 定詳細(xì)的質(zhì)量管理計(jì)劃，堅(jiān)持按PDCA進(jìn)行質(zhì)量控制，各種質(zhì)控 指標(biāo)達(dá)標(biāo)

13、。5、以病人為中心，全面推行責(zé)任制整體護(hù)理。自開(kāi)展優(yōu)質(zhì) 護(hù)理服務(wù)示范工程以來(lái)，護(hù)理部對(duì)全院護(hù)理工作模式思路清晰， 以落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理為切入點(diǎn)、以推行整體責(zé)任制護(hù)理為抓手、以提 高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量為落腳點(diǎn)，穩(wěn)步、扎實(shí)、有效的提高了臨床護(hù)理 服務(wù)質(zhì)量。（五）提升管理水平，推動(dòng)醫(yī)院科學(xué)開(kāi)展1、推行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，依法執(zhí)業(yè)；明確管理職責(zé)與決 策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制；依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院 的開(kāi)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期開(kāi)展規(guī)劃。2、實(shí)施人才興院戰(zhàn)略。建立健全以聘用制度和崗位管理制 度為主要內(nèi)容的人事管理制度，制定了人力資源開(kāi)展規(guī)劃和人才 梯隊(duì)建設(shè)規(guī)劃，重視人才梯隊(duì)建設(shè)，加強(qiáng)人才培養(yǎng)。3、規(guī)范財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)管理。依據(jù)

14、“三甲”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化財(cái) 務(wù)管理要求，建立了重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度 等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序；持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部績(jī)效考核和本錢(qián)管理辦 法，堅(jiān)持多勞多得，質(zhì)效優(yōu)先，兼顧公平的原那么，重點(diǎn)考核質(zhì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)提供WORD格式整理量和效率，業(yè)務(wù)與服務(wù)，本錢(qián)與消耗，使醫(yī)院績(jī)效分配更加合理； 主動(dòng)向社會(huì)、患者公示收費(fèi)價(jià)格、物價(jià)投訴渠道、方式，接受社 會(huì)的監(jiān)督。4、加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。加大行風(fēng)管理力度，開(kāi)展多種形式的 職業(yè)道德教育，提高職工思想素質(zhì)；注重建立行業(yè)作風(fēng)監(jiān)督長(zhǎng)效 機(jī)制，開(kāi)展治理醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作。5、加強(qiáng)信息化建設(shè)，使我院信息化管理水平不斷提高。我院信息化建設(shè)工作開(kāi)始于1993年，2

15、011年我院成立以院 長(zhǎng)為核心的“醫(yī)院信息化建設(shè)委員會(huì)”，制訂了信息化開(kāi)展規(guī)劃 及相關(guān)管理制度。我院和東軟集團(tuán)在前期合作的基礎(chǔ)上進(jìn)行了全 方位信息化升級(jí)改造。臨床應(yīng)用方面：涵蓋了 PACS, LIS、電子病歷、臨床路徑、 合理用藥、配液中心管理、供應(yīng)室管理、臨床藥學(xué)管理等新模塊， 為我院的醫(yī)療業(yè)務(wù)的開(kāi)展提供了便利手段。平安管理方面：我院采購(gòu)了異地備份、數(shù)據(jù)庫(kù)審計(jì)、桌面管 理、NOD網(wǎng)絡(luò)版殺毒軟件，并進(jìn)行了平安等級(jí)保護(hù)認(rèn)證，在平安 管理方面為我院業(yè)務(wù)開(kāi)展保駕護(hù)航。財(cái)務(wù)管理方面：我院同東軟望海公司合作開(kāi)發(fā)了 XX市第二 醫(yī)院綜合運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)，包括：會(huì)計(jì)核算、本錢(qián)核算、預(yù)算管理、 物流管理、固定資產(chǎn)

16、管理、績(jī)效管理、人力資源管理模塊。為我 院全方位的財(cái)務(wù)管理提供了極大便利。近期正在開(kāi)發(fā)新的績(jī)效管 理平臺(tái)(RBRVS),將使我院績(jī)效管理更合理、完善。專(zhuān)業(yè)知識(shí)提供WORD格式整理辦公管理方面：新0A的上線，更加便利了公文傳送、消息 發(fā)布，使工作人員第一時(shí)間得到最新公告和信息，同時(shí)規(guī)劃了網(wǎng) 上審批，到達(dá)節(jié)約紙張等費(fèi)用的目的。圖書(shū)館管理方面：圖書(shū)館在線系統(tǒng)為我院醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、藥學(xué) 管理人員獲取最新理念、最新文章等提供了便利手段，對(duì)我科研、 教學(xué)、論文的提高起到了關(guān)鍵作用。2016年初，我院和XX集團(tuán)達(dá)成了三年合作目標(biāo)，通過(guò)建立 成長(zhǎng)型合作模式，使醫(yī)院信息互通互聯(lián)成熟度到達(dá)等級(jí)5B級(jí)， 搭建市屬三級(jí)醫(yī)院信息平臺(tái)的最高框架。在具體工作方面將完成門(mén) 診電子病歷、門(mén)診質(zhì)控、醫(yī)保管控、患者自助服務(wù)、省預(yù)約掛號(hào)平 臺(tái)，以