病歷書(shū)寫(xiě)和診斷方法

1、關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法第一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 述 定義： 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫(xiě)成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。第二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 述病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)； 4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。第三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 述病歷書(shū)寫(xiě)的種類：住院病歷 住院病歷、入院記

2、錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、術(shù)前小結(jié)與術(shù)后記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄等。門診病歷（包括急診病歷） 第四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月編寫(xiě)病歷的基本要求內(nèi)容要真實(shí)：格式要規(guī)范：描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中 文譯名的癥狀、體征、診斷、藥物名稱 可使用外文。填寫(xiě)內(nèi)容要全面、及時(shí)：版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水 書(shū)寫(xiě)，錯(cuò)字用雙線劃去，不得用刮、粘、 涂等方法掩蓋原來(lái)的字跡。第五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基本要求： (1)病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)（指定用其他顏色筆填寫(xiě)者

3、除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語(yǔ)的拉丁詞縮寫(xiě)等除外）。 （2）各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，要求內(nèi)容完整、真實(shí)，語(yǔ)句簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。 第六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基本要求：（3）簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的簡(jiǎn)化字總表的規(guī)定書(shū)寫(xiě)，不得杜撰，避免錯(cuò)別字。 （4）疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照國(guó)際疾病分類（ICD9）書(shū)寫(xiě)。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的英漢醫(yī)學(xué)詞匯為準(zhǔn)；疾病名稱等個(gè)別名詞尚無(wú)適當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學(xué)分子式。第七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2

4、022年6月病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基本要求：（5）各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫(xiě)（如1991.11.27）。必要時(shí)應(yīng)加注時(shí)間，按照“小時(shí)分/上、下午”方式書(shū)寫(xiě)，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時(shí)為12N，午夜12時(shí)為12MN。 （6）各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認(rèn)。 第八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基本要求：（7）度量單位必須用法定計(jì)量單位。 （8）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，必須經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師審閱，做必要的修改和補(bǔ)充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過(guò)多（每頁(yè)5處以上）應(yīng)及時(shí)重抄。 第九張，PPT共

5、五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基本要求：（9）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資（12年）住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程錄，待情況許可時(shí)即刻完成住院病歷或入院記錄。 第十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基本要求：（10）書(shū)寫(xiě)住院病歷的上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上，對(duì)住院病歷認(rèn)真修改、簽字以示負(fù)責(zé)后，可不必再寫(xiě)入院記錄，但必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)首次病程錄。住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級(jí)醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時(shí)內(nèi)完成。

6、 第十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月完整病歷的格式（一）（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)） 一般資料 姓名 性別 年齡 婚姻 民族 職業(yè) 籍貫 住址 入院時(shí)間 記錄日期 病史敘述者 可靠程度第十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月完整病歷的格式（二） 主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史 第十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月完整病歷的格式（三）體格檢查 ?？魄闆r實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果）病史摘要 初步診斷: 1 2 醫(yī)師簽名： 第十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主 訴（一） 定義：患者就診的主要癥狀或體征+

7、持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。內(nèi)容： 1感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、 發(fā)熱 2功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振 第十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主 訴（二） 要求： 1主訴要簡(jiǎn)明扼要，不20字 2有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天 3. 不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀 4. 能反應(yīng)疾病是急起、緩起 如：持續(xù)時(shí)間為1h急性 持續(xù)時(shí)間為20年慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞第十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主 訴 （三） 特殊情況：（1）病情不連

8、續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無(wú)癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。第十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn) 病 史（一） 是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過(guò)程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)。 第十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn) 病 史（二） 1、起病情況：起病日期、緩急、 2、可能的病因及誘因 3、主要癥狀的特點(diǎn)：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。 第十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn) 病 史

9、（三）（1）部位： 上腹痛考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病 右下腹痛闌尾炎（2） 性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍病：進(jìn)食后疼痛緩解 第二十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn) 病 史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）如潰瘍病、活動(dòng)期有 癥狀 ，愈合期無(wú)癥狀（3）逐漸加重（4）加?。?如肺結(jié)核（慢性）肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。 心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，要考慮心梗的可能。第二十一張，PP

10、T共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn) 病 史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀， 稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。 第二十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn) 病 史（六） 6、診療經(jīng)過(guò)：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢 查？結(jié)果診斷

11、如何？（2）作過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、 療效，有無(wú)不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化： 飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述 第二十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月既 往 史 1既往健康情況: 體健、多病、虛弱2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3預(yù)防接種史4外傷手術(shù)史5. 輸血史6局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7藥物過(guò)敏史：PNC、磺胺藥過(guò)敏等8患過(guò)何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等 第二十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)

12、神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)第二十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史 1個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2婚姻史：結(jié)婚年齡、愛(ài)人（配偶）健康情況 3月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期（天） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流 狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。第二十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月家 族 史 1、家庭中有無(wú)遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?性遺傳，男性患?。⑾?、高血壓病、腫瘤等。 2、直系親屬死亡的原因 第二十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

13、月體 格 檢 查 生命體征：T P R BP一般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。 鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體：第二十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體 格 檢 查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽(tīng)診心：視、觸、叩、聽(tīng)診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽(tīng)診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征?？?/p>

14、情況：第二十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 三大常規(guī)等 重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果 特殊檢查 第三十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月摘 要將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。其他醫(yī)師通過(guò)摘要能了解基本的病情第三十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月摘要的內(nèi)容患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史體格檢查：主要的陽(yáng)性和陰性體征實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果）初步診斷第三十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床思維與診斷步驟第三十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

15、月診 斷 步 驟1.調(diào)查研究，收集資料手段：?jiǎn)栐\ 體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性 完整性 第三十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 步 驟2. 歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問(wèn) 體格檢查 化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 歸納臨床特點(diǎn) 治療經(jīng)過(guò)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí) 已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 初步診斷第三十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 步 驟3.驗(yàn)證或修正診斷 進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的針對(duì)性） 診斷性治療第三十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床思維方法定義： 對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒

16、別，做出決策的一種方法。第三十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過(guò)問(wèn)診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法。科學(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過(guò)程。第三十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床思維步驟從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性?？紤]幾個(gè)可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。提出12個(gè)特殊的假說(shuō)。檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查

17、及處理措施。第三十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床診斷思維的基本原則實(shí)事求是原則簡(jiǎn)化思維程序原則“一元化”原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原則首先考慮可治性疾病的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的原則第四十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床誤診原因病史資料不完整、準(zhǔn)確觀察不細(xì)致檢驗(yàn)結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)癥狀、體征不明顯偽病第四十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式一、臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡(jiǎn)單直觀，無(wú)需特殊檢查即能明確診斷。 排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過(guò)檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合

18、之處，予以排除。 鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。第四十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式二、臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷 （分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：心功能級(jí) （心衰級(jí)）并發(fā)癥： 房顫伴發(fā)癥： 腸蛔蟲(chóng)第四十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床診斷（clinical diagnosis）是在詳細(xì)的了解和觀察病情的基礎(chǔ)上推斷出來(lái)的，診斷結(jié)論的名稱可以說(shuō)是解剖學(xué)與病理密切結(jié)合的結(jié)果。如心肌梗塞，大葉性肺炎，十二指腸球部潰瘍，腎小球腎炎，胰頭癌等。第

19、四十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床診斷的種類由于診斷依據(jù)的不同可以歸納為:一、病因診斷 內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等 外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等二.病理解剖診斷 二尖瓣狹窄,肝硬化三.病理生理診斷 心功能不全第四十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.病因診斷能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名稱如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷說(shuō)明疾病的本質(zhì)，對(duì)疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。第四十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2病理解剖診斷 對(duì)病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等3病理生理診斷 表明疾病引起的機(jī)體功能改變，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。第四十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床綜合診斷 有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來(lái)處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。如：發(fā)熱待查：傷寒；惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。第四十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6