脊髓損傷的康復(fù)-常見(jiàn)的并發(fā)癥及處理

1、脊髓損傷的康復(fù)（一）常見(jiàn)并發(fā)癥及處理 脊髓損傷康復(fù)定義脊髓損傷（Spinal Cord Injury, SCI）是直接暴力或間接暴力作用在正常脊柱和脊髓組織，引起脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損害平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為截癱或四肢癱，是一種嚴(yán)重的致殘性損傷。各國(guó)報(bào)告每年新發(fā)生的脊髓損傷為每百萬(wàn)人口2030例。損傷原因車禍：37.2%；暴力：26.8%；墜落：21%；運(yùn)動(dòng)：7.1%；其它：7.9% 脊髓損傷的殘疾后果:完全性四肢癱32.3%；不完全性四肢癱30.2%；完全性截癱26.1%；不完全性截癱6.0%；正常0.6% 主要內(nèi)容概述解剖介紹、臨床綜合癥 康復(fù)評(píng)定 康復(fù)治療 常

2、見(jiàn)并發(fā)癥的處理脊髓脊髓位于椎管內(nèi)，上端在平枕骨大孔處接延髓，下端平第1腰椎體下緣。新生兒下平第3腰椎，每段脊神經(jīng)相連的一段脊髓稱為脊髓節(jié)段，簡(jiǎn)稱脊髓節(jié)。 共31節(jié)，其中頸節(jié)8、胸節(jié)12、腰節(jié)5、骶節(jié)5、尾節(jié)1。原發(fā)性脊髓損傷脊髓震蕩：暫時(shí)性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失。脊髓挫傷：血管、神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維的變化。脊髓橫斷：灰質(zhì)白質(zhì)壞死在傷后72小時(shí)達(dá)到最大程度，約3周后其空腔部分被瘢痕組織填塞。繼發(fā)性脊髓損傷脊髓水腫脊髓受壓椎管內(nèi)出血臨床表現(xiàn)（一）運(yùn)動(dòng)功能障礙：四肢或雙下肢無(wú)力、弛緩、肌肉萎縮、痙攣或反射增強(qiáng)。 （二）感覺(jué)功能障礙:損傷平面以下感覺(jué)喪失或減退，甚至出現(xiàn)異常疼痛。（三）自主神

3、經(jīng)功能障礙（交感及副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙）：心臟與血管的控制、腸道的功能，大小便排泄的控制，出汗的調(diào)節(jié)及性功能等失調(diào)。脊髓損傷后并發(fā)癥脊髓損傷后，控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)損傷引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱。主要表現(xiàn)為不同程度的尿潴留、尿失禁、輸尿管逆流等。脊髓損傷后晚期的死亡原因以排尿障礙及泌尿系統(tǒng)感染等引起的腎功能衰竭為主，在唐山地震中374例脊髓損傷后12年的報(bào)告中，死于慢性腎衰的達(dá)45%。神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療原則：2.使膀胱具有適當(dāng)?shù)呐趴漳芰?。神?jīng)原性膀胱的治療方法：2.膀胱訓(xùn)練：恥骨上區(qū)輕扣法、屏氣法、扳機(jī)法、電刺激法、磁刺激法保留導(dǎo)尿急性期膀胱逼尿肌無(wú)力導(dǎo)致尿潴留。急性期一周內(nèi)導(dǎo)尿

4、管任其開放，使膀胱保持空虛狀態(tài)，避免膀胱肌肉在無(wú)張力狀態(tài)下過(guò)于牽拉和疲勞。尿道梗阻未解決，易引起尿液返流。膀胱訓(xùn)練膀胱訓(xùn)練的定義仍有爭(zhēng)論。膀胱功能的最后回歸依賴于脊髓神經(jīng)生理的最后恢復(fù)。單純間歇導(dǎo)尿不能改變逼尿肌括約肌功能的協(xié)調(diào)模式，但如同關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練一樣，通過(guò)間歇導(dǎo)尿可以避免膀胱發(fā)生攣縮，從而使膀胱功能最終有機(jī)會(huì)恢復(fù)的患者受益。膀胱訓(xùn)練技術(shù)出入量記錄：每日攝水量定時(shí)排尿：排尿或?qū)蛎?4小時(shí)一次，每次尿量在300400ml為宜，禁止尿量超過(guò)500ml/次。排尿意識(shí)訓(xùn)練：代償性尿意，如交感神經(jīng)亢進(jìn)的癥狀，膀胱區(qū)的脹、麻等，尋找“扳機(jī)點(diǎn)”，以誘發(fā)排尿，逐漸建立反射性膀胱。腹壓：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

5、損傷或麻痹性膀胱可以通過(guò)腹壓的增加來(lái)增加膀胱外部壓力，促進(jìn)逼尿肌收縮引起排尿。體位：上身抬高的仰臥位或坐位時(shí)尿液重力作用對(duì)尿道內(nèi)口直接產(chǎn)生壓力，再利用腹壓或叩擊使之排尿?！鞍鈾C(jī)點(diǎn)” B.Crede手法。由于脊髓損傷早期臥床、留置導(dǎo)尿及神經(jīng)損傷等因素，脊髓損傷患者很容易合并尿路感染處理早期：抬高床頭，利于尿液自腎臟流入膀胱，減少逆流引起的腎炎和積水。大量飲水，保持每日進(jìn)水在2500ml以上，起到機(jī)械沖洗的作用。膀胱沖洗。定期更換尿管?；謴?fù)期：及時(shí)拔除尿管進(jìn)行清潔導(dǎo)尿訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練等有利于減少尿路感染的發(fā)生菌尿與尿路感染由于脊髓損傷患者感覺(jué)缺失，尿頻、尿急、尿痛和恥骨上疼痛等癥狀表現(xiàn)陰性；且反

6、復(fù)感染并產(chǎn)生耐藥，因此較難確定是否應(yīng)該用抗菌治療。菌尿、發(fā)熱、白細(xì)胞升高者為尿路感染，應(yīng)口服或注射抗菌藥物。尿中存在細(xì)菌，無(wú)癥狀為菌尿，不需要特殊治療。脊髓損傷后，由于大腦皮質(zhì)對(duì)脊髓中樞的控制作用喪失或減弱，而前角細(xì)胞和肌肉間的聯(lián)系卻保持完整，導(dǎo)致肌肉張力增高。一般傷后1-2個(gè)月逐漸出現(xiàn)，3-4個(gè)月達(dá)到中等程度，6-12個(gè)月到達(dá)高峰。矯形器鞘內(nèi)注射口服藥預(yù)防神經(jīng)阻滯/肉毒素體位消除誘因物理治療手術(shù)損傷平面以下不同程度的感覺(jué)異常機(jī)制不明確，誘因多，如壓瘡、攣縮、尿路感染、嵌甲等。（一）全身管理（二）藥物治療 用卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林等或三環(huán)類抗抑郁藥。（三）神經(jīng)阻滯（四）推拿、理療（五）心

7、理治療（六）電刺激 （七）手術(shù)常見(jiàn)于T6以上脊髓損傷的患者。臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅、出汗、雞皮、鼻塞、頭痛、全身發(fā)冷。常見(jiàn)誘發(fā)因素：膀胱及腸道的過(guò)度膨脹、感染、發(fā)熱、冷熱刺激、不正確體位、全身其他因素（如血壓、血糖搏動(dòng)等）有關(guān)治療：最重要及有效的方法是去除致病因素，癥狀可立即好轉(zhuǎn)。原因未去除之前，血壓持續(xù)增高，可舌下含硝酸甘油，并調(diào)整姿勢(shì)將頭部抬高，以降低血壓，預(yù)防高血壓性腦病的發(fā)生。逐步抬高床頭逐步延長(zhǎng)坐的時(shí)間腹部、下肢可以用彈性繃帶，減少腹腔及下肢血液淤滯 脊髓損傷有16-35%出現(xiàn)異位骨化，一般發(fā)生在損傷后1-4個(gè)月內(nèi)，常位于關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織中，以髖關(guān)節(jié)最多見(jiàn)，其次為膝、肩、肘關(guān)節(jié)和脊柱。表

8、現(xiàn)為局部紅、腫、熱、硬結(jié)，一旦出現(xiàn)需控制運(yùn)動(dòng)量。X光片在1-4周可能正常，預(yù)防異位骨化有效的藥物為依替膦酸鈉（didronel）,此藥具有能調(diào)節(jié)骨化生物學(xué)作用的自然磷酸鹽的性質(zhì)，與羥磷灰石（hydroxyapatite）的鈣離子有高的親和力，主要集中在代謝活躍的骨骼處，在活體中可防止軟組織鈣化。 晚期者嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能或妨礙功能時(shí)，應(yīng)采取手術(shù)切除治療。血液淤積在腹部和下肢血管床所致預(yù)防方法為：（一）早期活動(dòng)，改善肢體循環(huán)。（二）使用彈性襪促進(jìn)血液回流。（三）及時(shí)檢查，一經(jīng)確診，應(yīng)使用肝素和其他抗凝劑，并制動(dòng)。（四）控制炎癥，使用足量有效抗生素，局部可使用抗生素電離子導(dǎo)入、紫外線照射和超短波等。

9、 （五）手術(shù)。脊髓損傷后，體溫調(diào)節(jié)中樞的傳導(dǎo)途徑遭到破壞，機(jī)體對(duì)體溫的調(diào)節(jié)作用失控，使產(chǎn)熱、散熱過(guò)程失衡。多數(shù)病人的體溫升高，小部分病人體溫降低。因此要定期測(cè)量體溫，預(yù)防和治療相結(jié)合。（一）在病房?jī)?nèi)設(shè)置空調(diào)，室溫控制在20-22。（二）采取適當(dāng)?shù)囊轮?，外出時(shí)要特別注意保暖。（三）保護(hù)皮膚干燥，謹(jǐn)防受涼。（四）原因不明的發(fā)熱，首先排除感染因素，同時(shí)進(jìn)行物理降溫。（五）當(dāng)遇到病人體溫低時(shí)，應(yīng)進(jìn)行復(fù)溫和人工調(diào)溫，以防止出現(xiàn)生理功能紊亂。壓瘡的概念壓瘡 是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。 引起壓瘡的危險(xiǎn)因素（原因）：壓力、剪切力、摩擦力、潮濕等，

10、其中最基本、最重要的因素是：壓力 壓瘡發(fā)生的原因 (一)力學(xué)因素 是引起壓瘡的最主要原因。當(dāng)壓力超過(guò)3035mmHg,持續(xù)24小時(shí)即可引起壓瘡。 2.摩擦力 皮膚受床單的逆行阻力摩擦，易損害皮膚的角質(zhì)層。 是因兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性的相對(duì)移位所引起。與體位關(guān)系密切，是壓力與摩擦力的綜合表現(xiàn)。可使血管扭曲、斷裂。引起缺血、組織壞死。 壓瘡發(fā)生的原因（二）局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激（三）石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)（四）全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫 白蛋白低于3.5克時(shí)發(fā)生壓瘡率上升3倍。（五）心理應(yīng)激因素 有研究表明，急性損傷病人早期易發(fā)生壓瘡，與病人應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。急性損傷應(yīng)激引起的系列病理變化是

11、壓瘡發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。如對(duì)損傷早期皮膚護(hù)理認(rèn)識(shí)不足，預(yù)防不及時(shí)，壓瘡的方生不可避免。 此外，情緒壓力大，使腎上腺素皮質(zhì)激素上升，影響膠原蛋白的穩(wěn)定性。枕骨粗隆肩胛骨骶尾部足跟肘部壓瘡的好發(fā)部位仰臥位壓瘡的好發(fā)部位俯臥位面頰耳廓肩峰女性乳房肋緣突出部男性生殖器髂前上棘足趾膝部壓瘡的好發(fā)部位側(cè)臥位耳廓肩峰肋骨髂骨股骨粗隆膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)內(nèi)外踝壓瘡的好發(fā)部位坐位肩胛骨坐骨結(jié)節(jié)足趾足跟肘部壓瘡的分期I期：在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。II期：真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口，無(wú)腐肉，也可表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破潰的血清性水皰。III期：全層皮膚組織缺失，可見(jiàn)皮下脂肪暴露

12、，但骨骼肌腱未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含竇道。IV期：全層組織缺失，伴骨、肌腱或肌肉外露，傷口的某些部位有腐肉或焦痂，常有竇道。壓瘡的判斷 I期：淤血紅潤(rùn)期 受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅（壓之不褪色）、腫（變硬）、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正，皮膚完整。 壓瘡的判斷II期：炎性浸潤(rùn)期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈瘀血。表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤(rùn)、擴(kuò)大、變硬，皮膚程紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，疼痛感；水泡破潰后創(chuàng)面程粉紅色、糜爛，組織損傷及真皮。壓瘡的判斷 期 （淺度潰瘍期 ） 表皮水泡

13、破潰，顯露出潮濕紅潤(rùn)的瘡面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇，組織損傷由真皮達(dá)皮下。 壓瘡的判斷期（壞死潰瘍期） 壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒敗血癥，危及患者生命。如何描述壓瘡 淤血紅潤(rùn)期 皮膚紅、腫、熱、麻木或觸痛，皮膚完整。范圍多以面積表示。炎性浸潤(rùn)期 皮膚顏色呈紫紅色，壓之不退色；局部紅腫向外浸潤(rùn)、擴(kuò)大、變硬； 常有水泡形成，疼痛感；水泡破潰后創(chuàng)面呈粉紅色糜爛。范圍也多以面積表示。破潰后可用干或濕描述創(chuàng)面 。 如何描述壓瘡 期 （淺度潰瘍期 ） 創(chuàng)面為潮濕紅潤(rùn)

14、或有黃色滲出液滲出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。范圍多以面積表示，顏色有紅色、黃色之分，膿液有多和少區(qū)別期（壞死潰瘍期） 壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，嚴(yán)重者可引起膿毒敗血癥，危及患者生命。范圍可以面積表示，形成竇腔或竇道可用體積或長(zhǎng)度表示；顏色有黃色、黑色之分；創(chuàng)面有干、濕之別；膿液有多、少區(qū)分；深達(dá)肌層或骨骼可直接描述。對(duì)壓瘡的估計(jì)1.創(chuàng)面的測(cè)量： 兩維測(cè)量法：用cm 表示 （長(zhǎng)X寬或平面的) 三維測(cè)量法：用cm 或cm 表示 （立體的或長(zhǎng)、寬、 深）如竇腔、竇道 對(duì)壓瘡的估計(jì)2.創(chuàng)面的觀察： 創(chuàng)面：是否干燥、顏色（紅、黃、

15、黑，可用描述） 分泌物：顏色、量 肉芽的觀察： 紅色或粉紅色：為生長(zhǎng)良好的新鮮肉芽，可見(jiàn)到肉芽顆 粒，有輕度血腥味。 灰色或蒼白色：為生長(zhǎng)不良的肉芽或供血不足的肉芽，伴感染時(shí)有腐敗惡臭味，可見(jiàn)膿性分泌物。潰瘍性傷口護(hù)理盡早清除壞死組織 1、壞死組織自溶后經(jīng)創(chuàng)面吸收可成為毒素，引起機(jī)體中毒。 2、壞死組織富含蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基，易感染。 3、壞死組織附著于創(chuàng)面可成為不良刺激源，影響毛細(xì)血管重建與生長(zhǎng)，阻止肉芽組織生長(zhǎng)和上皮再生。阻礙傷口愈合。潰瘍性傷口護(hù)理清潔傷口 用生理鹽水清洗傷口及至傷口周圍2.5cm。保護(hù)傷口及周圍組織 保持傷口局部的密封性。為傷口提供一個(gè)濕潤(rùn)環(huán)境 選擇恰當(dāng)

16、的封閉敷料敷貼傷口。 壓瘡的治療一：全身治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、蛋白質(zhì)補(bǔ)充、貧血的治療、抗生素治療二：局部治療：創(chuàng)面換藥、抗感染、創(chuàng)口的物理治療(紫外線、電刺激、紅外線、微波、超短波、氦氖激光等）、手術(shù)治療。三、壓瘡的預(yù)防：定時(shí)更換姿勢(shì)、使用適當(dāng)?shù)妮喴渭白鴫|、定期檢查皮膚。創(chuàng)口的分類與處理粉色傷口：上皮形成期處理原則：提高濕性環(huán)境，促進(jìn)上皮生長(zhǎng)，保護(hù)周圍組織。 創(chuàng)口的分類與處理 紅色傷口 有健康流血的肉芽組織傷口或增生期外觀紅色的傷口，清潔或正在愈合中的傷口。處理原則：保護(hù)傷口及其周圍組織，保持傷口局部濕潤(rùn)、清潔。肉芽生長(zhǎng)期創(chuàng)口的分類與處理 黃色傷口 外觀有壞死殘留物，傷口基底多附有黃色分泌物和脫落壞

17、死組織，為感染傷口。處理原則：清潔傷口和消炎，清除膿性分泌物，控制局部感染。炎性反應(yīng)期創(chuàng)口的分類與處理黑色傷口 組織壞死并有干硬痂的傷口，深度壓瘡表面的壞死痂皮 。處理原則： 清創(chuàng)，盡早清除壞死組織。營(yíng)養(yǎng)不良患者及干性黑色傷口宜采用自溶清創(chuàng)（用雙氧水先去掉干痂）。干性壞死期創(chuàng)口的分類與處理 混合性傷口 指紅色和黑色混合性傷口，黃色和黑色混合性傷口，紅、黃、黑色混合性傷口。處理原則： 清除黑色壞死組織，去除黃色分泌物，控制局部感染，保護(hù)紅色肉芽組織。傷口修復(fù)過(guò)程壓瘡的預(yù)后判斷淤血紅潤(rùn)期：及時(shí)有效解除壓力并處理得當(dāng)，大多數(shù)可再48小時(shí)左右可見(jiàn)到紅斑逐漸消退，一周可恢復(fù)。 炎性浸潤(rùn)期：減壓和創(chuàng)面有效

18、處理，1021天可愈合。期（淺度潰瘍期）如果有效的清創(chuàng)手術(shù)治療，使慢性傷口變?yōu)榧毙詡诘挠铣绦颍ㄑ装Y期13天、增生期37天、恢復(fù)期7天后），一般需要35周的準(zhǔn)備期。如保守治療，時(shí)間需較時(shí)間，34個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。 （壞死潰瘍期）一般需要清創(chuàng)手術(shù)治療，如保守治療，需半年時(shí)間或更久。 壓瘡的預(yù)防 1 評(píng)估患者 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、局部皮膚狀態(tài)、壓瘡的危險(xiǎn)因素 2 減少局部受壓 對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，定時(shí)被動(dòng)變換體位，1/2h； 受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短翻身時(shí)間； 2 減少局部受壓 長(zhǎng)期臥床患者可以使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施； 骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護(hù)； 躁動(dòng)者

19、有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可用透明貼膜予以局部保護(hù)。壓瘡的預(yù)防 壓瘡的預(yù)防3 皮膚保護(hù) 溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無(wú)汗液； 肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激； 對(duì)大小便失禁者及時(shí)清理，保持局部清潔干燥。4 感覺(jué)障礙者 慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。5 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時(shí)，少食多餐。濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論傳統(tǒng)傷口干性愈合療法存在的缺陷（1）創(chuàng)面局部脫水結(jié)痂，阻礙上皮細(xì)胞的爬行（2）頻繁換敷料使創(chuàng)面局部溫度下降細(xì)胞分裂增殖速度減慢（3）敷料與傷口新生肉芽組織粘連更換敷料再次損傷（4）創(chuàng)面與外界無(wú)阻隔性屏障，交叉感染機(jī)會(huì)多傳統(tǒng)敷料的不足 粘連傷口；吸收能力有限；頻繁更換降低創(chuàng)面溫度；延長(zhǎng)愈合時(shí)間。傷口濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論傷口濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論的誕生（1）1958年首次發(fā)現(xiàn)水泡完整的傷口比水泡破潰的傷口愈合速度明顯加快。（2）1962年英國(guó)動(dòng)物學(xué)家在“幼豬皮膚的淺表性的上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中發(fā)現(xiàn)，用聚乙烯膜覆蓋豬的傷口其上皮化率增長(zhǎng)了1倍。首次