醫(yī)學(xué)專題血液透析設(shè)備

1、血液透析設(shè)備預(yù)防性維護(hù)與保養(yǎng) 北京大學(xué)第一醫(yī)院田愛輝2021/7/20 星期二1血液透析設(shè)備預(yù)防性維護(hù)與保養(yǎng)由于科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,設(shè)備結(jié)構(gòu)復(fù)雜,自動化程度的提高,預(yù)防性維修的觀點(diǎn)在發(fā)達(dá)國家中,已被廣泛接受和采納,并在設(shè)備維修工作中逐漸處于主導(dǎo)地位。其目的除了恢復(fù)設(shè)備固有的技術(shù)狀態(tài)外,同時(shí)也預(yù)防設(shè)備可能發(fā)生的突然故障,周期性地對設(shè)備進(jìn)行一系列科學(xué)的維護(hù)保養(yǎng)工作,以確保設(shè)備安全處于最佳工作狀態(tài)。 2021/7/20 星期二2血液透析設(shè)備預(yù)防性維護(hù)與保養(yǎng) 血液透析設(shè)備的消毒血液透析設(shè)備的常規(guī)維護(hù)保養(yǎng)2021/7/20 星期二3水處理，透析機(jī)和中央供液系統(tǒng)為什么要消毒？2021/7/20 星期二4 水處

2、理，透析機(jī)和中央供液系統(tǒng) 為什么要消毒？ 雖然細(xì)菌，病毒并不能穿透完整的透析膜，但透析過程中會有透析膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)，仍然有細(xì)菌或病毒進(jìn)入血液的可能。 細(xì)菌的二次產(chǎn)物內(nèi)毒素部分能夠通過完整的透析膜，進(jìn)入體內(nèi)，對患者帶來非常嚴(yán)重的影響。2021/7/20 星期二5 水處理，透析機(jī)和中央供液系統(tǒng) 為什么要消毒？大量內(nèi)毒素可引起透析過程中急性反應(yīng)，如發(fā)燒，惡心，抽搐，瘙癢直至休克，導(dǎo)致生命危險(xiǎn) 。少量內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)會導(dǎo)致微炎癥反應(yīng)，增加白介素，細(xì)胞因子等等，從而帶來一系列長期反映。2021/7/20 星期二6AAMI標(biāo)準(zhǔn)中對水質(zhì)監(jiān)測的規(guī)定監(jiān)測項(xiàng)目監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測頻率指標(biāo)透析液細(xì)菌和內(nèi)毒素每月（樣本采自透析機(jī)

3、透析液）細(xì)菌 50 CFU/ml內(nèi)毒素 1 EU/ml供水管路細(xì)菌和內(nèi)毒素每月 ( 樣本采自反滲水供水路) 細(xì)菌 50 CFU/ml內(nèi)毒素 1 EU/ml水箱( 如果有) 細(xì)菌和內(nèi)毒素每周細(xì)菌 50 CFU/ml內(nèi)毒素 1 EU/ml反滲機(jī)產(chǎn)水率,電導(dǎo)率 每天基于產(chǎn)品廠家參數(shù)和用水要求活性炭罐檢查軟水中的游離氯每天不同種類的反滲膜對游離氯的不同例如TFC膜 Cl- 0.1 mg/L樹脂罐檢查軟水中的硬度每天, 工作結(jié)束后硬度 1 Grain/ Gal = 17 PPM還有其他相應(yīng)檢測項(xiàng)目, 參閱ANSI/AAMI RD52:20042021/7/20 星期二7高水平消毒（high-level

4、disinfection)的定義高水平消毒或稱高效消毒指可殺滅各種微生物，對細(xì)菌芽孢達(dá)到消毒效果的方法。這類消毒方法應(yīng)能消滅一切細(xì)菌繁殖體，病毒，真菌及其孢子和絕大多數(shù)細(xì)菌芽孢。屬于此類的消毒有物理消毒法和化學(xué)消毒劑等消毒因子進(jìn)行消毒的方法2021/7/20 星期二8透析設(shè)備消毒的常規(guī)方法化學(xué)消毒： 消毒劑的種類、濃度、適用范圍以及使用方法物理消毒： 高溫、紫外線、超聲波等技術(shù)的適用范圍以及使用方法 2021/7/20 星期二9透析機(jī)消毒 能在要求的時(shí)間內(nèi)達(dá)到高水平消毒的要求 對透析設(shè)備沒有損壞 容易沖洗干凈，無殘留 對操作人員安全 對環(huán)境無害 價(jià)格容易接受2021/7/20 星期二10目前常

5、用的透析機(jī)消毒方法熱消毒: 利用透析機(jī)自身加熱裝置將反滲水加熱到85-95攝氏度,并在透析機(jī)內(nèi)保持20-30分鐘左右優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn) 消毒效果較好 對環(huán)境,人員無害 無殘留,對患者安全 雖然目前沒有詳盡的技術(shù)數(shù)據(jù),但有些廠家認(rèn)為會增加設(shè)備的故障率,可能增加維修成本 部分透析機(jī)不具備熱消毒功能 熱消毒不能替代除鈣2021/7/20 星期二11目前常用的透析機(jī)消毒方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn) 消毒效果較好 對環(huán)境,人員損害較小 消毒同時(shí),有較好除鈣效果 目前雖沒有詳盡的技術(shù)數(shù)據(jù)證明但有擔(dān)憂會增加設(shè)備的故障率及維修成本,甚至超過單獨(dú)熱消毒 部分透析機(jī)不具備熱消毒功能 需要確?；瘜W(xué)消毒劑排除干凈熱化學(xué)消毒: 利用透析機(jī)自身加

6、熱裝置將反滲水加熱到85-95攝氏度,并在透析機(jī)內(nèi)保持15-30分鐘左右,同時(shí)加入化學(xué)試劑,目前主要是檸檬酸（稀釋后濃度一般為0.8%）2021/7/20 星期二12目前常用的透析機(jī)消毒方法冷化學(xué)消毒: 將適合濃度的消毒液吸入透析機(jī),并使溶液在機(jī)器內(nèi)部循環(huán),一定時(shí)間后排除.優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn) 目前所有的透析機(jī)都具備這一功能 許多機(jī)器有自動模式,使用方便 對機(jī)器的損害程度根據(jù)選用的不同消毒液不同 消毒效果根據(jù)不同的消毒液及濃度不同 對環(huán)境和人員的危害根據(jù)不同的消毒液不同需要確?；瘜W(xué)消毒劑排除干凈2021/7/20 星期二13透析機(jī)消毒維護(hù)的建議 治療結(jié)束應(yīng)進(jìn)行一次消毒 在連續(xù)兩天沒有使用透析機(jī)的情況下，應(yīng)

7、該消毒后再使用 遵循廠家要求確定除鈣頻率 在鐵含量較多時(shí)應(yīng)每月進(jìn)行一次除鐵2021/7/20 星期二14目前常用的冷化學(xué)消毒劑消毒液優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)次氯酸鈉（一般稀釋后濃度約為0.1%） 成本低 對蛋白去除效果好 消毒效果一般,穩(wěn)定性差 對設(shè)備腐蝕比較嚴(yán)重 對環(huán)境有一定損害 需要單獨(dú)除鈣過氧乙酸（一般稀釋后濃度約為0.15%） 消毒效果較好 對環(huán)境和人員損害小 穩(wěn)定性差,如果監(jiān)測不當(dāng)可能達(dá)不到消毒要求 需要單獨(dú)除鈣各透析機(jī)廠家及消毒液廠家專用透析機(jī)消毒除鈣液 消毒效果出色 對設(shè)備損害極小 消毒同時(shí)有除鈣或除 蛋白作用 對環(huán)境人員無害 價(jià)格稍高綜合作用尚需討論2021/7/20 星期二15水處理的消毒2

8、021/7/20 星期二16水處理系統(tǒng)消毒的誤區(qū) 雙反滲系統(tǒng)不需要怎么維護(hù)，不長細(xì)菌 有紫外燈就可以殺滅細(xì)菌，無需消毒 沒有熱源反應(yīng)，水質(zhì)就沒問題，患者就沒 影響 消毒就可以去除生物膜拿著無細(xì)菌生長的化驗(yàn)單就可以掉以輕心2021/7/20 星期二17水處理系統(tǒng)的熱消毒熱消毒有多種方式：反滲主機(jī)與輸送管路同時(shí)消毒內(nèi)置水箱式間接水管加熱 方式(反滲系統(tǒng)前 溫控水箱)外置水箱式間接水管加熱方式(反滲系統(tǒng)后 溫控水箱)2021/7/20 星期二182021/7/20 星期二192021/7/20 星期二202021/7/20 星期二21水處理系統(tǒng)熱消毒總結(jié)熱消毒功能往往是水處理系統(tǒng)自身配置的，操作較簡

9、單，因此可以每天或頻繁的操作。另外，熱消毒只是對水進(jìn)行加熱，沒有化學(xué)藥劑，不存在環(huán)境污染及殘留問題，安全性高，對患者和操作人員沒有傷害。對抑制菌膜的生長很有效。反滲膜的連接材料，管路，閥門等等需要加熱的部位需要使用特殊材料，裝配要求也更嚴(yán)格一些。 熱消毒系統(tǒng)的效果決定于加熱的溫度和加熱的時(shí)間，一旦溫度和時(shí)間沒有達(dá)到消毒的要求，其消毒效果就會大打折扣。 2021/7/20 星期二22水處理系統(tǒng)其他物理與化學(xué)消毒紫外線消毒 紫外線發(fā)射決定于燈的頻率，并且隨著時(shí)間降低，要謹(jǐn)慎控制。由低壓汞燈發(fā)射的波長在254nm的紫外線對殺滅水中細(xì)菌有效，要確保 30mWs/cm2的放射劑量。紫外線對內(nèi)毒素的清除能

10、力非常低，因此它被限制在水處理系統(tǒng)一些部位的使用。2021/7/20 星期二23水處理系統(tǒng)其他物理與化學(xué)消毒臭氧消毒 臭氧消毒作為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)廣泛應(yīng)用的消毒方式，美國AAMI（RD52，2004）推薦在血液凈化領(lǐng)域中供水管路使用。認(rèn)為臭氧是減少和清除生物膜最有效的消毒方法（美國AAMI RD52，2004）。 同時(shí)在歐洲消毒標(biāo)準(zhǔn)中作為綠色環(huán)保的消毒方式也被推薦采用。我國衛(wèi)生部也給以予相關(guān)的使用規(guī)范。2021/7/20 星期二24 臭氧消毒設(shè)備的設(shè)計(jì)原理：2021/7/20 星期二25水處理系統(tǒng)常規(guī)化學(xué)消毒反滲主機(jī)的化學(xué)消毒反滲水供水系統(tǒng)的化學(xué)消毒主機(jī)與供水管路與透析機(jī)聯(lián)合化學(xué)消毒2021/7/

11、20 星期二26反滲主機(jī)的化學(xué)消毒建議每星期消毒（AAMI 2004)系統(tǒng)連續(xù)停頓48小時(shí)要求消毒過氧乙酸是常用的消毒劑(0.1-0.2%)廠家提供的或商品化專業(yè)膜消毒液定期消毒以減少微生物的生長與繁殖定期清潔（在消毒前進(jìn)行）使用專業(yè)清潔劑或自配清洗液PH值不能低于2.0，不能高于11.0?？捎冒彼畞硖岣逷H值，用硫酸或鹽酸來降低PH值。2021/7/20 星期二27反滲水供水系統(tǒng)的化學(xué)消毒直接供水系統(tǒng)間接供水系統(tǒng)2021/7/20 星期二28反滲水供水系統(tǒng)的化學(xué)消毒定期消毒以減少供水系統(tǒng)微生物的生長與繁殖建議每星期消毒（包括純水水箱）有效氯0.1-1.0mg/l 、過氧乙酸0.1- 0.5%

12、商品化的消毒液2021/7/20 星期二29供水系統(tǒng)化學(xué)消毒專用設(shè)備2021/7/20 星期二30反滲主機(jī)與供水管路與透析機(jī)聯(lián)合消毒定期消毒以減少微生物的生長與繁殖建議每星期消毒（AAMI 2004)系統(tǒng)連續(xù)停頓48小時(shí)要求消毒過氧乙酸是常用的消毒劑(0.1-0.2%)廠家提供的或商品化專業(yè)膜消毒液2021/7/20 星期二31 整體水處理系統(tǒng)消毒示意圖 消毒時(shí)每一臺血透機(jī)都應(yīng)該打開，確保消毒液可以進(jìn)入到最終支路 為節(jié)省消毒液，可以在確定消毒液達(dá)到每臺血透機(jī)后關(guān)閉血透機(jī) 沖洗消毒液時(shí)在打開血透機(jī) 有效濃度和殘余濃度檢測應(yīng)該覆蓋各個(gè)部位，包括透析機(jī)的排水口水處理消毒劑測試采樣點(diǎn)2021/7/20

13、 星期二32水處理系統(tǒng)化學(xué)消毒總結(jié)消毒必須由受過訓(xùn)練的專人執(zhí)行，嚴(yán)格按規(guī)程執(zhí)行并記錄在案了解消毒劑的性質(zhì),選擇既有效又安全的消毒液必須監(jiān)測消毒前有效濃度和消毒后殘余濃（過氧乙酸3ppm, 次氯酸鈉0.1ppm,2001AAMI)把握時(shí)機(jī)，根據(jù)自身情況合理調(diào)整消毒頻率相對熱消毒而言費(fèi)時(shí)費(fèi)力2021/7/20 星期二33中央供液系統(tǒng)的消毒 中央供液系統(tǒng)消毒與水處理消毒方法相似 B液系統(tǒng)由于是堿性環(huán)境，容易長菌，應(yīng)該每天消毒 A液系統(tǒng)由于酸性環(huán)境，所以可定期消毒，建議1周一次 消毒過程中應(yīng)該打開透析機(jī)，確保消毒劑侵入每一部位 儲液箱應(yīng)該被消毒液完全浸泡或采用噴淋式 沖洗過程必須完全，并且必須采用殘余

14、量檢測手段。監(jiān)測點(diǎn)應(yīng)該選擇儲液箱，供液口和透析機(jī)排水口，確保沒有消毒液殘留2021/7/20 星期二34消毒結(jié)果的評價(jià)與檢驗(yàn)方法 消毒前后細(xì)菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素檢測 培養(yǎng)基.培養(yǎng)方法.培養(yǎng)時(shí)間及采樣2021/7/20 星期二352021/7/20 星期二36 中國標(biāo)準(zhǔn)（YY 0572-2005）試樣應(yīng)在收集后30 min內(nèi)進(jìn)行化驗(yàn),或立即放在15下儲存，并按常規(guī)程序在收集后24 h內(nèi)化驗(yàn)。應(yīng)采用常規(guī)的微生物檢驗(yàn)方法(傾注平板法)獲得細(xì)菌總數(shù)計(jì)數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)皿計(jì)數(shù)) 培養(yǎng)基應(yīng)為胰蛋白酶大豆瓊脂或等價(jià)物.計(jì)算菌落數(shù)目應(yīng)在3537下培養(yǎng)48 h后進(jìn)行.48 h后若呈陰性,可于72 h后再檢查.這是標(biāo)準(zhǔn)的操作

15、方法.也可用另一種方法測定水生微生物,即采用膜過濾技術(shù)濾除500mL1000mL水,并在像R2A這樣的低營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基上,可在2832下培養(yǎng)5d或更長時(shí)間.應(yīng)用鱟試劑法檢查內(nèi)毒素,測定是否有致熱原.2021/7/20 星期二372021/7/20 星期二382021/7/20 星期二39水處理系統(tǒng)微生物污染物監(jiān)測 細(xì)菌和內(nèi)毒素測定頻率：每月測定一次若超標(biāo)應(yīng)在消毒后每周測定一次，直至達(dá)標(biāo)為止標(biāo)本采集：從采樣口取樣取樣前，采樣口須至少沖洗1分鐘采樣口不需要消毒。若要消毒，應(yīng)使用酒精，而不應(yīng)使用含氯消毒劑或其它消毒劑。2021/7/20 星期二40 微生物監(jiān)測取樣點(diǎn)1.反滲水離開RO機(jī)進(jìn)入血透治療室

16、之前2.若有儲水桶，儲水桶出水口處3.反滲水輸送系統(tǒng)回路終點(diǎn)（回到RO機(jī)或儲水桶）。如果安裝細(xì)菌過濾器，還應(yīng)在過濾器前、后取樣4.透析器復(fù)用室反滲水進(jìn)口處5.透析液制備室反滲水進(jìn)口處6.反滲水輸送環(huán)路與透析機(jī)連接處2021/7/20 星期二41目前普遍存在的問題和努力方向醫(yī)院目前所做的檢驗(yàn)結(jié)果過于樂觀，培養(yǎng)基，培養(yǎng)方法及培養(yǎng)時(shí)間有待商榷目前透析室通行的采樣點(diǎn)有待商榷為減少透析用水和透析液的微生物污染，我們還需要進(jìn)行不懈的努力!2021/7/20 星期二42血液透析設(shè)備的常規(guī)維護(hù)保養(yǎng)2021/7/20 星期二43水處理設(shè)備每天檢測前處理的工作情況觀察系統(tǒng)壓力的變化-反映系統(tǒng)每一點(diǎn)的工作情況觀察系

17、統(tǒng)產(chǎn)水流量的變化-反映了反滲膜的產(chǎn)水量觀察系統(tǒng)電導(dǎo)度的變化-電導(dǎo)率反映水中溶解固體總量（TDS）填寫工作日志2021/7/20 星期二442021/7/20 星期二45必須在水處理系統(tǒng)運(yùn)行15-20分鐘后采樣2021/7/20 星期二46血液透析機(jī)常規(guī)檢查定期維護(hù)治療參數(shù)應(yīng)無誤常見治療參數(shù)與影響因素2021/7/20 星期二47透析液電導(dǎo)度透析液是由A液(醋酸濃液Acidconcentrate) B液(重碳酸鈉NaHCO3 )及純凈RO水按照比例調(diào)配而成。2021/7/20 星期二48電導(dǎo)度高或低警報(bào) A B液桶的標(biāo)號 A B液管濾網(wǎng)及安放位置 溫度補(bǔ)償電導(dǎo)度間歇式警報(bào)A B液管接口處漏氣，0

18、型圈磨損，機(jī)器輕微堵塞。多臺機(jī)器同時(shí)電導(dǎo)警報(bào)或伴隨水或流量警報(bào)檢查濃縮液配制是否準(zhǔn)確。檢查反滲水供水壓力。電導(dǎo)度沒有警報(bào)但病人表現(xiàn)有口渴，血壓升高或降低，頭疼惡心等失衡癥狀報(bào)警窗口設(shè)置錯誤，校準(zhǔn)電導(dǎo)度傳感器及顯示，檢查透析液電解質(zhì)。故障現(xiàn)象 排查線索2021/7/20 星期二49影響透析液溫度的因素進(jìn)水溫度供水不足或透析液流量不穩(wěn)加熱器損壞，傳感器工作點(diǎn)漂移2021/7/20 星期二50故障現(xiàn)象 排查線索多臺機(jī)器同時(shí)出現(xiàn)高低溫警報(bào)進(jìn)水溫度除溫度警報(bào)外還伴有電導(dǎo)，水，流量等警報(bào)供水不足，流量不穩(wěn)病人主訴冷熱感受程度與機(jī)器溫度設(shè)置不符傳感器靈敏度消毒的相關(guān)問題2021/7/20 星期二51水處理供水不足或壓力降低透析機(jī)進(jìn)水排水不暢 透析機(jī)需要清洗除鈣硬件故障影響透析液流量的因素2021/7/20 星期二52漏血漏血檢測是利用測量透析液管路里的透光強(qiáng)度來實(shí)現(xiàn)的。光束穿過透析廢液照射到光敏管上，如果廢液里混有血液，則透光減弱，光電效應(yīng)改變后引發(fā)報(bào)警，實(shí)現(xiàn)監(jiān)測目的。2021/7/20 星期二53破膜透析液中有空氣廢液管路污染元件損壞或電路工作點(diǎn)漂移影響漏血警報(bào)的因素2021/7/20 星期二54常用化學(xué)制劑效果一覽表化學(xué)制劑除鈣除鐵除有