病例討論獲得血友病

1、病例討論獲得血友病12病歷簡(jiǎn)介獲得性血友病簡(jiǎn)要病史一般情況 患者男性，58歲入院日期 2014-10-21主 訴上腹部脹痛不適半月余 既 往 史1年前體檢發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)囊性占位性病變 未行特殊處理，否認(rèn) 高血壓、糖尿病等 病 史，自述磺胺藥物過敏病例特點(diǎn)一般特點(diǎn) 中年男性，慢性起病，進(jìn)行性加重誘因 飽餐主要表現(xiàn) 上腹部持續(xù)脹痛，陣發(fā)性加劇，無放射痛伴惡心，嘔吐物為胃內(nèi)容物就醫(yī)過程北京醫(yī)院，北京腫瘤醫(yī)院，中日友好醫(yī)院對(duì)癥處理后癥狀緩解不明顯入院查體T36.7 P 86次/分 R 18 次/分 BP 121/78mmHg 身高172cm 體重60kg BMI 20.28kg/ 上腹膨隆，見胃腸型，蠕動(dòng)

2、波不明顯，腹肌軟，上腹壓 痛，無反跳痛初步診斷十二指腸惡性腫瘤？高位不全性腸梗阻胃潴留慢性淺表性胃炎雙腎囊腫診療經(jīng)過入院后給予胃腸減壓、洗胃，灌腸，補(bǔ)液對(duì)癥處理兩次手術(shù)10-27胰十二指腸切除術(shù)，歷時(shí)11h40m 術(shù)中出血約1000ml 輸入紅細(xì)胞4u、血漿600ml 術(shù)后累計(jì)間斷輸入紅細(xì)胞33u、血漿4000ml 11-18腹腔大量出血，DSA效果差，HR 140bpm，Hb 76g/L11-19-0:00急診剖腹探查 術(shù)中岀血約600ml 輸入紅細(xì)胞6u、血漿800ml 診療經(jīng)過轉(zhuǎn)入ICU 11-19 4:30第2次手術(shù)后即刻輸大量成分血紅細(xì)胞 血漿 凝血酶原復(fù)合物 纖維蛋白原 人凝血因子

3、多次血栓彈力圖（TEG）凝血因子缺乏，凝血功能差Hb最低59g/L 11-19人凝血因子 5mg 11-20人凝血因子 4mg 11-21撤除呼吸機(jī)，拔除氣管插管診療經(jīng)過再次嚴(yán)重出血 11-22 15:00腹部術(shù)區(qū)、右側(cè)橈動(dòng)脈導(dǎo)管置入處大量出血輸血、止血效果差TEG：凝血因子活性弱，內(nèi)源性凝血途徑明顯異常 11-24協(xié)和醫(yī)院查凝血因子全套 11-26凝血因子全套結(jié)果回報(bào)獲得性血友病十二指腸腺癌胃殘端瘺、橫結(jié)腸瘺 貧血 腹腔出血肺部感染明確診斷10.27 第一次術(shù)后 抗感染、抑酸、抑酶、營(yíng)養(yǎng)支持等治療 抑酶 醋酸奧曲肽 0.6mg泵入 抑酸 注射用蘭索拉唑 30mg bid 抗感染 頭孢曲松 2

4、g qd 注射用奧硝唑 0.5g bid治 療11-19 4:30第2次手術(shù)后即刻輸大量成分血 紅細(xì)胞 血漿 凝血酶原復(fù)合物 纖維蛋白原 人凝血因子11-19 人凝血因子 5mg iv11-20 人凝血因子 4mg iv止血藥分類及作用機(jī)理 作用于血管 收縮血管，管腔變窄， 出血減少 安絡(luò)血（卡巴克絡(luò)） 新安絡(luò)血（卡絡(luò)磺鈉） 作用于血小板 血小板活化并凝聚，在破損處機(jī)械性堵塞 酚磺乙胺（止血敏） 雙乙酰胺乙酸乙二胺（新凝靈） 作用于凝固過程 影響凝血因子 VK1、VK3、VK4 去氨加壓素 重組VII因子、VIII因子 凝血酶原酶復(fù)合物 抗纖溶劑 氨甲環(huán)酸 促纖維蛋白生成 人纖維蛋白原、凝血酶

5、、蛇毒血凝酶因子名稱合成部位半衰期（h）功能分類凝血途徑III組織因子多種細(xì)胞輔因子外源VII穩(wěn)定因子肝3-6維生素K依賴蛋白酶原外源VIII抗血友病因子肝等15輔因子內(nèi)源IXChrismas因子肝18-24維生素K依賴蛋白酶原內(nèi)源XI血漿凝血活酶前質(zhì)肝52蛋白酶原內(nèi)源XII接觸因子肝48-6蛋白酶原內(nèi)源激肽釋放酶原肝35蛋白酶原內(nèi)源高相對(duì)分子質(zhì)量激肽原肝150輔因子內(nèi)源I纖維蛋白原肝72-108結(jié)構(gòu)蛋白、細(xì)胞粘附共同II凝血酶原肝60-96維生素K依賴蛋白酶原共同IV鈣離子共同V易變因子肝、血小板15-36輔因子共同XStuart-Prower因子肝30-50維生素K依賴蛋白酶原共同XIII

6、纖維蛋白穩(wěn)定因子肝、巨噬細(xì)胞72-120轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶原共同機(jī)體內(nèi)與凝血相關(guān)的因子單組份血凝酶氨甲環(huán)酸去氨加壓素抑肽酶多組份血凝酶主要作用于血液凝固過程的止血藥外源性止血內(nèi)源性止血共同途徑*需要Vk參與外源性補(bǔ)充VIII治 療11月27日血漿置換（新鮮冰凍血漿4500ml）人凝血因子 12瓶 q12h11月28日環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗、人凝血因子11月29日激素12月1日人凝血因子4mg q3h，12次后人凝血因子4mg q6h，無人凝血因子時(shí)凝血酶原復(fù)合物600u q6h ；12月16日人凝血因子4mg q12h ，凝血酶原復(fù)合物600u q12h人凝血因子 共使用284支治 療11月29日-1

7、2.4甲潑尼龍琥珀酸鈉 80mg 1/日，每周減量20mg，后續(xù)緩慢減量，目前8mg 1/日12.4-12.15 60mg qd 環(huán)磷酰胺0.4g 2/周，共使用5周，后續(xù)0.4g 1/周，兩周，目前環(huán)磷酰胺0.2g 2/周利妥昔單抗 500mg 1/周 共六周自發(fā)發(fā)生的自身免疫性疾病既往凝血功能正常的患者體內(nèi)產(chǎn)生針對(duì)自身凝血因子的特異性抗體發(fā)病率: 1 4 / 1,000,000人.每年FVIII 抗體最常見表現(xiàn)為嚴(yán)重出血死亡率高達(dá) 22%（833%）獲得性血友病評(píng)估患者432例老年人常見平均年齡： 61歲年齡范圍：5-93歲5 20歲： 4 %21 40歲：15 %41 60歲：21 %6

8、1 80歲：50 % 81歲： 10 %發(fā)病年齡分布發(fā)病時(shí)的年齡（歲）發(fā)病機(jī)理多樣，與多種疾病相關(guān):自身免疫性疾病 妊娠惡性疾?。[瘤）其它：糖尿病、肝炎、皮膚病、反復(fù)輸血等與某些藥物治療相關(guān) ：青霉素、干擾素、磺胺類藥物等抗體出現(xiàn)可能是腫瘤或自身免疫性疾病的首發(fā)癥狀 50% 的患者原因不明該患者有腫瘤、手術(shù)病史，直接誘發(fā)因素相關(guān)疾病疾病意識(shí)不夠醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室條件患者在確診并接受正確治療之前已經(jīng)接受大量的血制品治療，導(dǎo)致疾病惡化正確的診斷是開始正確治療的關(guān)鍵因素典型的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷困難通常以突發(fā)嚴(yán)重的（彌漫性）出血為主要表現(xiàn)（85 % 患者）患者往往既往沒有出血性疾病病史 出血往往是自發(fā)

9、的，或僅僅有很小的損傷多個(gè)部位出血，出血往往比出現(xiàn)抑制物的遺傳性血友病嚴(yán)重肌肉出血（間隔綜合癥）血尿，便血胃腸道出血，腦出血及咽后出血外科手術(shù)后出血少見關(guān)節(jié)出血出血的特點(diǎn)aPTT延長(zhǎng)，糾正試驗(yàn)陽性FVIII活性下降（通常15%）FVIII抗體定量檢測(cè)抗體濃度與殘余FVIII活性無明顯線性關(guān)系 抗體滴度與臨床表現(xiàn)也無明顯相關(guān)性，與治療用FVIII量也無關(guān) 診斷困難，治療無法預(yù)測(cè)實(shí)驗(yàn)室診斷急性期長(zhǎng)期策略快速控制出血清除抗體雙重目標(biāo) 治療策略治療策略急性期治療人活化凝血因子VIIPCCs / APCCs大劑量的血漿來源/重組 FVIIIRBC血小板其它 (血管加壓素/抗纖溶藥物，靜脈用免疫球蛋白)FFP冷沉淀抗體-清